讲稿流行病学

流行病学家和非O

新生儿疾病检查能不能很好地把区别开来？O

这些检查的重复性好不好？O

这些检查贵不贵？O

这些检查是不是真的可以改善患者的预后？3目标O筛检？O

如何评价一个筛检试验？O

如何评价筛检试验用到人群中的效果?5内容O

概述O

筛检试验的评价O

筛检效果评价O

筛检的偏倚What

is

screening?A

normal

individual

iswhoasnotbeensuficiently

examined.-Anonymous78一、定义O

筛检（screening）：运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的人，同那些可能无病者鉴别开来。9O筛检（screening）：运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的人，同那些可能无病者鉴别开来。一、定义10O筛检（screening）：运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的人，同那些可能无病者鉴别开来。一、定义一、定义O筛检（screening）：运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的人，同那些可能无病者鉴别开来。筛检不是

！11筛检试验流程图解接受筛检的人群定期再筛检定期再筛检O⊕O⊕O⊕⊕⊕O⊕OOO⊕O

O⊕OOO⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕筛检方法⊕

各种患病或具备⊕未患病或不具备图例：O筛检试验⊕仅筛检试验阳性⊕筛检试验阳性的病例筛检阳性⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕治疗性干预12筛检试验筛检试验(screening

test)：用于识别健康人群中未被发现的某病患者、可疑患者或高危

的特殊方法。13筛检试验筛检试验(screening

test)：用于识别健康人群中未被发现的某病患者、可疑患者或高危

的特殊方法。问卷、常规体格检查，内窥镜与X线学、生物化学等分析等高级分子生等物理学检查，检验，物学技术。14筛检试验筛检试验(screeningtest)：用于识别健康人群中未被发现的某病患者、可疑患者或高危

的特殊方法。问卷、常规体格检查，内窥镜与X线等物理学检查，

学、生物化学等实验室检验，

分析等高级分子生物学技术。简单、廉价、快速、安全、易于被群众

接受、良好的可靠性与精确性1516二、筛检分类－对象的范围O

整群筛检(mass

screening)当疾病的患病率很高时，需要开展普遍筛检，筛检的对象可以是一定范围的整个人群。O

选择性筛检(selective

screening)将工作重点集中在高危人群组，尽一切努力使该人群组所有成员参加，最大限度地发现那些无临床症状的病例。17二、筛检分类－项目的多少O单项筛检(single

screening)用一种筛检试验检查某一种疾病。O多项筛检(multiple

screening)同时用多种筛检试验检查某一种或多种疾病。三、筛检的目的18筛检筛检O识别疾病的早期阶段，了解疾病自然史O

与提高医疗

服务工作质量结合起来，充分利用发展中国家的有限卫生资源，取得最大的疾病控制效果19四、筛检试验与试验的区别20Examples

of

screeningDiseaseScreening

TestCervical

CancerPap

SmearBreast

CancerMammographyProstate

CancerPSATuberculosisSkin

Test

(Mantoux)CVDHypertension,

cholesterolDepressionBeck

Depression

InventoryHearing

problemsHearing

testsPhenylketonuria(PKU)Phe五、实施原则O

For

screening

to

be

successful

in

apopulation,

youmust

have

a:O

Suitable

diseaseO

Suitable

testO

Suitable

screening

programSuitablediseaseO

Important

health

problemO

Highprevalence

of

disease

in

the

populationscreenedO

Severe

diseaseSuitablediseaseSuitablediseaseO

Important

health

problemO

Highprevalence

of

disease

in

the

populationscreenedO

Severe

diseaseO

Known

natural

history

of

the

disease:

Thereshould

be

a

preclinical

phase

during

whichdisease

is

undiagnosed

but

can

be

detected.SuitablediseaseO

Important

health

problem:O

Highprevalence

of

disease

in

the

populationscreenedO

Severe

diseaseO

Treatment

is

availableO

Early

treatment

is

beneficialO

Known

natural

history

of

the

disease:

Thereshould

be

a

preclinical

phase

during

whichdisease

is

undiagnosed

but

can

be

detected.SuitablediseaseSuitable

Screening

TestO

Quick

and

Simple

–

easy

to

learn

andperforms;

quick

to

administer;

resultsavailable

rapidlyO

Inexpensive-good

cost-benefit

ratioO

Safe-minimalindividualsO

Acceptable-

tofort,

little

to

no

harm

togroupOHigh

reliability

&

validity31内容O

概述O

筛检试验的评价O

筛检效果评价O

筛检的偏倚流行病学家和非新生儿疾病检查能不能很好地把区别开来？这些检查的重复性好不好？O

这些检查贵不贵？O

这些检查是不是真的可以改善患者的预后？32一、筛检试验的评价方法筛检试验评价就是将待评筛检试验与目标疾病的标准方法，即“金标准”，进行同步盲法比较，判定该方法对于

”的真实性和价值。33（一）确定金标准“金标准”是指当前临床医学界公认的疾病的最可靠方法。使用金标准的目的是准确区分受试对象是否为某病患者。3435（二）选择受试对象O受试对象应能代表筛检试验可能应用的目标人群。O

病例组应包括各种临床类型的病例；O对照组应选择用金标准证实没有目标疾病的其他病例。正常人不宜纳入对照组。36（三）估算样本量O

影响因素O

待评价筛检试验的灵敏度O

待评价筛检试验的特异度O

显著性检验的水平αO

容许误差δ当灵敏度和特异度均接近50％时：式中n

为所需样本量。u

α为正态分布中累积概率等于α/2

时的u值，如u0.05=1.96

或u0.01=2.58。σ为容许误差，一般定在0.05～0.10。p

为待评价筛查方法的灵敏度或特异度。用灵敏度估计病例组所需样本量，特异度估计对照组所需样本量。37O

假如待评价筛检试验的估计灵敏度为75%，估计特异度55%，试计算病例组和对照组所需要样本量。38(四)整理评价结果ACBD39TruePositiveFalse

PositiveFalse

NegativeTrueNegative非筛检阳性阴性(四)整理评价结果41二、筛检试验的评价指标真实性(validity)可靠性(realiability)值(predictive

value)42（一）真实性validityO

真实性又称效度或准确性(accuracy)，指真实值与测量值的符合程度。O

用灵敏度、特异度、约登指数、似然比和符合率评价筛检试验的真实性。43灵敏度&特异度“What

is

thelikelihood

that,

if

Ido

have

PKU,

thetest

will

detect

it?”“What

is

thelikelihood

that,

if

Idon’t

have

PKU,

thetest

will

suggestthat

I

don’t？筛检方法能将实际有病的人正确地判为患者的比例（总

数中筛检检测阳性者占的比例）。灵敏度（sensitivity）45筛检方法将实际有病的人错判为非患者的比例。假

率（false

negative

rate)4647灵敏度&特异度“What

is

thelikelihood

that,

if

Ido

have

PKU,

thetest

will

detect

it?”“What

is

thelikelihood

that,

if

Idon’t

have

PKU,

thetest

will

suggestthat

I

don’t？筛检实际能将实际无病的人正确地判为非患者的比例（全部非

数中筛检检测

者占的比例）。特异度（specificity）49指全部非

中筛检阳性者所占的比例。假阳性率（false

positive

rate）5051约登指数（Youden’s

index）灵敏度与特异度之和减去1。指数范围在0～1之间。表示筛检方法发现真正与非的总能力。指数越大，其真实性越高。52上述指标之间的关系：53一致率（agreement/consistency

rate）的结符合率，是筛检试验判定的结果与金标准果相同的数占总受检人数的比例。54Kappa值评价两种检验方法和同一方法两次检测结果的一致性。该分析考虑了机遇因素对一致性的影响。55某医疗中心为了评价铁蛋白试验对缺铁性贫血的价值，对该中心收治的257例怀疑患有缺铁性贫血的

，在通过骨髓铁染色“金标准”铁蛋白试验。并规定之后，铁蛋白＜铁蛋白≥12ug/L为正常。试验结立即进行了12ug/L为异常，果见下表。58特异度＝150/176

×100％＝85.23%约登指数＝88.89%+85.23%-1=0.7412假

率＝9/81×100％=11.11%灵敏度、特异度、约登指数、假

率、假阳性率灵敏度＝72/81×100％＝88.89%假阳性率＝26/176×100％=14.77%59灵敏度88.89%特异度85.23%假率11.11%假阳性率14.77%一致率（72+150）/（72+150+26+9）=86.4％60Kappa6162（二）可靠性reliability精确度（precision）、信度（reliability）和可重复性（repeatability）。指在相同条件下针对同一事物，测量工具（筛查方法）重复测量其结果的稳定程度（stability）。标准差和变异系数标准差和变异系数的值↓↑，表示可重复性↑↓，精密度↑↓变异系数=（标准差/算术均数）×100%63符合率和Kappa影响可靠性的因素：受试对象生物学变异观察者条件64（三）值Predictive

valueO

应用筛检的结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小。65Positive

Predictive

ValueO

“Doctor,

I

just

tested

positive

on

thisscreening

test.

How

likely

is

it

that

I

really

dohave

the

disease?”O

Positive

predictive

valueO

Proportion

of

all

of

those

who

test

positivewho

are

actually

disease

positiveNagative

Predictive

Value(NPV)O

Doctor,

I

just

tested

negative

on

thissreening

test.

How

likely

is

it

that

I

reallydon’t

have

the

disease?O

Negative

predictive

valueO

Proportion

of

all

of

those

who

test

nageativewho

are

actually

disease

negative.阳性值（positive

predictive

value）O

筛检阳性者患病的概率。值（negative

predictive

value）O

筛检者无病的概率。APPV

A

BDNPV

C

D68PPV＝72/98×100％＝73.5%NPV＝150/159

×100％＝94.3%69O

某国家急救中心于1980年在500名头部外伤的

患者开展了一项颅骨骨折的筛查，用受伤后失去知觉的时间长短、外伤严重程度和神经检查结果作为筛查指标，并最后用拍片子检查以确诊有无颅骨骨折。筛查结果见下表。阳性值、

值与患病率、灵敏度和特异度的关系70灵敏度越高，特异度越高，阳性值越高；值越高。71阳性值、

值与患病率、灵敏度和特异度的关系癌患病水平不同的人群中，用

特异性抗原开展筛查的

值的变化情况：当灵敏度和特异度不变时，阳性上升而上升值随患病率的72阳性值、

值与患病率、灵敏度和特异度的关系7374True

examplesO

The

head

of

a

fire

fighters’

union

consulted

a

universitycardiologist

because

the

fire

department

physician

hadread

an

article

in

a

leading

medical

journal

reporting

thata

certain

electrocardiographic

finding

was

highlypredictive

of

serious,

generally

unrecognized,

coronaryheart

disease.

On

the

basis

of

this

article,

the

firedepartment

physician

was

disqualifying

many

young,able-bodied

firefighters

from

active

duty.

The

cardiologistread

the

p

r

and

found

that

the

study

had

been

carriedout

in

hospitalizedpatients.三、筛检试验阳性结果截断值的确定O

截断值（cutoff

point），又称阳性界值、邻界点.O

对筛检试验测得的观察值的正常与异常要有明确的界定，即划分该试验阳性与的标准。76点非77点非78点KH非当点向右移时，特异度升高，灵敏度降低；反之，当点向左移时，灵敏度增大，特异度降低。79点KH非当点向右移时，特异度升高，灵敏度降低；反之，当点向左移时，灵敏度增大，特异度降低。80点KH非当点向右移时，特异度升高，灵敏度降低；反之，当点向左移时，灵敏度增大，特异度降低。8182O

很难追求灵敏度和特异度均高的筛检方法。至于要牺牲哪一方，需根据试验的目的和

临床的具体情况而定。选择临界点的方法如疾病的预后差，漏掉可能带来严重，且目前又有可靠的治疗方法，则临界点向左移，以提高灵敏度，尽可能多的发现可疑，但会使假阳性增多。83选择临界点的方法如疾病的预后不严重，且现有诊疗方法不理想，临界点可右移，以降低灵敏度，提高特异度，尽可能将非患者鉴别出来，但增加假。如果假阳性者作进一步的费用太贵，为了节约经费，可将临界点向右移。84选择临界点的方法如果灵敏度和特异度同等重要，可将临界点定在非的分布曲线与的分布曲线的交界处。8586ROC曲线用受试者工作特征曲线（receiveroperator

characteristic

curve,

简称ROC

曲线）来决定最佳临界点。用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，可表示灵敏度和特异度的关系。通常将最接近ROC曲线左上角那一点定为最佳临界点。图5血糖试验的ROC曲线2004060801000208010040

601－特异度（％）灵敏度（％）708090100110120130140150160170180190200A87ROC曲线可用来比较两种和两种以上筛检试验的诊

断价值，从而帮助临床医师做出最佳选择。除了直观方法比较外，还可计算ROC曲线下的面积，比较几种筛检试验的

效率。ROC曲线下的面积越大，越接近1.0，

的真实度越高；越接近0.5，

的真实度越低；当等于0.5

时，则无

价值8889内容O

概述O

筛检试验的评价O

筛检效果评价O

收益O

筛检的生物学效果评价O

筛检的卫生经济学效果评价O

筛检的偏倚流行病学家和非O

新生儿疾病检查能不能很好地把区别开来？O

这些检查的重复性好不好？这些检查贵不贵？这些检查是不是真的可以改善患者的预后？90一、收益（yield）是指经筛检后能使多少原来未发现的得到和治疗。收益与以下一些因素有关：筛检试验的灵敏度人群中某病的患病率人群中参加筛检的人数以前筛检的次数91为了提高筛检收益，应尽可能多地从人群中发现无症状，通常采取下列方法。选择患病率高的人群（高危人群）选用高灵敏度的筛检试验采用联合试验92联合试验是指采用多个筛查方法去检测一种疾病，达到提高筛查的灵敏度或特异度的目的，以满足筛查对准确性的需要。根据联合的方式，联合试验又分为串联（serialtest）和并联（parallel

test）两种。93串联又称序列试验，是指先后采用几项筛查方法去检测疾病，只有全部检测结果皆为阳性者才判为阳性，凡有一项检测结果为者即判为。并联又称平行试验，是指同时采用几项筛查方法去检测疾病，只要有一项检测结果为阳性者就判为阳性。9495二、筛检的生物学效果评价病死率比较经筛查的患者与于该病的情况。率筛查的患者死可比较筛查人群与未筛查人群该病率的差异生存率比较经筛查的患者与

筛查的患者的生存情况。96三、经济学评价1、成本效果分析(cost-effectivenessysis)