肺部重症感染初始经验治疗的理论探讨

肺部重症感染初始经历治疗的理论讨论〔〕:

摘要：阐述了肺部重症感染初始经历性抗菌治疗的广覆盖理念的代表形式、理论来源、理论根据、潜在弊端等内容。强调肺部重症感染抗生素选择广覆盖形式是把双刃剑，应用必须适度。

关键词：肺部感染；抗生素；广覆盖理念

本文引用格式：李怀东,李昕泽.肺部重症感染初始经历治疗的理论讨论[J].世界最新医学信息文摘,2022,19(72):144,148.

0引言

肺部感染是一种长期存在和常见的疾病负担。2022年的一项死亡率趋势分析显示，美国肺炎造成的死亡人数继续高于任何其他传染病，在此前34年的分析中，没有任何改善。即使不致命，肺炎也可能非常严重：因肺炎住院的1/5病人需要进入重症监护室，其中1/3需要机械通气。初始治疗因不充足的经历治疗是导致重症感染死亡率增加的首要原因。近年来，尽管肺部感染的严重病症发生率不断上升，但存活率有所进步。选择适宜的抗菌药物、结合治疗和早期应用抗生素已被证明是决定性的。在中国，肺部重症感染初始经历性治疗强力、结合、广谱的抗生素王牌组合"大万能";应运而生。"大万能";，即大扶康〔氟康唑〕、万古霉素和泰能〔亚胺培南西司他丁〕，在抢救肺部感染危重症方面发挥了重要的作用。本文拟从广覆盖的抗生素代表组合"大万能";形式的应用理论做较深化地讨论。

1广覆盖抗生素组合的代表-"大万能";"美斯斯";

"大万能";是大扶康〔氟康唑〕、万古霉素、泰能〔亚胺培南西司他丁〕三种抗生素组合的简称。三种抗生素是初始经历性治疗重症肺部感染的有效组合，强力抗炎、互相弥补，较全面覆盖肺部感染性疾病危重症的常见病原菌，在医学界获得了"大万能";的美誉，颇有战无不胜、无所不能的含义。其后新的广覆盖抗生素组合还有"美斯斯";[美平〔美洛培南〕、斯沃〔利奈唑胺〕、科赛斯〔卡泊芬净〕]。广覆盖抗生素组合的"大万能";和"美斯斯";集中在"抗真菌类、糖肽类或恶唑烷酮类、碳青霉烯类";三类抗生素。三类药物结合，为临床医生治疗重症肺部感染初始经历治疗提供了强有力的武器。

2抗生素广覆盖理论来源

不充足的初始经历治疗是增加重症感染的死亡率的首要原因。而重症感染初始经历性广覆盖抗菌治疗理念得益于抗生素选择的"降阶梯治疗";〔De-escalationTherapy〕策略的提出。默沙东从1995年开始结合法国、德国、美国、阿根廷、西班牙等国的专家对涵盖呼吸科和重症监护室的危重病及全身严重性感染做了一系列的临床研究，提出使用最广谱的抗生素，目的在于防止患者病情的迅速恶化，防止产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短住院天数。他们总结几项研究发现，起始适当治疗和起始不适当治疗对于重症院内获得性肺炎或败血症患者，其死亡率差异非常大。来自上述国家的专家在2022年3月第21届急诊疗会议上结合提出了"降阶梯治疗";策略，即临床疑有重症感染，主张在留取病原学标本后立即给予广谱抗菌药物初始经历性治疗，保证覆盖所有可能的病原体，以进步治疗的成功率。待临床改善、病原菌明确后再降阶梯改用窄谱抗菌药物。"降阶梯治疗";是基于目前病原学诊断时间滞后的情况，为改善预后采用广谱结合治疗与为防止耐药而尽可能缩短广谱抗生素使用时间二者之间，采用的一个平衡点或妥协方案。抗生素"降阶梯治疗";策略是医药界重要的疾病治疗规那么的改变，为广覆盖的组合代表"大万能";"美斯斯";观念奠定了根底，并从该策略中衍生出两个理念：其一是重锤猛击，抢占先机。这是重症感染初始经历治疗的原那么之一。即用"重锤";〔高效、敏感的抗生素〕先期给予"猛击";病原菌。这一理念强调"强";和"早";，即经历性治疗的最正确药物选用强力抗生素，最正确时间概念是强调用药的早期性和及时性。重锤猛击原那么是治疗院内重症感染最平安的方法，而泰能、美平等碳青霉烯类是应用这一原那么的最正确选择。其二是广谱覆盖，控制为主。这是重症感染经历性用药的积极选择。在挽救生命、控制病情的大前提下，不等待几天后可能的培养阳性结果，而提早给予药物全面覆盖可能的致病菌，强力出手，待控制病情后，为后续择期降阶梯治疗做好铺垫，根据病原学及药敏改用窄谱的抗菌药物或减少结合治疗的抗菌药物的数目，有利于疾病的全面控防。病情控制是抗生素降阶梯治疗的前提，抗生素降阶梯治疗是病情控制的后续。抗生素的降阶梯式的序贯维持治疗而到达疾病的控制并好转，是最经济化效益比的表达。"降阶梯治疗";是适时地调整抗生素由"广谱覆盖";变为"精准打击";，以防止因为长期运用广谱抗生素造成的菌群失调，二重感染及真菌感染【1】。上述理念带来的好处：缩短重症患者的机械通气时间、住院时间，降低其死亡率，防止医疗资源的浪费，并防止耐药菌的产生及二重感染。恰当的结合治疗能收到协同作用，减少单一药物的剂量与不良反响，也可减缓细菌急性获得性耐药突变的发生，进步重症感染患者的存活率。

"大万能";"美斯斯";被临床医生推崇承受亦得益于"医院内病原菌耐药性监测";系统的施行。如第一个碳青霉烯类抗生素泰能于1992年进入中国，在其他抗生素治疗重症感染无效时，泰能以其高效广谱低耐药的特性显示出超强的威力，从而获得了"王牌";"顶级";抗生素的美名，成为治疗重症感染"最后一道防线";的保障。"医院内病原菌耐药性监测";系统使泰能赢得"敏感率最高和稳定性最好";的美誉，而"降阶梯治疗";理论使泰能走上了大显身手的抗生素舞台前沿。从而奠定了泰能的"王牌";地位，也为"大万能";及其后的"美斯斯";的广覆盖理念做好了铺垫。

3抗生素广覆盖的组合〔大万能〕的理论根据

首先，自从第一个应用于临床的亚胺培南上市以来，在重症感染的治疗中发挥了不可替代的作用，拯救了无数的生命，具有抗菌谱广、抗菌活性强、起效快速、对绝大多数beta;-内酰胺酶高度稳定、不良反响相对较少的特点，有时甚至是抗炎杀菌的最后一道屏障【2】。碳青霉烯类抗生素主要的应用指标是对其他beta;-内酰胺类耐药的革兰阴性杆菌感染，如产超广谱beta;-内酰胺酶〔ExtendedSpectrumB-laetamases,ESBLs〕的大肠杆菌及肺炎克雷伯杆菌、产AMPC的阴沟肠杆菌、沙雷菌、多数厌氧菌与需氧菌混合感染等。其次，弥补对泰能耐药的革兰阳性细菌感染如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〔MRSA〕、耐甲氧西林表皮葡萄球菌〔MRSE〕的万古霉素对各种革兰阳性球菌与杆菌均具强大抗菌作用。替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素、奎奴普丁/达福普丁可作为糖肽类抗生素的交换用药，用于多重耐药的革兰阳性菌引起的严重感染。这不但弥补了泰能的治疗盲区，更强化了泰能的治疗范围及强度。再次，抗真菌药的参加，使时机性或侵袭性真菌无处遁形，充实了初始经历性覆盖致病菌的治疗范围。对有真菌感染的宿主危险因素如外周血WBC10d，体温>38℃或

参考文献

【1】赵宏坤.呼吸内科肺部真菌感染的临床研究[J].医学信息,2022,23(9):3172-3173.