危重症孕产妇交流课件：完全植入性胎盘病例分享

完全植入性胎盘病例分享

胎盘植入是产妇分娩期的严重并发症,是产科发生致命大出血的常见原因。常见于有剖宫产史、子宫畸形、宫腔手术史的孕产妇。其发病率随其发生年代而报道不同,在1/70000～1/500之间不等。亦有学者认为，体外人工授精与胎盘植入的发生相关，其与自然受孕者相比，胎盘植入的发生率较高。其产前诊断较为困难,主要依靠影像学检查，后壁胎盘的植入在孕期B超尤为难以诊断。现将我科近期诊治的完全性植入伴局灶性穿透性胎盘植入1例报道如下。病例简介姓名：黄某某性别：女年龄23岁诊断：1.G2P0宫内妊娠35+6周先兆早产；2.纵隔子宫入院时间：2016年12月28日23：12查体：T36.4℃、P84次／分、R20次／分、BP100/78mmHg宫高32cm，腹围89cm，先露H.ROA，胎心率140次／分，规则；不规则宫缩；消毒阴检：宫颈管消退60%，质中，宫口居中，S-2，羊膜囊未破。辅助检查：血常规：HGB112g/L、WBC13.2×109/L

、

N%70.80%；凝血五项、CRP等实验室检查无异常。B超：宫内妊娠，单活胎，胎儿大小相当于35+周；羊水正常范围；后壁胎盘，钙化度II级；（双顶径89mm，股骨长69mm，羊水指数145mm）。入院第二天（2016-12-29）10:20宫口开全后胎膜自破，羊水清亮，破膜前后胎心正常。10:35顺娩1早产活男婴，新生儿出生后Apgars‘评分1分钟、5分钟均为10分，外观发育无畸形，体重2000g。11:05手取胎盘术。脐带自胎盘附着处断裂，直径约8mm，呈螺旋样扭转，长约35cm；胎盘似位于整个宫底及后壁，未及明显剥离面。11:30产房B超提示不除外胎盘植入。产时、产后2小时出血共100ml。沟通：科主任与病人及家属充分沟通，1.行药物保守治疗方案：缩宫素、益母草+米非司酮片50mg口服BID+抗生素二联抗感染治疗；2.联系MRI及介入；3.汇报院医务科。中医方面：益宫颗粒配合生化汤加减产后第一天（12月30日）辅助检查：急查血常规、凝血五项、肝肾功能回报均无异常。磁共振：胎盘与子宫底浆膜层之间未见明显子宫肌层回声，考虑完全性胎盘植入。治疗：行子宫动脉超选择栓塞术，经子宫动脉注入100mg甲氨蝶呤，术后加予叶酸、铁剂口服，及镇痛、护肝治疗，余治疗同前。

栓塞术后第一天（12月31日）血常规:血红蛋白97g/L、

中性细胞比率85.81%、血小板计数

325×109/L、

白细胞计数22.5×109/L；凝血五项:抗凝血酶III57.0%、纤维蛋白原

7.160g/L，CRP101.20mg/L；病理回报：脐带无异常，血凝块中见坏死绒毛组织；Β-HCG：5264.64miu/ml。

栓塞前栓塞后栓塞术后第3天（17年1月2日）

症状：发热，体温最高达39℃，腹部仍胀痛不适，无呼吸道及泌尿系症状，时有烦躁，口干，小便正常，大便干结。寐差，食纳欠佳。查体：腹部稍彭隆，下腹部压痛（+)，反跳痛（-）；宫底脐上1横指，舌淡红，舌尖红，苔黄厚，脉弦滑。治疗：当归、赤芍、地黄、川芎、延胡索、香附、柴胡、黄芩、甘草。栓塞术后第4天（1月3日）辅助检查：血常规：血红蛋白93g/L、中性细胞比率82.40%、血小板计数

329×109/L、白细胞计数16.3×109/L；凝血五项:抗凝血酶III54.8%、纤维蛋白原6.880g/L、凝血酶原时间13.0秒、PT活动度76.00、凝血活酶时间9.6秒；B超：子宫宫底及后壁见胎盘回声，厚约40mm，钙化度为II级+，宫底及后壁胎盘附着处可见子宫壁肌层回声，宫底处子宫肌层厚约3.2mm，胎盘与宫底可见无回声间隙，约3.5mm，CDFI：胎盘与宫壁之间未见明显彩流信号。

经过治疗后胎盘正缓慢剥离。

栓塞术后第10天（1月9日）血常规:血红蛋白90g/L、中性细胞比率83.54%、白细胞计数13.8×109/L;凝血五项:抗凝血酶III68.9%、纤维蛋白原5.110g/L、凝血酶原时间13.2秒、PT活动度75.00。C-反应蛋白：138.71mg/L。输注同型红悬2单位，纠正贫血。1月10日（栓塞术后第11天）B超：胎盘后间隙较前增宽，子宫后壁肌层厚约3.8mm。1月14日（栓塞术后第15天）MRI增强扫描:提示胎盘完全植入，未除外向右侧腹腔穿通，合并出血。MRI增强栓塞术后第16天（1月15日）

辅助检查：血常规:血红蛋白111g/L、中性比66.64%、血小板789×109/L、白细胞10.8×109/L;凝血五项：部分凝血活酶时间42.4秒、抗凝血酶III74.0%、纤维蛋白原5.190g/LC-反应蛋白：11.08mg/L；

B绒毛膜促性腺激素3.11mIU/ml。阴道分泌物培养：无菌生长。患者栓塞术后至今阴道每日出血量约15-45ml。栓塞术后19天（1月18日）B超：子宫宫底及后壁见胎盘回声，宫底及后壁胎盘附着处可见子宫壁肌层回声，宫底处子宫肌层厚约7.5mm，后壁上段处子宫肌层厚约8.4mm，CDFI：胎盘与宫壁之间见少许彩流信号，后壁上段肌层后方可见低回声，范围约45mm×14mm，内未见血流信号。院医务部、科主任再次与病人及家属谈话沟通沟通

再沟通栓塞术后20天（1月19日）在B超引导下予以甲氨蝶呤80mg稀释后胎盘局部多点注射，术程顺利。

栓塞术后21天（1月20日）行腹腔镜联合B超监测下经阴道胎盘钳夹术术中情况：探宫腔深14cm，在B超监视指引下钳出胎盘组织共约0.175kg，较苍白呈淡红色，B超下可见右侧宫底部约5×2cm胎盘残留，多次钳夹困难。腹腔镜下见：右侧宫底、宫角部与大网膜、肠管致密粘连，周围子宫肌层菲薄术程顺利，术中出血约30ml。术后治疗方案：缩宫素+益母草肌注促子宫收缩，米非司酮片50mg口服BID+二联抗感染治疗。中医治疗：舌尖红，苔黄厚，脉弦细，中药以益气养血活血为则：黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、白芍、川芎、艾叶、香附、桂枝、丹参。

术后第4天辅查回报：血常规:血红蛋白100g/L、血小板计数

362×109/L、白细胞计数9.5×109/L；B超：子宫宫底及后壁见胎盘回声，范围约74mmx27mm；胎盘与宫壁之间见少许彩流信号；后壁上段肌层后方可见低回声，范围约20mm×14mm×26mm，低回声距浆膜层约2.1mm。病理回报:胎盘绒毛分支多而细小，可见钙化灶及梗死改变。患者签字出院（产后26天）继续口服米非司酮50mgbid新鲜益母草煎服。2017年1月24日出院产后46天症状：无腹痛等不适，恶露为淡黄色，无异味。B超：子宫底及后壁见胎盘回声，范围约68×28mm,内可见点状血流；宫底及后壁胎盘附着处可见子宫肌壁回声，宫底处子宫肌层最厚约3mm，后壁上段处子宫肌层厚约5mm，后壁上段肌层后方可见低回声，考虑穿透。复查HCG、肝功能、血常规均正常。治疗：米非司酮1粒口服，bid,15天。停用米非继续新鲜益母草煮粥，一周2-3次产后21天产后22天产后46天2017-3-2复诊（产后63天）无阴道流血、无腹痛等不适母乳喂养讨论胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连，侵入子宫深肌层为胎盘植入，穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入。依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入。胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高。诊断产前诊断主要依靠B超及MRI。目前超声检查是胎盘植入的主要常规、首选方法，但存在着一定局限性，尤其当孕妇腹部肠气较多、孕妇体型较胖或胎盘附着于子宫后壁则会减弱超声穿透力从而易导致漏诊。MRI检查则不受上述因素的影响，能给临床提供准确、直观、多方位的影像，具有客观性及诊断的可重复性，有助于确诊或排除胎盘植入。临床上建议对于有高危因素的孕妇如：有子宫手术史、胎盘位置异常等，常规孕中期行MRI检查提高产前胎盘粘连、植入的诊出率。治疗对于产后胎盘植入的治疗存在争议，主要为手术治疗和保守治疗。手术治疗又分为保守性手术治疗和根治性手术治疗。根治性手术子宫切除已成为治疗胎盘植入患者合并产后出血的主要措施。如未行子宫血管阻断，不推荐徒手剥离胎盘，以减少不必要的出血。当患者有下列情况时应行子宫切除术:(1)产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差;(2)保守治疗过程中出现严重出血及感染;(3)子宫破裂修补困难;(4)其他因素需行切除子宫。但由于子宫切除将使患者永久丧失生育能力，严重影响生活质量，所以子宫切除应根据病情及患者意愿个体化决定。对于前置穿透性胎盘植入，由于子宫-膀胱腹膜粘连，下推膀胱困难，手术并发症多，苏春宏等提出经子宫后路子宫切除可有效地减少出血，且无严重手术并发症。保守性手术

（1）局部切除及缝合剖宫产术中发现胎盘植入范围＜8cm，＜2/3子宫肌层厚度，可行局部楔形切除后缝合或“8”字缝合渗血面。（2）压迫缝合术当胎盘植入出血经局部缝合治疗无效，尤其伴有宫缩乏力时，可采用B-Lynch缝合术及各种改良的B-Lynch缝合方法，如Cho缝合术、Hayman缝合术、Hwu缝合术、水平环状压迫缝扎术等。该方法通过纵向机械性压迫，使子宫壁弓状血管被有效挤压，血流减缓后形成局部血栓止血。另一方面，子宫肌层缺血，刺激子宫收缩，进一步压迫使血窦关闭。（3）盆腔血管结扎术经上述缝合治疗无效，可行子宫动脉上行支或髂内动脉结扎。结扎可逐步进行，包括单侧、双侧子宫动脉上行支结扎，单侧、双侧卵巢子宫血管吻合支结扎以及髂内动脉结扎。血管结扎要点是辨清组织解剖，避免损伤输尿管、髂内静脉、髂外动脉或股动脉。（4）3-P法(triple-Pprocedure)Chalandraharan于2013年首先报道该种主要针对穿透性胎盘植入患者的手术方法。其研究的16例患者，术中平均出血量1.4L，平均住院日4d;其中3例因持续出血行盆腔血管栓塞，3例需输血治疗，无一例子宫切除;无其他手术并发症及胎儿不良结局。（5）宫腔填纱或球囊压迫宫腔填纱和球囊压迫在胎盘植入保守治疗中经常被应用，主要针对胎盘部分植入创面出血者，以球囊应用居多。阴道分娩后，经阴道置入球囊，然后注入液体;剖宫产时术中放置球囊，关闭子宫切口后进行充液操作。球囊应用时使其贴紧宫壁，以充分发挥压迫止血作用。（6）介入治疗介入治疗主要针对胎盘部分或全部置于宫腔，或采用宫缩剂、局部缝合、压迫止血无效，且生命体征平稳、无弥漫性血管内凝血(DIC)表现的胎盘植入患者。包括子宫动脉栓塞术和髂内动脉阻塞术，以超选子宫动脉栓塞术应用居多。经介入导管注入5-FU/MTX可提高子宫局部药物浓度，而栓塞阻断胎盘组织血液供应，可使绒毛组织短时间内变性、坏死。（7）宫腔镜电切术宫腔镜能直观判断胎盘植入的部位、大小等，并且可行组织活检。Hequet等对4例胎盘植入患者采用宫腔镜电切治疗后均于次月恢复月经，其中2例随后再次妊娠，无其他并发症。当胎盘植入患者生命体征稳定，阴道流血时间长，影像学证实宫内胎盘组织残留，且无法行局部切除、药物治疗困难时可考虑宫腔镜电切术。其治疗效果不仅依赖术者经验，也取决于植入的残留胎盘组织大小和深度，一般建议范围3cm以内为宜，超过5cm则手术安全性欠佳。（8）高强度聚焦超声技术（HIFU）近年来，高强度聚焦超技术的兴起，为胎盘植入的无创性治疗带来了一线曙光。HIFU是一种体外肿瘤治疗技术，是利用超声波的组织穿透性、方向可控性和聚焦性，瞬间引起局部高温，使组织发生凝固性坏死。而周围组织仅出现轻度温度升高，避免了除病灶以外的组织损伤。付晓敏等对22例胎盘植入患者进行了HIFU治疗，全部患者均成功保留了子宫，未出现严重并发症。20例患者治疗后坏死胎盘组织自行排出，2例患者行清宫术辅助治疗，而且2例患者再次成功妊娠。研究证实该技术具有无创、无放射性污染、效率高、可实时监控、治疗时间可控、可反复治疗、患者痛苦小及治疗后恢复快等优点，且对卵巢功能无明显影响，最大限度的保留了患者的生育功能，具有良好的临床推广及应用价值。HIFU治疗不仅为要求保留生育功能的患者提供了一种全新的治疗模式，也开启了胎盘植入无创性治疗的新篇章。药物保守治疗

所谓单纯保守治疗是针对无出血的胎盘植入患者，断脐后将胎盘置于原位暂不行特殊处理待其自然排出或变小吸收。1995年Komulainen等曾报道了2例单纯保守治疗成功的胎盘植入病例，采用广谱抗生素及缩宫素分别治疗3周及11d后出院，均于4个月后检查宫腔内未见胎盘，哺乳期后月经复潮;1例5年后妊娠时再次诊断为胎盘植入而行子宫切除，而另1例1年后妊娠时亦发生胎盘滞留，但较易剥离。2011年SteinsBisschop等对胎盘植入单纯保守治疗病例进行荟萃分析，其中287例胎盘植入病例中子宫切除55例，切除率19%;49例胎盘植入病例有44例月经恢复，恢复率90%;36例胎盘植入病例中有24例再次妊娠，再次妊娠率为67%。目前国内胎盘植入单纯保守治疗仅见1例个案报道。保守治疗过程中需密切观察患者的感染指标、阴道出血情况、胎盘排出或吸收情况，需常规应用广谱抗生素及缩宫素，根据患者病情变化决定停药时间或采取进一步治疗措施，包括药物保守治疗、保守性手术治疗或子宫切除。符合保守治疗条件的病人可以根据情况将胎盘部分或全部置于宫腔，应用药物治疗。由于此时胎盘留于原位，有潜在感染和影响子宫收缩风险，故推荐给予广谱抗生素预防感染，同时使用宫缩剂。常用治疗药物有以下几种。(1)米非司酮(mifepristrone)米非司酮是孕激素受体抑制剂，可竞争性作用于子宫内膜孕激素受体及子宫螺旋动脉激素受体，使内源性孕酮失去活性并使子宫螺旋动脉血液循环不良，结果导致底蜕膜及绒毛变性坏死，影响植入胎盘血供。另外米非司酮还可以通过抑制滋养细胞增殖、诱发及促进滋养细胞凋亡来促进绒毛坏死。目前的治疗方案有:①米非司酮25～50mg，2次/d，口服。若植入胎盘直径＞30mm，采用口服大剂量、每周减量方案，即50mg，口服，2次/d，连用7d;减为25mg，口服，2次/d，连用7d;再减为25mg，口服，1次/d，服至胎盘残留物消失或连服2个月。②米非司酮50mg，口服，2次/d;3d后减量为25mg，2次/d或50mg，1次/d，持续3～7d。(2)氟尿嘧啶(fluorouracil)氟尿嘧啶为嘧啶拮抗剂，抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，干扰DNA合成，可使胎盘绒毛变性坏死。目前国内主要用于超声引导下局部注射，每次250～300mg，每周2次，1周为1个疗程。也曾有学者将500mg氟尿嘧啶加入5%葡萄糖液500mL静滴，每日1次，连用7d，第40天排出变性坏死的胎盘组。(3