重医大临床麻醉学课件19心血管病人非心手术麻醉

第十九章

心血管病人非心手术的麻醉2第一节

麻醉前评估和准备3第二节

心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则（一）基本要求： 麻醉过程平稳，深浅适度 循环稳定，通气适度

保持心肌氧供、需平衡4（二）合理选择麻醉方法及药物：1.麻醉方法：患者情况(病情、精神状态）选择依据手术范围麻醉者专业水平医疗条件5*全麻

:心功差、病情重 手术复杂、创伤大、时间长 可能引起明显血流动力学改变患者紧张

*全麻+硬膜外阻滞

:减轻心脏前、后负荷 改善冠脉血流术后PCEA治疗

62.药物选择:选择依据

病人心功能药物药理特点

吸入麻醉药：抑制心肌收缩力：氟烷>安氟醚>异氟醚 肺血管阻力↑:N2O

静脉麻醉药：咪唑安定、依托味脂7麻醉性镇痛药：适用于心脏储备功能差者 *对心肌收缩力，BP无明显影响 *HR↓

*目前主张采用中剂量麻醉性镇痛药为主的静-吸复合麻醉肌松药：*对HR影响小8

(三）减轻气管内插管的心血管反应

﹡

合理用药

﹡插管技术熟练、轻柔

﹡

避免拔管时的刺激（四）维护血流动力学平稳

﹡

全麻药影响：剂量、速度相关（低、小、慢）

﹡

输血、输液适当

﹡

合理应用血管活性药

﹡不同疾病血流动力学具体要求不同9（五）合理通气、避免缺氧、CO2蓄积或过低（六）纠正电解质、酸碱失衡（七）避免心律失常（八）加强监测，及时处理10第三节高血压病人的麻醉原则一、概述：高血压（hypertension）

——

以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。诊断标准（人为制定）

11分类：原发性高血压（essentialhypertension）

—

高血压病（hypertensivedisease)

继发性高血压（secondaryhypertension）

—

症状性高血压(symptomatichypertension)

肾、内分泌、血管、颅脑病变所致12高血压“三高三低”：发病率、致残率、死亡率高 知晓率、治疗率、控制率低与冠心病发病率呈正相关麻醉危险取决于： 高血压是否引起靶器官功能损害 靶器官功能损害程度13二．麻醉原则：

遵循心脏病人麻醉基本原则

1、病情评估：详细

•根据病期、血压程度、靶器官受损情况，并存疾病及治疗情况全面评估

•诊断：两次非同日静息状态，连续测3次平均值。

•“白大衣高血压”（Whitecoathypertension

）

—因环境刺激、精神紧张所致的血压增高。142、麻醉前准备：充分⑴控制血压：术前不停降压药 降压目标：参考WHO标准 ⑵治疗合并症：控制血糖；纠正心衰；改善心功；纠正水、电解质，酸碱失衡。⑶合理术前用药：充分镇静153、麻醉选择：原则：

•根据病情、手术要求，选择对循环影响小的麻醉方法和药物

•2、3级高血压应慎重麻醉方法：

•局麻：不宜加肾上腺素

•腰麻：不宜

•硬膜外麻醉：严格控制平面

•全身麻醉：164、麻醉管理：高度重视麻醉管理基本原则：

维持血压接近平时可耐受水平 保证心脑肾等重要脏器灌注良好 防止低血压或血压过高所致并发症

17（1）低血压：BP下降超过原BP的25%原因： 病人因素（代偿能力差、低血容量、电解质紊乱） 手术因素（失血、手术操作、副交感神经反射） 麻醉因素（药物、过度通气、低温）处理： 预防为主—

“滴定”法给药（titration） 分次、缓慢、低浓度、小剂量 针对原因处理18（2）血压过高：BP↑超过麻醉前

30mmHg原因：病人因素（低温寒战、膀胱充盈） 手术因素（刺激→交感神经兴奋） 麻醉因素(血管活性药物、气管插管、 麻醉过浅、缺氧、CO2蓄积早期)处理：预防为主，贯穿始终及时、针对原因处理 控制性降压高血压严重并发症：急性左心衰、心梗、脑出血19病例讨论

男性，72岁，因“膀胱肿瘤”行“全膀胱切除+胃代膀胱术”。既往高血压史5年，口服罗布麻片血压控制在130~140/85~90mmHg。否认糖尿病、冠心病史。术前血常规、血糖、肝肾功能检查正常。ECG：大致正常。胸片：主动脉增宽、延长。 麻醉过程：全麻。诱导、插管顺利。手术进行3小时，膀胱游离完毕，分离胃时，血压逐渐降至90/50mmHg。此时已经输入平衡液500ml，代血浆500ml。立即给予麻黄素5mg静推，输注代血浆并适当加快输注速度，血压渐升至110/70mmHg。15分钟后再次出现血