2022年医学专题-病案讨论-肺栓塞

病例讨论第一页，共三十五页。

患者张**，男，65岁，因“突发胸痛、气促3小时(xiǎoshí)”来我院就诊，患者乘坐飞机从美国返回，下飞机时突发右侧胸痛、气促，伴大汗淋漓，有恶心、呕吐，含服硝酸甘油后症状无缓解既往有高血压病史，血压控制多在130-140mmHg/80-90mmHg左右，有右肾小结石，否认糖尿病、冠心病史，有吸烟史第二页，共三十五页。

PE：T37.1℃Bp145/90mmHgP110次/分R24次/分急性面容，唇轻度发绀，皮肤巩膜无黄染，颈静脉充盈，HR110次/分，律齐，心尖(xīnjiān)部可闻及2级收缩期杂音，P2＞A2，右下肺可闻及少许细湿啰音，无哮鸣音，余无异常第三页，共三十五页。

血常规：WBC8.4×109/L、N0.798、L0.16、HB148g/L、PLT92×109/LECG示窦性心律，完全性右束支传导阻滞(zǔzhì)血糖7.7mmol/LSpO295%(不吸氧时）第四页，共三十五页。1.你认为可能的诊断(zhěnduàn)是什么？第五页，共三十五页。可能(kěnéng)的诊断①ACS?

②肺栓塞?③气胸(qìxiōnɡ)？④主动脉夹层？第六页，共三十五页。2.下一步应作什么(shénme)检查？第七页，共三十五页。下一步(yībù)检查ACS?TNI，复查ECG肺栓塞?

血气分析(fēnxī),胸片气胸？胸片第八页，共三十五页。检查(jiǎnchá)结果TNI＜0.01μg/L（能否除外AMI？）血气分析(fēnxī)+电解质：PH7.362PaO252mmHg，PaCO233mmHg，HCO3－21mmol/L，K+3.4mmol/L，Na+139mmol/L，Cl－99mmol/L

胸片未见明显异常第九页，共三十五页。怎样(zěnyàng)解释呼吸困难？“不明(bùmínɡ)原因呼吸困难”就应怀疑(huáiyí)肺栓塞第十页，共三十五页。北京朝阳医院1992-2003.10历年PE-DVT收治(shōuzhì)情况

1992 3 6 1993 1 4 1994 0 2 1995 1 4 1996 3 7 1997 8 2 1998 9 8 1999 1540 2000 5148 2001 12112120022151242003至今每年稳定(wěndìng)在200例以上

-----年份(niánfèn)

PTE例数 DVT例数第十一页，共三十五页。北京朝阳医院1992-2003.10历年(lìnián)PE-DVT收治情况

1992 3 6 1993 1 4 1994 0 2 1995 1 4 1996 3 7 1997 8 2 1998 9 8 1999 1540 2000 5148 2001 12112120022151242003至今(zhìjīn)

每年稳定在200例以上

-----年份(niánfèn)

PTE例数 DVT例数第十二页，共三十五页。北京朝阳医院牵头承担(chéngdān)了国家“十五”科技攻关项目-肺栓塞规范化诊治方法的研究和“十一五”科技支撑计划项目——提高肺栓塞诊治水平的研究第十三页，共三十五页。PE临床(línchuánɡ)可能性急诊评分表有DVT或既往有PE史+2HR﹥100次/分+1近期(jìnqī)有手术史+3年龄60～79岁+1年龄﹥80岁+2PaCO2﹤35mmHg+2PaCO235～39mmHg+1PaO2﹤50mmHg+4PaO250

～60

mmHg+3PaO260

～71

mmHg+2PaO271

～80

mmHg+1有肺不张+1有横膈抬高(táiɡāo)+1总分≤4分低可能性总分5～8分中度可能性总分≥9分高度可能性WickiJ，etal.ArchInterMed.2001,161(1):92-7第十四页，共三十五页。此患者6分，为中度可能性寻找(xúnzhǎo)危险因素第十五页，共三十五页。变量评分危险因素有DVT或肺栓塞史最近手术或制动病史癌症＋1.5＋1.5＋1症状咯血＋1体征心率>100/minDVT的临床体征＋1.5＋3临床判断除肺栓塞外，临床诊断其他病的可能性小＋3临床可能性总分低0-1中2-6高≥7Wells评分标准第十六页，共三十五页。第十七页，共三十五页。此患者有两个(liǎnɡɡè)继发危险因素第十八页，共三十五页。PE发病率ArchSurg1982第十九页，共三十五页。症状GoldhaberSZetal.Lancet1999，353:1386第二十页，共三十五页。143例PE患者呼吸困难出现(chūxiàn)的时间Steinetal.AmJMed2007;120:871第二十一页，共三十五页。

4.还需要哪些(nǎxiē)检查？第二十二页，共三十五页。血浆(xuèjiāng)D-二聚体敏感性高达92%-100%，但特异性低酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法溶栓治疗过程中，升高－疗效(liáoxiào)判断指标陈旧血栓，不升高－新旧血栓判断特异性随着含量上升>500μg/L

特异性=40%>1000μg/L

特异性=70%>4000μg/L

特异性=93%此患者为3341.2μg/L

第二十三页，共三十五页。多排螺旋(luóxuán)CT造影能够发现(fāxiàn)段以上肺动脉内的栓子特异性90-100%敏感性89-94%有取代肺动脉造影金标准的地位的趋势第二十四页，共三十五页。核素扫描(sǎomiáo)肺灌注显像正常基本上可排除(páichú)肺栓塞，但肺灌注扫描假阳性率高，显像不正常不一定是肺栓塞。适用于不宜行CT检查者第二十五页，共三十五页。MRI

对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点(quēdiǎn)因为耗时较长，病情严重者不适合

第二十六页，共三十五页。急诊(jízhěn)床旁超声检查心脏超声

评估病情与急性心肌梗塞鉴别外周血管超声检查下肢深静脉血栓减少对肺部影像学检查的需要急诊情况下最重要、最实用的诊断和协助(xiézhù)治疗的工具HullRD,AnnInternMed1983;98:891-9.HullRD,Chest1985;88:819-28.第二十七页，共三十五页。肺动脉造影术造影征象有：①血管腔内充盈缺损；②肺动脉截断现象；③某一肺区域血流减少(jiǎnshǎo)。现已很少使用第二十八页，共三十五页。第二十九页，共三十五页。第三十页，共三十五页。急诊(jízhěn)治疗

1.一般治疗2.急救措施主要(zhǔyào)是循环和呼吸支持3.抗凝和溶栓治疗第三十一页，共三十五页。TorbickiA,PerrierA.,KonstantinidesS,etal.EurHeartJ,2008,29:2276-2315第三十二页，共三十五页。溶栓前溶栓后第三十三页，共三十五页。THANKS!第三十四页，共三十五页。内容(nèiróng)总结病例