危重症孕产妇交流课件：重提妊娠期肾病综合征

重提妊娠期肾病综合征病例分享代XX，28岁，G1P0，孕早期平顺，基础血压正常，肝肾功能正常，血脂于孕早期不详。孕31周左右患者逐渐出现双下肢水肿，开始肿在脚踝，后渐进性加重，逐渐水肿沿至大腿及腹部皮肤，尿呈泡沫样。开始一直在当地医院产检，未进一步诊治。于35周到海口某医院门诊查：BP110/70mmHg，尿蛋白（++），高脂血症，考虑妊娠水肿，未进一步诊治。一周后复查：尿蛋白（+++），水肿进一步加重。于38周+5，以“妊娠水肿”入院待产。入院后完善各项检查：（见后表）BP110/75mmHg，24小时尿蛋白定量16.089克，高脂血症，低蛋白血症，肝肾功能基本正常，考虑妊娠期肾病综合征，极大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、血液呈高凝状态，考虑进一步妊娠病情可能仍进展，且胎儿已足月，遂剖宫产终止妊娠。新生儿体重2550g。患者术后伤口愈合良好，双下肢水肿逐渐减轻，办理自动出院。家族史：无可记述。既往史：孕前无肾炎史。既往体健。入院后查：同型半胱氨酸4.29，甲功正常，无乙肝。查抗心磷脂抗体阴性。抗核抗体阴性。入院前后主要指标监测情况表日期随机尿蛋白PLTFIBD-Dimer白蛋白胆固醇甘油三酯24小时尿蛋白2016.3.24++208*109/L----37.4g------2016.7.30+++207*109/L5.256--22.4g12.234.28--2016.8.11+++271*109/L7.83254615.7g14.875.0416.0892016.8.17++388*109/L----84017.5----2016.8.24428*109/L7.0321，5g2016.9.19+++364*109/L5.0421730.5g2016..112017.2.17++271*109/L--------39g7.3↑0.92----2017.3.20++中国知网——妊娠期肾病综合征——174篇（1981-2017）肾病综合征(nephroticsyndrome,NS)是一组以水肿、大量蛋白尿(>3.5g/L)及高胆固醇为主要症候群的疾病。妊娠期肾病综合征（nephroticsyndromeduringpregnancy，NSP）是妊娠期高血压疾病的一种特殊类型，临床不仅有妊娠期高血压的临床表现，同时还具有典型的“三高一低”（即大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症）表现。NSP的发生率约为0.02%～0.31%,可导致孕产妇及围生儿的不良结局。？？？妊娠期肾病综合征与妊娠期高血压疾病的发病机理相同吗？妊娠期肾病综合征是否都表现为高血压？妊娠期蛋白尿不仅是子痫前期妊娠过程中，母体心排血量增加，全身血流重新分布，肾脏血流动力学变化较大，肾脏生理功能发生相应调整，包括肾血流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）增加、肾脏体积增大、尿路扩张等，进而导致蛋白尿的产生，同时可能会损伤肾脏。一过性的妊娠期蛋白尿多为生理现象，而持续性蛋白尿则反映了肾脏的受损，可由妊娠期出现的如子痫前期、HELLP综合征等引起，也可由肾病综合征、系统性红斑狼疮（SLE）、原发性肾脏疾病等引起。妊娠期间较大量且持续存在的尿蛋白可使肾小球硬化，肾小管间质损伤，肾功能下降，发生胎儿生长受限，母儿预后不良，因此应受到重视，及时诊治。

----妊娠期蛋白尿不仅是子痫前期张韵琢中国实用妇科与产科杂志2017年3月生理性与病理性蛋白尿正常生理情况下，血浆中的大分子蛋白及中分子蛋白由于电荷屏障和孔径屏障无法通过肾小球滤过膜，而血浆中的小分子蛋白可以通过，因此，会有一定量的小分子蛋白存在于人原尿中。正常状态下>95%的蛋白被近曲小管重吸收，最终存留在终尿中的蛋白含量约为30~130mg/24h。尿中的蛋白质种类很多，包括白蛋白、转铁蛋白、补体C3、α1-酸性糖蛋白、α2巨球蛋白、IgG、IgA、IgM等，而白蛋白只是其中的一种，正常人的尿液中偶尔有少量蛋白，包括白蛋白、球蛋白及肾小管分泌的一些其他小分子蛋白。生理性蛋白尿的产生：妊娠晚期孕妇RPF及GFR峰值可增加40%~50%，尿蛋白排泄量也比非妊娠时增多，一般不超过0.3g/d，此为生理性蛋白尿。这种生理性改变可在妊娠后1个月出现，对于健康的肾脏而言，这些变化在产后42d可恢复至孕前水平。正确的收集尿样的方法应为：检查前不要大量饮水和咖啡、浓茶等；一般用清洁干燥的容器收集，为避免尿道口和会阴的细菌和阴道分泌物污染导致的检验误差，最好在采集前清洗外阴，收集中段尿10~30mL，且尿液应该在半小时之内送检，最晚不超过1h。病理性蛋白尿的产生：妊娠合并肾脏疾病大致包括妊娠合并慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、急慢性肾衰竭、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、肾囊肿等。其中慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压肾病、狼疮性肾炎等可产生明显的蛋白尿。妊娠期肾病综合征的肾脏改变多数学者认为，NSP患者由于胎盘与肾脏有相同的抗原特性，导致滋养细胞抗体与肾脏抗原发生交叉反应，形成免疫复合物。免疫复合物沉积在肾小球、子宫和胎盘的毛细血管，通过一系列的损害反应使肾小球损伤，基底膜通透性增加，大量蛋白漏出。孕妇产后行肾活检发现有各种的肾脏损伤包括:弥漫性膜性肾小球肾炎,链球菌感染后肾小球肾炎和先兆子痈。并且认为很可能病人孕前己有潜在性肾小球病变,加上先兆子痛对肾脏的损害,随着妊娠的进行使潜在性的肾脏损害更加明显而产生肾病综合征。肾活检妊娠期高血压产后6个月血压和尿蛋白未恢复正常者20例中,12例表现为肾病综合征,占60%，8例表现为肾炎综合征，占40%。两组各有1例慢性肾功能不全。肾病综合征病理表现以微小病变型和IgA肾病为主,各有5例和4例,分别占41.7%和33.3%;其中有1例为IgA肾病IV级,为慢性肾功能不全,血肌酐升高,约为250umol/L；此外局灶节段性肾小球硬化2例占17%;系膜增生性肾炎(轻度)1例占8.2%。8例肾炎综合征组病理表现以IgA肾病为主占4例,为I~III级占50.0%;微小病变型、系膜增生性肾炎(重度)、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化各1例,各占12.5%;其中病理表现为重度系膜增生性肾炎者为慢性肾功能不全,血肌酐升高,约为200umol/L。两组临床表现和病理类型间差异无统计学意义。妊娠期高血压病患者,即使妊娠结束长达6个月,蛋白尿和病理改变却持续存在,似乎可推断妊娠是引起一些免疫介导的肾脏病的病因。此外,病理改变的多样化也显示出妊娠期高血压病不是一种疾病,而是由一组疾病组成。肾活检本组6例从临床特点看,水肿及蛋白尿较重,肾功能尚好,治疗效果亦理想,均于产后6一12月恢复,随访无1例复发。病理特点以系膜增生性为主,且病变轻微,免疫荧光IgG、IgA、IgM均为阳性。NSP的发生应与妊娠相关。从免疫学角度分析,NSP的发生很可能是母体肾脏对胎儿或胎盘释放的异常蛋白或其他产物发生异常反应所致,因此可表现免疫荧光阳性,尤其因发生时间短,多数可出现IgM阳性。由于这种免疫反应与胎儿有关,分娩后免疫反应逐渐消失,但亦可能持续至产后一段时间,从而可解释在产后6一12月可完全恢复的现象。病理无明显血管病变和膜性肾病,似不同于妊高症的肾组织病理,因此NSP是独立的一种妊娠期肾病还是按传统的列人妊高症的范畴值得商榷。——蔡卫平妊娠期肾病综合征的临床与病理特点中华肾脏病杂志2002年10月子痫前期肾病病理特点子痫前期肾病超微病理改变的核心是内皮细胞病:内皮细胞重度肿胀,细胞核明显增大,胞质呈空泡、气球样变,阻塞管腔,线粒体和内质网肿胀,颗粒和纤维状结构增多,内皮下间隙、基底膜内疏松层增宽,并可见节段性系膜插入;部分上皮空泡变性,上皮细胞足突部分融合、节段性脱落。

——王鸣泉,牛秀敏.子痫前期与肾病国外医学妇产科学分册2006年33卷第4期胎盘病理特点

免疫复合物在子痫前期胎盘沉积，而且与子痫前期肾病综合征明显相关。子痫前期胎盘绒毛合体细胞结节增多、细胞滋养细胞增生、绒毛血管减少或瘀血及绒毛纤维素样坏死。当胎盘血管出现梗塞、栓子脱落时,可使更多的滋养细胞栓子进入母体循环,从而形成更多的免疫复合物,沉积在母体脏器的血管内,如肾脏肾小球基底膜,通过一系列的免疫反应而发生肾小球肾炎样改变,临床上表现为肾病综合征。由于免疫复合物沉积在肾小球、子宫和胎盘的毛细血管,导致肾和子宫、胎盘灌注不足,从而导致新生儿平均出生体重降低、围生儿病死率高。

——牛秀敏，子痫前期肾病综合征胎盘免疫病理观察实用妇产科杂志2008年9月第24卷（9）NSP临床特点NSP患者早期无明显自觉症状，仅少数出现水肿，通常在常规产检发现血压增高、尿蛋白阳性时才引起重视。多数学者认为，NSP患者由于胎盘与肾脏有相同的抗原特性，导致滋养细胞抗体与肾脏抗原发生交叉反应，形成免疫复合物。免疫复合物沉积在肾小球、子宫和胎盘的毛细血管，通过一系列的损害反应使肾小球损伤，基底膜通透性增加，大量蛋白漏出。NSP的免疫反应可能以肾小球毛细血管滤过膜损伤为主，滤过膜的损伤造成大量蛋白质丢失，因此与单纯妊娠期高血压疾病相比，肾功能异常的发生率明显增加，临床表现也更明显，对孕产妇影响更严重的是容易导致各种并发症，产后出血、腹腔积液、子痫、视网膜剥离、胎盘早剥和脑水肿的发生率均明显增加。NSP的诊断要排除其他原因导致的肾病综合征，主要有SLE、过敏性紫癜、乙肝病毒相关性肾病、糖尿病肾病导致的肾病综合征等。

——孙珉丹妊娠期高血压产后20例临床病例分析中国妇幼保健2010，VOL（25）妊娠期肾病综合征Sohneies对肾病综合征提出诊断标准为“1.大量蛋白尿(>3.5克/24小时)。2.低蛋白血症(<3克/100毫升)。3.高胆固醇血症(>300毫克/100毫升)。4.脂尿(于尿中分离出游离脂肪,有卵圆形脂肪体或脂肪管型)。5.高度浮肿。Stephen等主张为“1.尿蛋白(>4克/24小时)。2.低蛋白血症(白蛋白<2克/100毫升)。3.高胆固醇。4。高度浮肿。凝血功能异常的研究（1）妊娠期肾病综合征患者常常出现凝血功能异常，可导致血栓形成，与PLT激活和聚合、抑制凝血的蛋白酶的丢失、促凝因子合成的增加、肾小球凝血系统的激活、内皮功能紊乱等因素有关。此外，肾病综合征(NS)患者血容量减少、血液浓缩、血液黏稠度高、利尿剂应用等也可加重血液浓缩。-----岳霞妊娠期肾病综合征患者18例凝血功能检测的临床分析中国中西医结合肾病杂志2013年2月凝血功能异常的研究(2)本研究结果显示，与对照组比较，肾病组的PT、APTT缩短，AT-Ⅲ减少，D-D、FIB、b、ηp、ηr、HCT、RAI及TFL增高，DI降低，提示NSP患者较单纯重度子日前期患者有着更严重的高凝状态。

----------高秀霞妊娠期肾病综合征患者血液高凝状态的研究天津医药VOL40(12)凝血功能异常的发病机制NSP患者肾脏损害更为严重，大量蛋白从尿中丢失，造成低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，大量体液漏出到组织间隙，导致血液浓缩。大量抗凝和纤溶因子从尿中丢失，造成凝血功能异常。NS患者由于血浆蛋白降低及胶体渗透压下降，刺激肝脏合成脂质及脂蛋白增加，分解代谢缓慢，从而出现高脂血症，高胆固醇。能够增强血小板黏附和聚集功能，从而促进血栓形成。NS患者因免疫复合物沉积于肾小球，激活一系列免疫反应损伤毛细血管内皮细胞，导致内皮胶原暴露而激活凝血系统。NS患者在多因素影响下，凝血因子增加，而抗凝蛋白生成减少。治疗NSP时使用的糖皮质激素和利尿剂将造成更为严重的高凝状态。过度高凝状态导致组织器官进一步缺血缺氧，产生大量氧自由基，损伤血管内皮，病情恶性循环，导致胎儿生长受限、死胎，严重者可能出现子痫、HELLP综合征以及弥漫性血管内凝血。肝素、阿司匹林、中药丹参、低分子质量肝素等药物陆续被用于治疗妊娠相关的病理性高凝状态。肾病综合征脂代谢特点NSP组TC、24ｈ尿蛋白、TG、LDL、apoＢ、Cr、BUN水平均高于非NSP组,apoA1、HDL低于非NSP组，差异有统计学意义(Ｐ＜0.05)。LDL使胆固醇沉积，诱发血管发生粥样硬化。患者的血压较单