重医大临床麻醉学教案19心血管病人非心脏手术的麻醉

PAGEPAGE5授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教师职称授课方式大课学时1题目章节第十九章心血管病人非心手术的麻醉教材名称《临床麻醉学》作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求1.掌握心脏病人行非心手术麻醉的基本原则。2.掌握高血压病人的麻醉原则。3.熟悉术中低（高）血压的原因及预防、处理。教学难点难点：1．高血压病人的术前评估、准备及麻醉管理2.高血压病人的麻醉管理教学重点1.心脏病人行非心手术麻醉的基本原则2.高血压病人的麻醉原则外语要求掌握常见的英文单词coronarydisease;essentialhypertension;secondaryhypertension;diabetesmellitus教学方法手段讲授及多媒体教学。参考资料1.《现代麻醉学》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配第一节麻醉前评估和准备第十八章已讲授，略。第二节心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则基本要求：麻醉过程平稳，深浅适度循环稳定，通气适度保持心肌氧供、需平衡（二）合理选择麻醉方法及药物：1.麻醉方法：选择依据：患者情况(病情、精神状态）；手术范围；麻醉者专业水平；医疗条件全麻:心功差、病情重；手术复杂、创伤大、时间长可能引起明显血流动力学改变；患者紧张全麻+硬膜外阻滞:优点：减轻心脏前、后负荷；改善冠脉血流术后可PCEA治疗2.药物选择:选择依据：病人心功能；药物药理特点吸入麻醉药：抑制心肌收缩力：氟烷>安氟醚>异氟醚 肺血管阻力↑:N2O静脉麻醉药：咪唑安定、依托味脂（3）麻醉性镇痛药：适用于心脏储备功能差者*对心肌收缩力，BP无明显影响*HR↓*目前主张采用中剂量麻醉性镇痛药为主的静-吸复合麻醉肌松药：对HR影响小(三）减轻气管内插管的心血管反应1.合理用药2.插管技术熟练、轻柔3.避免拔管时的刺激（四）维护血流动力学平稳1.全麻药影响：剂量、速度相关（低浓度、小剂量、慢注速原则）2.输血、输液适当3.合理应用血管活性药4.不同疾病血流动力学具体要求不同（五）合理通气、避免缺氧、CO2蓄积或过低（六）纠正电解质、酸碱失衡（七）避免心律失常（八）加强监测，及时处理多媒体10min教学内容辅助手段时间分配第三节高血压病人的麻醉原则一、概述：1.高血压（hypertension）——以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。2.诊断标准（人为制定）分类：原发性高血压（essentialhypertension）或高血压病（hypertensivedisease)继发性高血压（secondaryhypertension）或症状性高血压(symptomatichypertension)肾、内分泌、血管、颅脑病变所致3.高血压现状：“三高三低”：发病率、致残率、死亡率高。知晓率、治疗率、控制率低。与冠心病发病率呈正相关4.麻醉危险取决于：高血压是否引起靶器官功能损害靶器官功能损害程度二．麻醉原则：遵循心脏病人麻醉基本原则1、病情评估：详细（1）根据病期、血压程度、靶器官受损情况，并存疾病及治疗情况全面评估（2）诊断：两次非同日静息状态，连续测3次平均值。（3）除外“白大衣高血压”（Whitecoathypertension）：即因环境刺激、精神紧张所致的血压增高。2、麻醉前准备：充分⑴控制血压：术前不停降压药降压目标：参考WHO标准 ⑵治疗合并症：控制血糖；纠正心衰；改善心功；纠正水、电解质，酸碱失衡。⑶合理术前用药：充分镇静3、麻醉选择：适当原则：（1）根据病情、手术要求，选择对循环影响小的麻醉方法和药物（2）2、3级高血压应慎重麻醉方法：•局麻：不宜加肾上腺素•腰麻：不宜•硬膜外麻醉：严格控制平面•全身麻醉：4、麻醉管理：高度重视麻醉管理基本原则：（1）维持血压接近平时可耐受水平（2）保证心脑肾等重要脏器灌注良好（3）防止低血压或血压过高所致并发症低血压：BP下降超过原BP的25%原因：病人因素（代偿能力差、低血容量、电解质紊乱）10min10min10min教学内容辅助手段时间分配手术因素（失血、手术操作、副交感神经反射）麻醉因素（药物、过度通气、低温）处理：预防为主—“滴定”法给药（titration）：分次、缓慢、低浓度、小剂量针对原因处理血压过高：BP↑超过麻醉前30mmHg原因：病人因素（低温寒战、膀胱充盈）手术因素（刺激→交感神经兴奋）麻醉因素(血管活性药物、气管插管、麻醉过浅、缺氧、CO2蓄积早期)处理：预防为主，贯穿始终及时、针对原因处理控制性降压﹡高血压严重并发症：急性左心衰、心梗、脑出血病例讨论：术前情况：男性，72岁，因“膀胱肿瘤”行“全膀胱切除+胃代膀胱术”。高血压史5年，口服罗布麻片血压控制在130-140/85-90mmHg。无确切糖尿病、冠心病史。术前血常规、血糖、肝肾功能检查正常。ECG：大致正常。胸片：主动脉增宽、延长。术中情况：全麻。手术进行3小时，膀胱游离完毕，分离胃时，血压逐渐降至100-90/50-60mmHg。给予麻黄素5mg静推，输注代血浆并适当加快输注速度，血压渐升至110/70mmHg。15分钟后再次出现血压下降，ECG显示频发室早（二联律），短阵室速。立即给予利多卡因50mg静推，室早消失，但3分钟后再度出现。暂停手术操作，给予利多卡因50mg静推并静脉滴注，泵注多巴胺升压。讨论：1、术中出现心律失常可能原因？ 2、术前还需补做什么检查？术中出现心律失常时需作那些检查？小结1.麻醉前准备重点在心功能评估及调整心血管治疗药物，尽可能