2022年医学专题-继教高尿酸血症

高尿酸血症的发病机制及防治(fángzhì)进展

河北联合(liánhé)大学附属医院内分泌科金秀平第一页，共四十九页。高尿酸血症的定义(dìngyì)高尿酸血症（Hyperuricimia）：是指人体(réntǐ)血液中溶解的尿酸盐浓度升高超出正常水平，男性血尿酸超过416μmol/L(7.0mg/dl)，女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)定义为高尿酸血症。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。第二页，共四十九页。HUA的流行病学(liúxínɡbìnɡxué)据估算，目前我国约有HUA者1.2亿（约占总人口的10%）高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后。80和90年代我国部分地区HUA的流行病学数据显示，10年期间我国HUA的患病率增加近10倍。5%-12%的高尿酸血症患者会发展(fāzhǎn)为痛风。国内痛风患者约有1200万。第三页，共四十九页。痛风(tònɡfēnɡ)的定义痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节(jiéjié)肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。第四页，共四十九页。高尿酸血症的发生(fāshēng)机制:尿酸的代谢外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3凡是影响(yǐngxiǎng)血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加第五页，共四十九页。尿酸合成增多(zēnɡduō)因素特发性次黄嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏PRPP合成酶活性溶血淋巴增殖性疾病骨髓增生(zēngshēng)性疾病真性红细胞增多症银屑病Paget’s病III、V、VII型糖原累积病横纹肌溶解运动饮酒肥胖(féipàng)高嘌呤饮食此时尿尿酸增多第六页，共四十九页。尿酸排泄(páixiè)下降因素特发性肾功能不全多囊肾糖尿病高血压酸中毒：乳酸(rǔsuān)，酮症甲减结节病甲旁亢Bartter综合征Down综合征饮酒(yǐnjiǔ)药物水杨酸盐（>2g/d)利尿药左旋多巴乙胺丁醇吡嗪酰胺烟酸环孢素A中毒：铍，铅中毒第七页，共四十九页。高尿酸血症的诱发(yòufā)因素人群因素：随年龄增加、男性、肥胖、一级亲属中有HUA史、受教育程度高、静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生(fāshēng)HUA。饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及体育锻炼均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发药物因素：某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄。第八页，共四十九页。HUA分型诊断(zhěnduàn)尿酸排泄尿酸清除率尿酸排泄不良型<0.48mg/kg/h<6.2ml/min尿酸生成过多型>0.51mg/kg/h≥6.2ml/min混合型>0.51mg/kg/h<6.2ml/min根据尿尿酸水平(shuǐpíng)进行分型：尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸第九页，共四十九页。混合性因素(yīnsù)葡萄糖-6-磷酸酶缺乏(quēfá)果糖-1-磷酸醛缩酶缺乏饮酒休克第十页，共四十九页。沉积(chénjī)于关节痛风性关节炎刺激(cìjī)血管壁动脉(dòngmài)粥样硬化沉积于肾脏痛风性肾病尿酸结石刺激胰腺β细胞关节变形尿毒症冠心病/高血压糖尿病尿酸的危害性损伤胰腺β细胞第十一页，共四十九页。高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA）

诊断(zhěnduàn)标准

正常血尿酸浓度男性150-350umol／L女性100-300umol／L高尿酸血症

男性(nánxìng)血尿酸浓度>420umol／L(7.0mg/dl)

女性血尿酸浓度>357umol／L(6.0mg/dl)

这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。第十二页，共四十九页。.

高尿酸血症会引起(yǐnqǐ)肾脏损害

肾脏是尿酸的主要排泄器官，尿酸排泄障碍，可引起高尿酸血症；又可造成肾脏损害,影响肾脏尿酸排泄，

造成肾脏损害的因素主要有：血尿酸水平：长期持续的高尿酸血症，造成尿酸盐结晶沉积在肾脏；酸性尿液：尿液pH<5.5时，尿酸盐的溶解度低，易形成结晶，沉积于肾脏；脱水或血容量不足，尿液浓缩(nónɡsuō)，尿酸浓度增高，易形成尿酸盐结晶；药物：某些利尿药，如速尿、双克、利尿酸，可减少肾小管对尿酸的分泌，增加分泌后的重吸收，导致高尿酸血症。第十三页，共四十九页。高尿酸血症引起(yǐnqǐ)的几种肾脏损害

常见的肾脏损害有以下几种(jǐzhǒnɡ)：①．慢性高尿酸血症肾病（也称为痛风性肾病、尿酸盐肾病、痛风性间质肾炎②．急性梗阻性肾病；③．尿酸性肾结石第十四页，共四十九页。慢性(mànxìng)尿酸性肾病的病理改变尿酸石在皮髓交界处及髓质深部沉积(chénjī)尿酸结晶形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质(wùzhì)包裹，呈“戒指”样第十五页，共四十九页。肾动脉硬化(dòngmàiyìnghuà)尿酸石沉积(chénjī)肾间质纤维化尿酸盐结晶(jiéjīng)第十六页，共四十九页。尿酸性肾病(shènbìnɡ)临床表现尿酸性结石(jiéshí)

多见于40岁以上男性，占肾结石5-10%，原发性痛风者发生率10-20%

多无症状，可发生血尿，伴或不伴肾绞痛结石为透光性，腹部平片多显示不出，往往要经过静脉肾盂造影才能发现。尿石成分为尿酸或其盐类。

《中外健康文摘》临床(línchuánɡ)医药版，2008，5（4）：21-22第十七页，共四十九页。痛风(tònɡfēnɡ)患者易患肾结石

痛风患者肾结石的发生率较正常人高200倍，约占35％～40%。凡遇尿路结石者，需要小心排除痛风及高尿酸血症肾结石的发生率随血尿酸盐浓度的增高、尿尿酸排出量的增多而增加。尿酸性结石形成(xíngchéng)与尿酸排泄率有关：尿酸排泄<300mg/d，结石发生率约11%

尿酸排泄>1000mg/d，结石发生率约50%第十八页，共四十九页。

痛风(tònɡfēnɡ)石

尿酸盐结晶会在软组织中沉积，并在皮下形成(xíngchéng)叫做“痛风石”的肿块，称为痛风结节。痛风石是痛风特征性病变，可在耳轮、第一跖趾、手指、肘部等关节周围可出现灰白色的硬结。在关节附近易磨损的结节，其表皮菲薄，容易破溃形成瘘道，并可排出白垩样尿酸盐结晶碎块痛风石不累及肝、脾、肺、中枢神经系统。第十九页，共四十九页。

“痛风(tònɡfēnɡ)石”形成与血尿酸水平相关

痛风石的形成和血尿酸水平有关(yǒuguān)。

血尿酸<480μmol/L（8mg/dl），90%的患者无痛风石，

血尿酸水平>535μmol/L（9mg/dl），50%的患者可有痛风石，

病程越长，发生痛风石的机率就越大。

第二十页，共四十九页。.

血尿酸测定的正常值对痛风(tònɡfēnɡ)的诊断意义

痛风急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。男性＞420μmol/L(7mg/dl)，女性(nǚxìng)＞357μmol/L(6mg/dl)，具有诊断价值有20%～30%病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量正常。有三种可能：①中心体温和外周关节温度梯度差较大，尿酸的溶解度有差异；②机体处于应激状态，分泌较多肾上腺皮质激素，促进血清尿酸排泄，而远端关节内尿酸钠含量仍相对较高；③已用排尿酸药或皮质激素治疗的影响。

第二十一页，共四十九页。

痛风(tònɡfēnɡ)的诱因

痛风的发作往往有诱因，外伤、饮食不当、饮酒、药物及相关(xiāngguān)疾病可诱发急性关节炎。

任何的外伤，均可以使痛风发作。即使一些轻微的创伤，有时甚至是不被觉察的损伤，比如行走、扭伤、鞋履不适，可致急性发作。第一跖趾关节是全身各关节中单位面积受力最大的关节，常有慢性损害倾向，极易受损，如长距离步行、高尔夫球等，均有可能引起急性发作。因此，第一跖趾关节是首次发病及发作频率最高的关节。

第二十二页，共四十九页。引起(yǐnqǐ)痛风发作的膳食

暴食富含嘌呤(piàolìng)的食物，同时饮酒可使血尿酸水平显著升高，诱发痛风。出现发作性的关节肿痛。这些食物包括：⑴、动物内脏如肝，肾，脑，肠；⑵、某些鱼类如鳀，沙丁鱼和虾，蟹；⑶、过多的肉类（特别是牛，羊肉）；⑷、过多的豆类（豆腐、豆奶和豆浆除外），蘑菇，花椰菜等。

因为高嘌呤饮食可增加尿酸合成，促使血尿酸升高。控制饮食，可减少发病与发作。第二十三页，共四十九页。饮酒者容易(róngyì)得痛风

饮酒对痛风的影响远比膳食要大。

长期大量饮酒对痛风患者不利有三：①使血乳酸水平增高，抑制(yìzhì)肾小管尿酸的排泄，导致血尿酸增高。②促进核苷在肝脏的分解代谢，使血尿酸增高。③饮酒同时进食较多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，导致血尿酸水平增高诱发痛风性关节炎急性发作。

第二十四页，共四十九页。药物致痛风(tònɡfēnɡ)急性发作

长期使用利尿剂（如噻嗪类利尿剂）、维生素B1、青霉素、小剂量阿司匹林、抑制尿酸合成药（别嘌呤醇）：转移性痛风促尿酸排泄(páixiè)药（苯溴马隆）痛风急性发作期不能用降血尿酸药物。第二十五页，共四十九页。典型(diǎnxíng)的痛风急性发作

发作前没有预兆，或只有轻度头痛和发热，关节的肿胀和剧痛多在夜间尤其是凌晨1～2点种突然发生，也有一些在凌晨醒来时发生，在24～48小时达到高峰，只累及外周单关节，往往是发生在足部第一趾跖关节，受累关节发生刺痛，在几小时内皮肤发热及充血，关节肿胀，24小时达到高峰，疼痛剧烈，难以忍受。有时伴有全身不适，甚至恶寒、寒颤，体温升高，高热(gāorè)者可达39℃以上，伴心动过速，肝脏肿大，明显多尿等症状。

第二十六页，共四十九页。

痛风(tònɡfēnɡ)会反复发作

初次发作后，如不治疗轻度发作可在几小时或1—2天自行消退，严重者可持续多日或几周，当症状消退时关节部位的皮肤可有脱屑，肤色变暗等。绝大多数的痛风可复发，最初偶尔发作，症状持续时间较短，但随着(suízhe)发作次数增多，症状会持续更久，并且发作间隔时间会不断缩短，发作越频繁。受累的关节就越多。随着(suízhe)多个关节同时受累，痛风反复发作会发展成慢性疾病，病程反复可造成关节永久性损害，皮下形成痛风石，甚至引起肾脏损害等。

第二十七页，共四十九页。痛风常常累及(lěijí)的关节

约50%病例第一跖趾关节为首发(shǒufā)关节，在整个病程中，约90%以上病人均有第一跖趾关节受累，称为足痛风。除跖趾关节外，四肢关节均可受累，但大多数为下肢关节不典型部位的痛风发作，可发生在骶髂、胸锁、颈椎等关节。3%的患者第一次发作表现为多关节炎反复发作可造成关节永久性损害，包括长期疼痛和僵硬，以致形成关节畸型。从最初发病至慢性关节炎形成平均为十年左右。也有少数病例，没有急性发作，呈潜行慢性病变。第二十八页，共四十九页。痛风(tònɡfēnɡ)急性发作期检测①血常规：外周血白细胞计数升高，通常为（10～20）×109/L，很少超过20×109/L，中性白细胞相应升高；肾功能下降者，可有轻、中度贫血。②血沉增快，通常小于45mm/h。③继发性痛风和痛风性肾病者，可有肾功能异常，血清肌酐和尿素氮水平升高。

痛风性关节炎的X线摄片特点

摄片见关节面或骨端皮质有透光性缺损阴影，呈穿凿样、虫蚀样、蜂窝状或囊状。通常见于第一跖趾关节，病变周边骨质密度正常或增生，界限清晰(qīngxī)，有利于与其它关节病变鉴别。第二十九页，共四十九页。

痛风(tònɡfēnɡ)的诊断

中年以上男性，突然发生跖趾、跗跖、踝、膝等处单关节红肿疼痛，伴血尿酸盐增高，即应考虑痛风可能，滑囊液检查找到尿酸盐结晶即可确立诊断(zhěnduàn)。有时症状不甚典型，检查血液中尿酸浓度可能正常。诊断最可靠的方法是在发作时从关节中抽取少量液体，并在显微镜下检查。如果发现尿酸结晶，就可以作出痛风的诊断。第三十页，共四十九页。高尿酸血症和痛风(tònɡfēnɡ)防治第三十一页，共四十九页。高尿酸血症的治疗(zhìliáo)干预

无症状的高尿酸血症者，应认真寻找高尿酸血症的原因生活方式的干预，避免(bìmiǎn)高嘌呤饮食、酗酒、过劳、创伤及精神紧张等急性发作的诱发因素。血尿酸浓度在475-535μmol/L(8～9mg/dl)以下者不首先使用药物治疗，

高尿酸血症有以下情况考虑药物治疗①有痛风的急性发作；②有痛风或尿路结石的家族史；③24小时尿尿酸排泄量＞65480μmol（1100mg）；④经非降尿酸药物治疗包括控制饮食、停用影响血尿酸的药物、多饮水等，血尿酸过高>535μmol/L(9mg/dl)。第三十二页，共四十九页。

高尿酸血症的治疗(zhìliáo)

应用降低血尿酸的药物:苯溴马龙（立加利仙）或别嘌呤醇碳酸氢钠3-6g/日口服将尿pH维持在6.5--6.8范围最为适宜。碱化尿液有利于尿酸盐晶体(jīngtǐ)溶解和从尿液排出。。

第三十三页，共四十九页。痛风(tònɡfēnɡ)急性发作期治疗

患者应卧床休息，抬高患肢，局部冷敷，应休息至关节痛缓解72小时后始可恢复活动。当关节严重(yánzhòng)肿胀时，可以从关节中抽取液体进行消肿。忌吃富含嘌呤的食物。多饮水每日2000毫升以上，可增加尿液中尿酸的排泄，降低血尿酸水平。药物治疗越早越好，早期治疗可使症状迅速缓解，而延迟治疗则炎症不易控制。第三十四页，共四十九页。

发作期抗痛风(tònɡfēnɡ)药选用

①.秋水仙碱：痛风急性发作时首选药物，应尽早使用，通常治疗后12小时(xiǎoshí)起效，36～48小时内完全缓解。②.非甾体消炎药（NSAIDs）：用于痛风急性发作时，作用迅速，止痛效果好。此类药品种较多，可选择布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、莫比可、优妥、西乐葆、万络等。③.肾上腺皮质激素类。④口服碳酸氢钠有利碱化尿液，提高尿液尿酸溶解度，可增加尿液中尿酸的排泄。第三十五页，共四十九页。痛风(tònɡfēnɡ)急性期使用秋水仙碱

痛风急性发作时首选秋水仙碱①口服，首剂0.5～1.0mg，其后每小时0.5mg，直到疼痛缓解或出现严重恶心、呕吐、腹泻等肠胃道副反应时停用，尔后改为维持量0.5mg，每日1～3次，维持数天后停药。24小时最大耐受(naishòu)量不宜超过6mg。②静脉给药，肠胃道反应过于剧烈，不能耐受者，可用0.9氯化钠溶液将秋水仙碱1mg稀释到20ml，缓慢注射（>2～5分钟）静脉注入，但应注意勿使药物外漏，视病情需要6～8小时后可再注射，24小时内不宜超过2mg。静脉给药具有效果快和胃肠反应少的优点，特别适用于溃疡病或手术恢复期的急性发作者。③用小剂量秋水仙碱加非甾体抗炎药，可取得较好的疗效，并能大大减少药物副作用。秋水仙碱0.5mg-1.0mg，每日1-2次。同时服用非甾体消炎药。第三十六页，共四十九页。

秋水仙碱的副作用

秋水仙碱可引起严重恶心(ěxīn)、呕吐、腹泻等肠胃道副反应。秋水仙碱引起的腹泻可造成严重的电解质紊乱，尤其在老年人可有严重的后果。合并溃疡病的患者忌口服。此外，应注意如白细胞降低、脱发、肌病、肝肾功能损害等副反应。静脉注射时，应注意缓慢注射（>2～5分钟），切勿使药物外漏。静脉注射秋水仙碱可引起严重的骨髓抑制，甚至死亡。

第三十七页，共四十九页。痛风(tònɡfēnɡ)使用肾上腺皮质激素严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱或非甾体消炎药无效，或不能耐受(naishòu)或有禁忌症时可用糖皮质激素类药物：氢化可的松静脉滴注，或泼尼松（强的松）30mg/天，分次口服。由于皮质类固醇停药后易发生反跳现象，故最好同时和接着应用维持量秋水仙碱和/或非甾体消炎药维持一周。病变局限于个别关节者，可用醋酸氢化可的松作关节腔内局部注射，疼痛常在12～24小时内完全缓解。

第三十八页，共四十九页。降血尿酸药物(yàowù)的应用

应用降血尿酸药物的指征经饮食控制而血尿酸浓度仍在416～476μmmol/L（7～8mg/dl）以上者；每年急性发作在两次以上者；有痛风石或尿酸盐沉积(chénjī)的X线证据者；有肾结石或肾功能损害者第三十九页，共四十九页。

痛风(tònɡfēnɡ)发作期不能用降血尿酸药

一般错误的认为:痛风急性发作时，血尿酸水平升高，疼痛是由于尿酸结晶沉着在关节腔，引起的炎症反应。所以(suǒyǐ)用降低血尿酸的药物，可以降低血尿酸水平，进而止痛。其实，降低血尿酸的药物并无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，可诱发转移性痛风发作，加重病情。因此，痛风急性发作时，一般不用降低血尿酸的药物。待急性期症状控制后，再用降低血尿酸的药物。

第四十页，共四十九页。降血尿酸药物(yàowù)的选择

降血尿酸药物包括促进尿酸排泄和抑制尿酸合成的两组药物，均有诱发转移性痛风发作的可能，因此在急性期不宜应用。根据患者肾脏功能及24小时(xiǎoshí)尿尿酸排出量决定选择哪一种降血尿酸药物每日排出尿酸量低于600mg及肾功能良好者可用促尿酸排泄药；肾功能减退及每日排出尿尿酸量高于600mg者选用抑制尿酸合成药。在血尿酸增高明显及痛风石大量沉积的病人，亦可两者合用，可使血尿酸下降及痛风石溶解，消退加快。

第四十一页，共四十九页。.促尿酸排泄(páixiè)药

苯溴马龙（立加利仙）：25～100mg，每日一次，每日一次，早餐后服用。服用6-8天多数患者的血尿酸值达到360umol／L左右，然后50mg,qd,连服3个月。血尿酸稳定<357umol/l(6mg/dl)，维持(wéichí)25mg,qd

高尿酸血症的治疗没有疗程，降尿酸治疗是连续、长期的,甚至需终生接受治疗，使血尿酸维持在稳定状态！不良反应：腹泻，胃肠不适，皮疹禁忌症及注意事项：不宜用于严重肾功能损害患者(GFR<20ml/min）治疗期间每日饮用液体量不少于1.5~2升孕妇慎用第四十二页，共四十九页。抑制(yìzhì)尿酸合成的药物代表药物为别嘌呤醇成人常用剂量每日200～300mg，分2～3次服副作用较多见：过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎肝功能损害(sǔnhài)，急性肝细胞坏死上消化道出血骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低。服用期间定期查肝功能、血常规，如有变化应立即停药。第四十三页，共四十九页。降尿酸药物(yàowù)临床疗效对比平均(píngjūn)血尿酸水平mg/dl治疗天数（苯溴马隆80mg,qd;别嘌呤醇100mg,tid）孟昭亨，《痛风(tònɡfēnɡ)》，北医出版社1997第四十四页，共四十九页。治疗(zhìliáo)目标2006年欧洲抗风湿病联盟关于痛风(tònɡfēnɡ)治疗的12项建议和2008年第72届美国风湿病学会ACR年会指出：降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平

长期低于尿酸单钠的饱和点血尿酸<