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文档简介

从直肠癌保肛手术局部复发的形式探讨TME与扩大根治术的互补性天津医科大学附属肿瘤医院结直肠肿瘤科赵鹏柳建中董新舒郝希山

临床资料1975年～2001年，收治直肠癌2538例次，其中行低位前切除531例，48例局部复发（9.0%），29例进行第2次手术；外院LAR术后复发52例在我院再次进行手术治疗，共计81例。复发时间均在术后2年以内。术后局部复发形式

吻合口及其周围组织复发49例单纯局部淋巴结转移17例多部位复发15例

治疗方法81例中腹会阴联合切除58例，其中合并周围脏器的全盆或后盆腔脏器切除6例；Hartmann术4例；单纯双腔造瘘12例；剖腹探查7例。结果本组手术切除率76.5%(62/81)。根治率39.5%(32/81)根治切除的5年生存率34.4%(11/32)未达到根治者无1例生存超过5年。讨论TME和扩大根治术的基本要求和侧重点TME要点是：直视下在骶前间隙中进行锐性分离；保持盆筋膜脏层的完整无破损；肿瘤远端系膜的切除不得少于5cm，肠管切除距离肿瘤远端2cm。强调的是完整切除肿瘤本身及包绕其周围的软组织，术中强调锐性剥离，尽量使用电刀而减少结扎，避免脏层筋膜的破损，造成癌细胞的播散。TME的手术适应证：无远处转移的T1～T3中下部直肠癌，并且肿瘤未侵出脏层筋膜。保肛手术复发形式及原因

研究表明30%的局部复发来自直肠远端，本组81例Dixon术后复发者中有49例是吻合口及其周围组织复发，可见该复发形式占较大比例。TME特别强调了肿瘤远端直肠系膜切除范围不少于5cm，为系膜向下切除界定了纲性范围，术中应规范操作。局部复发病例的外科治疗局部复发病灶的切除率在60%～70%。我们主张对复发病例应采取积极的态度，如全身状态允许，应再次行手术治疗，这样有一部分病例可以切除复发病变，少部分尚可达根治程度，无疑对延长这部分患者的生存期有意义。兼顾TME和扩大根治术，降低局部复发率有的学者认为直肠癌手术只要达到TME的要求就能达到根治，没有必要进行扩大根治术，担心扩大根治术手术时间长，增加出血量，增加副损伤，影响功能；还有些学者认为扩大根治术完全包含了TME的要求，TME只是扩大根治术某些步骤的强调，而不是一个独立的术式。二者即有重叠又各有侧重

共同点：扩大根治术和TME原则都强调了在脏层筋膜和壁层筋膜之间游离直肠，锐性切除直肠系膜，下切端距离肿瘤应不少于2cm。不同点：而扩大根治术的切除范围更强调了淋巴结的清扫，上方和侧方均到达第3站，直肠周围软组织切除达到闭孔周围，而TME仅达到脏层筋膜所包绕的范围，前者大大超出了TME的范围，只是向下方切除系膜的范围并未像TME那样明确提出要超过肿瘤5cm，并将剩余肠管周围组织完全剥离。如果肿瘤相对较晚，特别是已侵出浆膜或脏层筋膜，则不适用于

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