早产儿视网膜病变防治经验

深圳市早产儿视网膜病变防治经验分享深圳市眼科医院张国明 一、基本概念早产儿视网膜病变（Retinopathyofprematurity，简称ROP）一类发生于早产、低体重儿的视网膜血管增殖性致盲眼病全球儿童致盲的主要原因占儿童失明原因的19%2

防治原则规范筛查早期治疗10/29/20223NICU间接镜筛查NICU内间接镜光凝4筛查、治疗未筛查、治疗二、筛查治疗

经常遇到的八个问题1、认识问题

-重视不够、认识不足1）医疗行政部门重视不够卫医发〔2004〕104号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

随着医学科学的发展和医疗技术的进步，早产儿、低体重新生儿的抢救存活率不断提高，许多在原有医疗条件下难以成活的早产儿、低体重新生儿得以存活。但是，一些由于早产儿器官发育不全和医疗救治措施干预引发的早产儿视网膜病变、支气管-肺发育不良等问题也逐渐暴露出来。据世界卫生组织统计，早产儿视网膜病变已成为高收入国家儿童致盲的首位原因。这一问题引起国内外医疗学术界的高度重视。

为了指导医务人员规范开展早产儿、低体重新生儿抢救及相关诊疗工作，降低早产儿视网膜病变的发生，提高早产儿、低体重新生儿生存质量，我部委托中华医学会组织儿科学、围产医学、新生儿重症监护、眼科等专业的专家，就早产儿治疗用氧和视网膜病变防治问题进行了专门研究，总结国内外的经验，拟定了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》（以下简称《指南》）。现将《指南》印发给你们，供医务人员在执业过程中遵照执行。

在《指南》执行过程中，要做好以下几项工作：

一、卫生行政部门和医疗机构要有针对性地组织对医务人员进行早产儿抢救治疗用氧和视网膜病变的预防、诊断、治疗方面的培训，重点加强对产科、儿科和眼科专业医务人员的培训，使其能够按照《指南》要求，正确应用早产儿抢救措施，早期识别早产儿视网膜病变，降低致盲率。

我部委托中华医学会组织有关专家为各地培训省级师资。有关培训安排将由中华医学会另行通知。

二、医疗机构之间要建立转诊制度。医疗机构尤其是基层医疗机构医务人员要提高对早产儿视网膜病变的认识，加强对早产儿的随诊，要及时指引早产儿到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗。

三、卫生行政部门要加强对医疗机构执行《指南》有关情况的指导和监督，重点加强对产科、儿科和眼科医务人员掌握《指南》情况及医疗机构落实转诊制度等情况的监督检查。

预防早产儿视网膜病变的发生、提高早产儿视网膜病变的治愈率尚需进一步的研究和探索。中华医学会将组织相关专业的专家在实践的基础上对《指南》不断予以完善。对于《指南》执行过程中发现的问题，各地要及时反馈我部医政司和中华医学会。

附件：早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南2）新生儿人员从业认识不足案例12013-7-26出生，胎龄30+6周，出生体重1.96kg，有吸氧2013-12发现视力障碍，眼科就诊3）家长不配合拒绝筛查，或延迟检查案例22012-8-2剖宫产生于深圳市流花医院出生胎龄28周，出生体重1500克在深圳市人民医院NICU住院26天签字出院2012-11-23因双眼视力障碍进行眼科检查，双眼5期ROP4）医疗资源匮乏大部分眼科没有开展ROP筛查大部分眼科医生不会筛查ROP2、筛查标准问题各国不统一。越发达和开展ROP防治工作较早的国家或地区筛查标准高于发展中和ROP防治工作开展较晚的国家或地区。我国：所有出生体重小于或等于2000克的新生儿必须进行ROP筛查，如果出生体重超出这一标准但临床过程不稳定的新生儿也应该进行ROP筛查。经常遇到的问题超出筛查标准

增加家属和医生负担筛查过早

增加患儿痛苦和医生负担筛查太迟

延误病情，医疗事故3、检查方法的“金标准”问题双目间接检眼镜配合巩膜顶压是金标准操作简单便携带视野清晰立体感强顶压后可以看到锯齿缘RetCam是筛查必需设备广角数码儿童视网膜成像系统操作简便易行可视范围广，分辨率高可以记录图像缺点是价格昂贵16双目间接镜与RetCam检查联合NICU：使用双目间接检眼镜配合巩膜顶压法筛查有病变时行RetCam检查眼科ROP门诊：至少1次RetCam检查最后一次使用双目间接检眼镜配合巩膜顶压17杜绝使用直接检眼镜导致漏诊或误诊，甚至引起医疗纠纷4、如何判断病变严重性？分区比分期更重要譬如1区1期病变要严重过3区3期病变1区1期

手术3区3期

观察判断1区的实用方法应用28或25D透镜，将视野的一边放在视乳头的鼻侧，那么颞侧视野即为1区范围VanderJ,HandaJ,McNamaraA,etal.EarlyTreatmentofposteriorretinopathyofprematurity:acontrolledtrial.Ophthalmology.1997;104:1731-1736.急性进展性后极部早产儿视网膜病变(aggressiveposteriorROP，AP-ROP)发病早、进展快，不寻常规发展表现不典型，诊断困难光凝效果差，抗新生血管药有效215、治疗指征问题阈值期：I、II区3期伴plus2003年之前2003年以后阈值前期1型:I区：有plus病变的任何期ROPI区：没有plus病变的3期ROPII区：有plus病变的2期或3期ROPEarlyTreatmentforRetinopathyofPrematurityCooperativeGroup.Revisedindicationsforthetreatmentofretinopathyofprematurity:resultsoftheearlytreatmentforretinopathyofprematurityrandomizedtrial[J].ArchOphthalmol,2003,121:1684-1694.6、治疗方法的“金标准”问题双目间接镜下光凝治疗仍是ROP早期治疗的金标准。7、玻璃体视网膜手术问题1)冷凝美国多中心ROP冷凝研究（Cryo--ROPStudy）确定了冷凝治疗的有效性，10年研究发现，冷冻治疗组出现不良远视力的比例为44%，而对照组为62%，冷冻治疗组出现后极视网膜皱摺和视网膜脱离等不良结构改变的比例为27%，而对照组为48%。但是冷凝存在破坏范围大、定位不准确，术后反应重、并发症多等缺点只适合于没有间接镜激光设备的基层单位临时用某些4期ROP有严重纤维血管增殖和视网膜局限性脱离时，激光难以完成时，可进行冷凝联合巩膜扣带术2)玻璃体手术近年来，随着微创玻璃体手术设备的改进和手术技巧的提高，应用23G、25G或27G穿刺玻璃体切割系统进行保留晶状体的玻璃体切除术治疗4期ROP已经普遍开展，而且起到良好的效果。5期ROP疗效不理想，解剖复位和视功能恢复的机会都非常困难大部分5期ROP病例仍选择放弃手术8、抗VEGF治疗问题抗VEGF药物玻璃体腔注射为ROP治疗提供了新的手段长期疗效还不确定对视神经、视网膜等结构的潜在危险对心、肺、肝、肾等器官的潜在危险避免滥用由于玻璃体腔注药比双目间接镜激光相对简单，有些单位和医生把抗VEGF治疗作为ROP的一线治疗。抗VEGF药物治疗ROP只能作为光凝治疗的补充，建议应用于APROP、光凝不能控制的ROP和某些4期ROP。药物选择雷珠单抗（如诺适得）和贝伐单抗（如阿瓦斯汀）是常用的两种抗VEGF药物，尽管研究表明两者治疗ROP的效果相当，但从安全性和合法性等方面考虑，应用中雷珠单抗仍然是首选。AvastinLucentis三、深圳市ROP筛查工作简介概况第一阶段：2003年7月~2005年6月

初期第二阶段：2005年7月~2010年12月

发展期第三阶段，2011年7月~

提高期第一阶段：初期2003年7月~2005年6月没有卫生部指南：参考国外标准进行筛查范围局限：仅以深圳市人民医院和妇幼保健院新生儿科住院病人为筛查对象设备简陋：使用双目间接检眼镜，无RetCam治疗方法落后：采取冷凝治疗手术耗时、全身麻醉、风险大筛查：无RetCam设备简陋：

使用双目间接检眼镜方法粗糙

不结合巩膜顶压，容易漏诊存在医疗隐患冷冻治疗ROP：患儿由新生儿科送至眼科医院手术室：耗时长、风险大全身麻醉深圳市人民医院流动NICU深圳市眼科医院手术室患儿由NICU送至

眼科手术室进行

冷凝治疗成功病例胡xx婴04.7.19生男,顺产胎龄

26周出生体重

800克-3.75DS-2.75DCx30.7-1.25DS-0.25DCx1600.7矫正胎龄36周，双眼阈值期ROP

术后3个月病变控制2010年3月冷冻治疗ROP共50只眼，成功率88%。深圳市科技局重点项目立项.（项目编号：200404002）早产儿视网膜病变发病机理及早期干预的系列研究早产儿视网膜病变冷凝治疗初步报告.中国实用眼科杂志，2006，24（1）：39－42.结果第二阶段：发展期2005年7月~2010年12月扩大筛查网络购置新设备骨干到香港、美国学习开展激光、Avastin玻璃体腔注射等新方法总结论文申报成果扩大ROP筛查网络牵头单位深圳市眼科医院参与单位（市及区各大医院13家）深圳市人民医院深圳市妇幼保健院深圳市儿童医院深圳市妇幼保健院NICU深圳市人民医院NICU深圳市眼科医院手术室北京大学深圳医院深圳市第二人民医院深圳市罗湖区人民医院深圳市南山区妇幼保健院深圳市龙岗中心医院深圳市龙岗区妇幼保健院深圳市宝安区妇幼保健院深圳市宝安区人民医院深圳市宝安区公明医院深圳市龙华人民医院‘在宝安妇幼保健院进行术前准备扩大ROP筛查网络扩大ROP筛查网络形成了跨医院、跨学科的ROP防治网络

——综合性医院NICU床边诊疗——眼科医院随访——参加网络医院ROP筛查覆盖率100%引进目前国际最先进的设备，2005年华南地区首家引进RetCamII进行ROP筛查广角数码儿童视网膜成像系统（简称RetCamII）小儿专用图像记载眼底130度范围多功能照相机记录医疗结果，提供有力的医学证据全方位开展ROP治疗,有效防止了晚期ROP病变的发生光凝治疗阈值和阈值前期1型ROPAvastin玻璃体内注射治疗急性后极型ROP（AP-ROP）结果（1）建立了深圳地区ROP筛查防治网络网络医院ROP筛查覆盖率100%筛查ROP8000余例深圳地区的ROP发病率为15.9％：

——其中重症ROP发病率为6.9％。病例（深圳体重最小）462009-07-11生女，剖宫产双胞胎之小胎龄：28.3出生体重：610gPCA:40W，阈值ROP光凝光凝术后2月病例（深圳胎龄最小）472009-08-9生男单胎胎龄：25w出生体重：730gPCA:34W，阈值ROP光凝光凝术后3月进行了ROP基础研究

---基因多态性分析

+405C等位基因可能是ROP预后不佳的易感基因，携带+405C等位基因可能使VEGF表达水平增加，在其他ROP危险因子的共同作用下，ROP阈值期病变的风险性增加。结果（2）

张国明等.血管内皮生长因子基因多态性与早产儿视网膜病变预后的相关性研究.中华眼底病杂志,2008,24（1）:45-48.结果（3）省外福建江西湖南广西海南湖北重庆……省内东莞珠海惠州广州江门汕头湛江……——ROP的筛查和防治推广到省内、省外14个城市海南来我院诊疗的双胞胎患儿新生儿防盲治盲早期干预。2013年度深圳市残联、民政局项目。69万。微创玻璃体手术在儿童眼底病治疗中的应用研究。深圳市卫人委项目（编号：201302133）。2万。新生儿致盲眼病筛查和会诊网络的创建。2012深圳市国际合作项目，(项目编号：GJHZ20120618115256900).第一负责人，40万。APROP发病高危因素及早期干预研究.2011年深圳市科技局项目(项目编号：201102186).第一负责人Avastin治疗早产儿视网膜病变的实验研究.2009年深圳市科技局项目(项目编号：200902123).

早产儿视网膜病变患儿术后视功能追踪研究.2008年深圳市科技局项目(项目编号：200802119).3.早产儿视网膜病变基因多态性分析.2005年深圳市科技局项目(项目编号：JH200505310597A).结果（4）科研课题立项结果（5）发表论文深圳市ROP协作组，张国明通讯作者.深圳地区早产儿视网膜病变10年发病情况分析.中华眼底病杂志，2014,30(1):12-16.张国明，李娜，张福燕.早产儿视网膜病变和足月新生儿眼病筛查指南.眼科新进展，2014，34（2）:101-107.Li-HongLi,NaLi1,Jun-YangZhao,PingFei,Guo-mingZhang,Jian-boMao,PaulJRychwalski.Findingsofperinatalocularexaminationperformedon3573,healthyfull-termnewborns.BrJOphthalmol,2013May;97(5):588-91.张国明，唐松，曾键，田汝银，郭金莲，谭文静，钟晖，吴本清，连朝辉.早产儿视网膜病变激光光凝辅助玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子单克隆抗体bevacizumab治疗临床疗效观察.中华眼底病杂志,2012Vol.28(1):18-21.李娜,张国明*(通讯作者),谭文静,曾键,唐松,田汝银,姚奕玲,李丽红,毛剑波.超低出生体重儿早产儿视网膜病变发病情况及危险因素分析.中华眼底病杂志,2012Vol.28(1):41-44.田汝银,张国明*(通讯作者),唐松,曾键,谭文静.早产儿视网膜病变合并先天性脉络膜缺损一例.中华眼底病杂志,2012Vol.28(1):90-91.李志强，张国明*(通讯作者)，唐松，曾键.出生体质量超过1500g早产儿严重ROP的发病特点及治疗预后.眼科新进展.2011,31(8):65-67.HongNian,HuiShao,GuomingZhang,WilliK.Born,RebeccaL.O'Brien,HenryJ.Kaplan,DemingSun.RegulatoryeffectofgammadeltaTcellsonIL-17+uveitogenicTcells.InvestOphthalmolVisSci,2010,51(9):4661-4667.宋湘梅，郑敏科，郭金莲，张国明*(通讯作者)，唐松.早产儿视网膜病变冷凝术后视功能及屈光状态.眼科新进展,2010,30(6):560-561.张国明,曾键,黄丽娜,赵东升，唐松，吴本清，连朝辉.广角数码儿童视网膜成像系统引导下激光光凝治疗早产儿视网膜病变.中华眼底病杂志,2008,24（1）:17-19.张国明,曾键,黄丽娜,唐松,郭萍,吴本清,连朝辉.深圳早产儿视网膜病变筛查结果分析.中华眼底病杂志,2008,24（1）:38-40.黄丽娜,吴政根,张国明,曾键,林伟斌,连朝辉.血管内皮生长因子基因多态性与早产儿视网膜病变预后的相关性研究.中华眼底病杂志,2008,24（1）:45-48.张国明,曾键,黄丽娜,唐松,赵铁英,秦波.早产儿视网膜病变冷凝治疗初步报告.中国实用眼科杂志，2006，24（1）：39－42.陈红玲,吴德正,张国明,等.早产儿视网膜功能的全视野闪光视网膜电图检查.中华眼底病杂志,2008,24（1）:23-25.唐松,张国明,黄丽娜,等.1区急进性早产儿视网膜病变的临床特征及治疗.中华眼底病杂志.2008,24（1）:58-59.曾键,张国明,黄丽娜，唐松，赵东升.冷冻与光凝治疗早产儿视网膜病变的临床分析.中国实用眼科杂志。2007，25（13）:17-19.张国明，高汝龙，吴德正.早产儿视网膜病变的手术进展.国外医学眼科学分册，2000，24(3)：169－173郭金莲，张国明曾键黄丽娜刘玉琦.三胞胎早产儿视网膜病变的冷凝治疗.眼科研究,200,23(4):424何红辉,张国明,曾键,黄丽娜.早产儿视网膜病变检查的护理配合.护理学杂志200621(1):46-47宋湘梅.早产儿视网膜病防治与健康教育.国际护理学杂志2006,25(3):163-166连朝辉,张国明,刘培辉，杨传忠..早产儿视网膜病变的危险因素及早期诊治.中国新生儿科杂志.2008,23(4):193-195.连朝辉,张国明,杨传忠,赵捷.阈值期早产儿视网膜病变的临床特征及治疗