急性心肌梗死中西医结合诊疗方案

急性心肌梗死中西医诊疗方案纲要背景诊断标准临床评估中医病因病机西医治疗中医药治疗二级预防中西医结合临床路径管理急性心肌梗死是在冠脉病变的基础上，发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久的急性缺血而发生的心肌缺血性坏死,可分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。急性心肌梗死真心痛本病属于中医“真心痛”范畴，其并发症属“心悸”、“喘证”、“厥脱”等范畴，病情凶险，病死率较高，如《灵枢·厥病》言：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。流行病学背景AMI是世界范围的主要死亡原因。近年来，随着美国“胆固醇教育计划”的广泛开展和AMI治疗指南的积极推广，美国AMI的患病率和死亡率呈现下降趋势。然而，随着经济的发展、生活方式的改变以及人口老龄化的加剧，中国AMI的发病率和死亡率呈逐年增长趋势,心血管病死亡成为我国死因第一位。诊断标准诊断标准2007年欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)专家组共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识，并于2012发布了第3版心肌梗死全球统一定义陈可冀院士倡导在我国推广使用“心肌梗死全球统一定义”

。陈可冀,刘玥.2012年全球心肌梗死统一定义亮点解读.中国中西医结合杂志,2012,32(11):1445-1447.“心肌梗死全球统一定义”（第3版）9分型

心肌梗死的定义与分类

1型自发性MI（原发冠脉事件）2型突发意外性心源性死亡3型PCI相关的MI4型支架内血栓导致的MI5型CABG相关的MI1.心脏生物标志物（cTn）升高超过参考值上限的99%，并有以下至少1项心肌缺血的证据：（1）心肌缺血临床症状；（2）新的或者推测是新的ST-T改变，或者新发的左束支传导阻滞；（3）心电图出现病理性Q波；（4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或局部室壁运动异常；（5）血管造影或尸体解剖发现冠状动脉内血栓临床上有急性心肌缺血表现伴有心肌坏死证据者。存在下列任何一项时：2．有心肌缺血症状的心源性死亡，伴推测为新的缺血性心电图改变或新发的左束支传导阻滞，但死亡发生在获得心脏生物标志物之前、或心脏生物标志物数值上升之前。3．cTn基线水平正常的患者，或者cTn数值升高＞20%的患者（不管cTn基线数值为升高、平稳或下降），接受经皮冠状动脉介入治疗后，只要cTn升高大于参考值上限99%的5倍，合并出现心肌缺血的症状，或新的缺血性心电图改变，或血管造影结果符合手术并发症，或新出现的心肌细胞死亡，或新的局部室壁运动异常的影像学表现中的任意一项，可定义为PCI相关的心肌梗死。4．有心肌缺血的症状，心脏生物标志物水平升高和/或（或）降低超过参考上限值99%，冠脉血管造影或尸体解剖发现支架内血栓，这种心肌梗死与支架内血栓形成有关。5．肌钙蛋白基线水平正常（小于参考值上限99%）但接受冠状动脉旁路移植术后，心脏生物标志物升高（大于参考值上限99%的10倍)。合并新出现的病理性Q波，或新出现的左束支传导阻滞，或血管造影证实新出现的移植血管或自身冠状动脉闭塞，或新出现的心肌细胞死亡或新的局部室壁运动异常的影像学表现等情况中的任意一项，可定义为CABG相关的心肌梗死。临床和实验室评估临床评估——病史采集病史采集应迅速和有针对性，重点是胸痛和相关症状。AMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射；胸痛持续＞10～20min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。临床评估——病史采集既往史包括冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，未控制的严重高血压，糖尿病，外科手术或拔牙，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便)，脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血)，以及应用抗血小板、抗凝和溶栓药物史。临床评估——体格检查应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；神经系统体征。临床评估——体格检查采用Killip分级法评估心功能，Ⅰ级：无明显的心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音<50％肺野，奔马律窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，肺淤血的X线表现；Ⅲ级：肺部啰音>50％肺野，可出现急性肺水肿；Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。辅助检查——实验室评估心电图：对疑似AMI胸痛患者，应在首次医疗接触地点10min内完成12导联心电图检查（对高度怀疑下壁心肌梗死时建议加做V7-V9)。如早期心电图未出现支持心梗改变时，需反复查心电图。有条件的话，当前的心电图应与既往心电图进行比较。对所有高度怀疑STEMI的患者，强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。辅助检查——实验室评估血清生化标志物：敏感而特异的心脏标志物测定如cTn或肌酸激酶的MB部分可发现心肌损伤。其中cTn为首选的生物标志物。首次评估时应抽取检测，并在3～6小时后复查。如果进一步发生缺血发作，或当症状发作的时间不明时，还需继续采集血液标本。辅助检查——实验室评估影像学检查：二维超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。但心肌缺血和陈旧性心肌梗死可有局部室壁运动障碍，应根据病史、临床症状和心电图等作出综合判断。必须指出，不应该因等待血清心脏生化标志物测定和影像学检查结果，而延迟PCI和溶栓治疗。中医病因病机病因病机病因：年老体衰、过食肥甘、烟毒过量、寒邪侵袭、七情内伤等病机：血瘀痰浊，闭塞心脉，心脉不通。本虚包括气、血、阴、阳不足，以气虚、阳虚为主标实包括寒凝、气滞、血瘀、痰浊，以血瘀、痰浊为主。胸痹的五脏相关认识病位在心，与脾肝肾有关脾虚生痰，痰瘀互结，痹阻心脉肝失疏泄，郁结化热，炼津成痰心肾阴虚，火旺灼津成痰心肾阳虚，血脉鼓动乏力辨证分型标准目前，缺乏对AMI（真心痛）辨证分新有论述的行业标准。临床流行病学调查显示，AMI的主要证候包括：气虚血瘀证寒凝心脉证气虚痰瘀互结证正虚阳脱证田静峰，等.中国26家三级甲等中医医院急性心肌梗死住院患者临床特征及治疗状况调查.中国中西医结合杂志，2012，32(3):329-332.西医治疗本病是临床急危重症，治疗上争分夺秒，对于ST段抬高型心肌梗死，尽早实施再灌注治疗，开通梗死相关血管，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌，以降低病死率，改善预后。常规治疗监测、卧床休息、氧疗、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。再灌注治疗药物治疗西医治疗——常规治疗AMI患者来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治AMI的不良事件/并发症。（1）监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。（2）卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。（3）氧疗：对存在低氧血症、或二氧化碳潴留、或合并慢性阻塞性肺病的STEMI患者，需进行氧疗。（4）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。西医治疗——再灌注治疗

FMC-to-device：首次医疗接触到设备

西医治疗——药物治疗（1）抗血小板治疗抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，再灌注治疗前即应使用。阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛和血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是目前临床上常用的抗血小板药物。（2）抗凝治疗凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。临床上常用抗凝血酶的药物有普通肝素与低分子肝素。西医治疗——药物治疗（3）硝酸酯类药物对有高血压或心衰的STEMI患者，只要没有低血压、右室梗死、心动过缓/过速，硝酸酯类可能是有用的。但硝酸酯类不能减少冠脉闭塞相关的心肌损伤范围，故只作为控制症状使用。（4）β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。西医治疗——药物治疗（5）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。对于所有前壁心梗、心力衰竭、LVEF≤0.40的AMI患者，只要无使用此药禁忌证，应在第一个24小时内应用。如果患者不能耐受ACEI，可考虑给予ARB。当AMI患者已接受ACEI、β受体阻滞剂的治疗，但仍存在心力衰竭、LVEF≤0.40或糖尿病患者，无禁忌症者均应给予醛固酮拮抗剂。（6）他汀类药物（7）阿片类药物

西医治疗——药物治疗（6）他汀类药物除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的AMI患者入院后应在第一个24小时开始使用他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。（7）阿片类药物：剧烈的胸痛会引起交感神经过度兴奋，从而引起血管痉挛和增加心肌耗氧量，这种情况应给予吗啡镇痛。中医治疗中医治疗（一）急性心痛治疗（二）辨证论治（三）常用中成药（四）并发症（一）急性心痛的治疗适用于急性心肌梗死疼痛发作期的处理速效救心丸麝香保心丸复方丹参滴丸（二）中医辨证论治以通为补，通补兼施以脾为枢，不忘健运脾胃痰瘀同治辨证论治——心血瘀阻证候特点：心胸剧痛，如刺如绞，痛处固定，入夜尤甚，心悸不宁，舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，脉沉涩或结代。治法：活血化瘀，通络止痛。推荐方剂：血府逐瘀汤加减。基本处方：

当归10g，生地黄15g，桃仁12g，红花8g，枳壳12g，桔梗10g，白芍15g，柴胡12g，川芎10g，牛膝12g，甘草6g。证候特点：心胸翳痛，胸中憋闷或有窒息感，或有头昏重，或有咳嗽咯痰，腹胀纳呆，舌体胖嫩有齿痕，舌苔白腻，脉象弦滑。治法：化痰泄浊，宣痹通阳。推荐方剂：瓜蒌薤白半夏汤加减。基本处方：

瓜蒌15g，薤白15g，法半夏15g，陈皮9g，

胆南星12g，枳壳12g，生姜3片，茯苓15g，甘草6g。辨证论治——痰浊痹阻辨证论治——寒凝心脉证候特点：胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力、迟缓或结代。治法：温补心阳，散寒通脉。推荐方剂：当归四逆汤加味。基本处方：当归10g，白芍15g，桂枝10g，细辛5g，甘草3g，大枣15g，通草10g，熟附子（先煎）15g，人参（另炖）10g。辨证论治——气虚痰瘀互结证候特点：神疲倦怠，胸闷如窒，腹胀纳差，口淡无味，舌质黯淡，舌底脉络曲张，苔白浊腻，脉滑或涩，甚或结代。治法：健脾化痰，活血祛瘀。推荐方剂：邓氏温胆汤加减。基本处方：

法半夏9g，竹茹9g，茯苓12g，三七10g，橘红4.5g，枳壳4.5g，甘草4.5g，党参15g五指毛桃25g辨证论治——气虚血瘀证候特点：胸痛胸闷，动则加重，休息减轻，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。治法：益气活血，化瘀通络。推荐方剂：保元汤合血府逐瘀汤加减基本处方：

人参10g，黄芪20g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，丹参15g，赤芍10g，当归10g，柴胡10g，枳壳10g，桔梗10g，甘草5g。辨证论治——气阴两虚证候特点：胸闷气短，倦怠乏力，自汗、盗汗，咽干口燥，舌红少苔，脉细数无力。治法：益气养阴。推荐方剂：生脉散加味。基本处方：

人参（另炖）10g，麦门冬15g，五味子6g，黄芪18g，沙参15g，浮小麦25g，丹参20g，三七末（冲服）3g。辨证论治——阳脱阴竭证候特点：心胸剧痛，四肢厥逆，大汗淋漓，或汗出如油，虚烦不安，皮肤青灰，手足青至节，甚至神志淡漠或不清，口舌青紫，脉微欲绝。治法：回阳救逆。推荐方剂：四逆汤合人参汤加味。基本处方：熟附子（先煎）15g，干姜10g，炙甘草10g，人参（另炖）15g，白术15g，黄芪25g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g。（三）推荐中成药芪参益气滴丸通心络胶囊复方丹参滴丸麝香保心丸速效救心丸丹蒌片地奥心血康胶囊精制冠心片（颗粒）冠心静胶囊（片）芪参益气滴丸对心肌梗死二级

预防的临床研究十五科技攻关计划项目、中医药行业科研专项研究目标：以病死率、重大心血管事件为主要指标，以肠溶阿司匹林为对照，科学评价芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床疗效研究设计：双盲、双模拟、随机、对照研究大样本：3600例承担单位：天津中医药大学中国中医科学院北京大学第一医院全国84家中西医院ShangH,ZhangJ,YaoC,etal.Qi-shen-yi-qidrippingpillsforthesecondarypreventionofmyocardialinfarction:arandomisedclinicaltrial.EvidBasedComplementAlternatMed.2013,ID:738391.有效性评价-终点事件Kaplan-Meier曲线（FAS）研究结论芪参益气滴丸对于心肌梗死二级预防具有与肠溶阿司匹林相似的疗效。芪参益气滴丸组出血发生率低于阿司匹林组。建立了中医药循证医学的相关技术和方法，既符合国际循证医学研究规范，又注重发挥中医药特色，是中医药循证医学研究的范例。通心络防治AMI介入后心肌无再流的随机、双盲、安慰剂、平行对照、多中心临床试验随机、双盲、对照研究（N=219）组长单位：中国医学科学院阜外心血管病医院参加单位：首都医科大学附属朝阳医院中国医科大学附属第一医院复旦大学附属中山医院第二军医大学附属长征医院第四军医大学唐都医院辽宁省人民医院山东省临沂市人民医院同济大学附属第十人民医院ZhangHT,JiaZH,ZhangJ,etal.No-reflowprotectionandlong-termefficacyforacutemyocardialinfarctionwithTongxinluo:arandomizeddouble-blindplacebo-controlledmulticenterclinicaltrial(ENLEATTrial).ChinMedJ(Engl).2010Oct;123(20):2858-2864

通心络对于AMI介入后心肌无再流具有显著防治作用：24h内心电图提示通心络明显促进PCI后ST段回落，减轻无再流7d和180d核素心肌显像提示通心络显著改善AMI急性期和恢复期心肌有效灌注。180d心脏超声显示通心络显著改善AMI后心脏收缩功能AMI急性期及早用药，缓解期（6个月内）长期应用通心络具有较好的安全性。研究结论结论：复方丹参滴丸用于AMI患者治疗，可以减少心源性死亡和心衰的发生率。然而，总体上评价文献研究质量不高，安全性仍不肯定。复方丹参滴丸治疗AMI的疗效需要高质量的RCT试验进一步证实。瓜蒌、薤白通阳散结，行气祛痰；丹参、赤芍、川芎、葛根活血化瘀，通络止痛。黄芪、泽泻益气利湿，补而不滞。郁金、骨碎补取从肾治心之意；诸药合用，共奏燥湿化痰、活血化瘀之功。丹蒌片：活血化痰国家重点基础研究发展计划973项目课题名称：冠心病病证结合诊断标准及疗效评价体系的研究前瞻性、随机双盲临床试验课题项目：国家重点基础研究发展计划973项目子课题（2003CB517103）负责人：王阶（广安门医院院长中国中西医结合学会副会长）参与医院：广安门医院；安贞医院；河南中医学院第一附属医院及湖北省人民医院

患者人数：198例观察时间：28天王师菡，王阶，李霁，等.丹蒌片治疗痰瘀互阻型冠心病心绞痛的疗效评价[J].中国中西医结合杂志.2012,32(8):1051-1055.丹蒌片对急性冠脉综合征围介入治疗期

心肌损伤影响的多中心临床研究主持单位：广东省中医院参与单位：北京中日友好医院北京中医药大学东方医院上海中医药大学岳阳中西医结合医院天津医科大学第二附属医院天津胸科医院浙江省中医院中山大学第一附属医院目的：评价丹蒌片预处理对非ST段抬高型ACS患者围PCI治疗期心肌损伤、心功能和生命质量的影响，为中医药治疗冠心病提供循证依据。技术路线符合纳入标准的ACS（UA和NSTEMI）患者治疗组丹蒌片（1.5gtid）×3天对照组安慰剂tid×3天冠状动脉造影PCI术前、CRP冠状动脉内介入治疗PCI术后8h、24h心肌酶、CRP治疗组基础治疗+丹蒌片对照组基础治疗+安慰剂西雅图心绞痛量表冠心病中西医结合生存质量主要心血管事件发生率心功能、血脂统计分析，结题报告，发表论文，申报成果研究结论与安慰剂对比，丹蒌片显著降低短期MACE事件的发生率。主要在于显著降低非致死性心肌梗死的发生率（34.5%vs.22%，P<0.05）。丹蒌片长期应用安全性可靠。（2）注射剂丹参类制剂丹参酮ⅡA磺酸钠注射液黄芪注射液生脉类注射液参附注射液心脉隆注射液动脉粥样硬化心肌缺血缺血再灌注损伤心室重构抗氧化抗炎降脂扩血管（激活NO合酶，抑制钙内流）改善血流变(抗血栓，提高红细胞变形能力）抗炎清除自由基抑制钙内流抗成纤维细胞增殖抗心肌细胞肥大丹参酮ⅡA磺酸钠注射液—治疗冠心病机制ShangQ,XuH,HuangL.TanshinoneIIA:APromisingNaturalCardioprotectiveAgent.EvidBasedComplementAlternatMed.2012，ID:716459

丹参酮ⅡA磺酸钠注射液治疗冠心病心绞痛随机对照试验的Meta分析《中西医结合心脑血管病杂志》2011年6月第9卷第6期：644-647国家自然科学基金资助项目No.30973969国家“重大新药创制”科技重大专项No.2009zx09502-031采用Jadad法对各独立研究进行质量评价,对RCT研究或可能为RCT研究，获取全文做进一步评价。资料确认有效后,提取相关数据进行Meta分析。本研究共纳入2006-2009年29篇文献数据，2712例患者对照组:1307例，采用阿司匹林、β受体阻滞剂及硝酸酯类等药物治疗治疗组:1405例，在常规治疗基础上加用丹参酮ⅡA磺酸钠注射液治疗疗程均≥10d。研究方法结果：合并前所有纳入文献中显示治疗组疗效均优于对照组;合并后经统计分析各研究间统计学无异质性(P=0.77和0.60）,说明在改善心绞痛症状方面和心电图疗效方面总有效率、显效率和有效率治疗组均优于对照组(P<0.01)。结论：丹参酮ⅡA磺酸钠对冠心病治疗，疗效确切。（三）特色疗法１.急性胸痛治疗2.并发症治疗3.替代抗血小板治疗并发症的治疗心律失常（1）快速型参松养心胶囊、稳心颗粒室性和房性早搏（2）缓慢型麻黄附子细辛汤心宝丸1.PengJC,SuJF,HongLP,etal.Zhongguo

ZhongXiYiJieHeZa

Zhi.2013;33(8):1046-9.2.WangAH,PuJL,QiXY,etal.ZhonghuaYiXue

Za

Zhi.2011;91(24):1677-81.心力衰竭（1）芪苈强心胶囊（2）参附注射液（3）心脉隆注射液3.LiX,ZhangJ,HuangJ,etal.JAmColl

Cardiol.2013;62(12):1065-72..心源性休克目前，尚缺乏中医药治疗休克的RCT研究参附类注射液对于改善休克的氧代谢可能有效。1.HuYH,WuHQ,QiX.Zhongguo

ZhongXiYiJieHeZa

Zhi.2009Apr;29(4):309-12.2.Wen-TingS,Fa-FengC,LiX,etal.EvidBasedComplementAlternatMed.2012;2012:713149.二级预防抗血小板治疗ACEI和ARB类药物β受体阻滞剂控制血压血脂调节血糖控制二级预防--中医药治疗冠心病介入治疗后再狭窄的中医干预治疗方案PCI术后服用中药（芎芍胶囊）能够降低支架植入术后再狭窄事件的发生率芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验芪参益气滴丸和肠溶阿司匹林对改善心肌梗死后病人的生活质量效果相当，且和肠溶阿司匹林相比，芪参益气滴丸安全性尤佳血脂康可以有效降低中国冠心病患者再发冠心病事件，其中急性心肌梗死危险减少56％，非致死性急性心肌梗死危险减少60.8％

；总死亡率降低33％，冠心病死亡率降低31％。中西医结合临床路径管理中西医结合临床路径管理