甲状腺外科治疗课件

甲状腺肿瘤及治疗首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科倪鑫甲状腺的解剖及生理甲状腺肿瘤的病理甲状腺肿瘤的诊断甲状腺肿瘤的TNM分期甲状腺肿瘤的治疗存在的问题甲状腺肿瘤及治疗甲状腺解剖左右两个腺叶和连接两个侧叶的峡部，从峡部常向上伸出的舌状突起称锥体叶腺叶覆盖气管两侧，上极达甲状软骨水平，下极达第六气管环峡部多位于气管第2-4环前方甲状腺前筋膜和气管前筋膜包绕甲状腺甲状腺悬韧带：由气管前筋膜在甲状腺侧叶内上侧增厚形成甲状旁腺解剖：两对，位置易变异上甲状旁腺：多位于甲状腺下动脉与喉返神经交叉部以上1cm，即约位于侧叶内后上中1/3交界处附近下甲状旁腺：多位于甲状腺下极后方甲状腺解剖甲状腺与喉部神经喉上神经：来自节状神经节，分为两支喉内支：紧靠甲状腺上动脉向下向前行至喉部，经甲状舌骨膜入喉喉外支：向前与喉上动脉一起经甲状舌骨膜至喉内喉返神经：环甲关节处入喉，左右不同，均位于甲状腺腺叶内后方左：向前跨越主动脉弓，再转向后沿气管食管沟上行右：经右锁骨下动脉之前绕动脉向后上斜行于气管食管沟之间甲状腺生理功能摄取和储存碘，合成和分泌甲状腺素甲状腺滤泡细胞→碘→甲状腺素（T3、T4）→各种细胞代谢滤泡旁细胞（甲状腺C细胞）→降钙素→血钙分泌调节下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素TSH甲状腺腺瘤病理分型单纯性腺瘤（胶体型腺瘤）胚胎型腺瘤胎儿型腺瘤嗜酸性腺瘤乳头状腺瘤及乳头状囊腺瘤：与乳头状腺癌难区别不典型腺瘤：与包膜完整的腺癌区别甲状腺癌病理分型甲状腺癌乳头状癌（包括乳头状癌的滤泡变异）滤泡状癌（包括Hurthle细胞癌）髓样癌未分化癌：即间变癌其他：转移癌等甲状腺滤泡状癌纤维化，钙化嗜酸细胞腺癌（Hurthlecell）：侵犯血管、淋巴管、包膜，恶性程度为分化性甲状腺癌中最高转移：淋巴转移：10%-20%血液转移：约20%甲状腺髓样癌起源于滤泡旁细胞，为Apudoma家族性肿瘤硬，包膜不全易侵犯周围器官合并内分泌综合征Multipleendocrineneoplasiatype2AMultipleendocrineneoplasiatype2B甲状腺未分化癌高龄患者病情进展迅速易侵犯周围器官：呼吸道梗阻治疗：综合治疗＝姑息治疗?预后极差甲状腺未分化癌病理类型小细胞癌大细胞癌粘液腺癌鳞状细胞癌梭形细胞癌透明细胞癌腺样囊性癌分化不良的乳头状癌及滤泡癌甲状腺癌TNM分期(AJCC2002)

T原发肿瘤T1：肿瘤最大径≤2cm，局限于甲状腺内

T2：肿瘤最大径>2cm，但≤4cm，局限于甲状腺内T3：肿瘤最大径>4cm,局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小程度的甲状腺外侵犯(如:胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织)

T4：T4a

任何大小的肿瘤扩展出甲状腺包膜侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经；甲状腺内的间变癌T4b

肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管；甲状腺外的间变癌甲状腺肿物诊断流程甲状腺结节B超观察、穿刺、注酒精实性及囊实性CT单发结节多发结节囊性实性或囊实性囊性阳性观察operation阴性阴性观察operation阳性FNABFNAB甲状腺肿物诊断Ｂ超准确率40%-60%区分单发与多发结节良性特征:囊性，包膜完整，与周围界清恶性特征:包膜边界不清,点状钙化,颈淋巴结肿大核素扫描

准确率<30%区分单发与多发结节结节功能：冷、热结节确定远处功能结节转移异位甲状腺诊断内放射治疗前的诊断试验

甲状腺肿物诊断细针穿刺细胞学诊断（FNAB）准确率80%-95%提高穿刺准确性：Ｂ超引导，反复穿刺提高细胞学准确性：免疫细胞化学，PCR治疗作用：囊性-抽液，注入无水酒精，有效率90%甲状腺肿物诊断甲状腺类瘤样病亚急性甲状腺炎：抗生素，激素结节性甲状腺肿：保守治疗（甲状腺素替代、碘），产生压迫症状、恶变、功能亢进者可行甲状腺次全或腺叶切除术桥本甲状腺炎：甲状腺素替代及免疫抑制疗法，有压迫症状者可手术治疗（峡部及一侧腺叶部分切除）甲状腺类瘤样病治疗单发结节：肿瘤切除→冰冻病检多发结节：腺叶切除→冰冻病检注意保护喉返神经甲状腺良性肿瘤治疗甲状腺癌颈淋巴结处理颈淋巴结肿大单侧：根治或改良清扫I－IV区双侧：保留一侧颈内静脉或颈外静脉颈部淋巴结阴性cN0：根据肿瘤病理类型两种观点择区性清扫：II－IV区，VI区观察：待淋巴结肿大后再手术甲状腺癌放射治疗指征切除有残余：大体vs

镜下未分化癌淋巴结广泛转移的低分化腺癌淋巴结广泛转移的髓样癌甲状腺癌内分泌治疗有效vs

无效方法甲状腺素120－160mg/day或优甲乐50-150微克/天终生服用剂量调整：甲状腺素↑→TSH↓甲状腺癌治疗存在问题甲状腺次全切除vs

全切除

cN0颈清扫vs

观察内分泌治疗用vs

不用甲状腺内镜手术主要内容历史回顾手术径路手术步骤主要技巧并发症预防手术适应症展望历史回顾1996年，Gagnar等报告首例内镜甲状旁腺次全切除术1997年，Hüscher等报告首例内镜甲状腺手术1998年，Shimizu等报道颈部无瘢痕内镜甲状腺手术（SET）1999年，Bellantone等报道颈部小切口内镜辅助甲状腺腺叶切除术（MIVAT）1999年，王存川开展胸乳径路腔镜甲状腺手术目前，国内以南方为主，北方开始接受到逐渐开展手术径路完全内镜甲状腺手术（totalendoscopicapproach）颈部入路（Miccoli术式，Miccoli等，1997）非颈部入路：锁骨下入路（Shimizu等，1998），胸前壁入路（Vhgami等，2000），腋下入路（Ikeda等，2000）内镜辅助甲状腺手术（video-assistedecdoscopicapproach）颈部胸骨上入路（Bellantone等，1999）其他：下颌下入路（Shimizu等，2002）完全内镜甲状腺手术步骤

前胸壁-乳晕入路麻醉体位手术器械皮下分离造腔暴露甲状腺肿块切除止血冲洗引流切口缝合麻醉全麻：同常规手术术中提醒麻醉医师注意患者高碳酸血症气胸观察气栓的应急措施体位患者仰卧，取头高足低位颈肩部稍垫高术者站在患者侧面或两腿之间特殊器械—超声刀标记与切口A：主操作口B：放置内镜口C：辅助操作口D：肿瘤位置皮下剥离1‰肾上腺素生理盐水溶液经气腹针注射入拟剥离区域皮下5mm钝性金属分离棒进行钝性分离10mm钝性金属分离棒进行钝性分离造腔内镜置入孔植入Trocar和30°10mm腔镜，注入CO2气体至6mmHg另两个切口置入5mm套管鞘，插入抓持器及超声刀皮下分离直视下，5mm超声刀分离皮下疏松结缔组织，沿颈阔肌深面分离两侧：达胸锁乳突肌后缘上方：环状软骨、甲状软骨组织切除过程

囊肿冲洗引流术后

标本结果

手术时间130（90-270）分钟术中失血55（20-250）ml，未输血术后2-3天拔除引流管术后住院时间5.6（3-11）天无神经或甲状旁腺永久性损伤等严重并发症病人均对手术的美容效果满意讨论初学者应由易到难重视围手术期处理声带功能术前服碘超声检查

术腔CO2低压灌注6mmHg以下讨论甲状腺显露良好是关键悬吊技术超声刀宜远离重要结构喉返神经、甲状旁腺、气管和颈部大血管如何降低中转开放手术率、避免并发症术者技术水平器械设备条件严格选择病例手术适应症甲状腺单个或二个结节实性结节直径≤7cm，囊性可>7cmⅡ肿大以内的甲亢手术禁忌症颈部手术史甲状腺癌需要淋巴结清扫甲状腺炎腔镜手术有关的并发症皮下气肿原因：由于CO2气体注入压力控制不当，或手术时间长造成处理措施：术中控制CO2气体的压力在6-8mmHg以下。术后护士应加强患者局部皮肤的观察，一般皮下气肿两天可自行吸收.如皮下气肿已影响呼吸，应及时通知医生处理高碳酸血症、呼吸性酸中毒皮肤水肿、皮下