重症肺炎专家共识课件

回本溯源，立足诊疗——关注重症肺部感染治疗的三个角度1整理ppt回本溯源，立足诊疗——关注重症肺部感染治疗的三个角度1整理p肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高11.ZhangY,etal.IntJInfectDis.2014Dec;29:84-90.对2007-2012年间的344篇文献进行系统回顾与荟萃分析，结果显示我国ICU-肺炎病死率高达37.4%以上，相关诊疗措施亟待改善。肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高11.ZhangYG-菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的80.8%。细菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的主要病原体22.杨青,等.中国感染与化疗杂志,2013,13(5):357-64.G-菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的80.8%。细菌，尤3.WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed.2011Jan15;183(2):157-64.4.DelacherS,etal.JAntimicrobChemother.2000Nov;46(5):733-9.患者药物病原体回本溯源，立足诊疗始终从三个角度关注肺炎患者的治疗3,4细菌-患者：病人特征及疾病严重程度的分层，是否危及生命细菌-药物：是否存在MDR感染风险药物-患者：是否遵循PK/PD的原理用药3.WatererGW,etal.AmJRes肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策评分模式：PSI&CURB-651重症肺部感染的识别中华医学会呼吸病学分会：重症肺炎诊断标准2中国医师协会专家共识：重症肺炎（ICU）的标准3评分模式：PSI&CURB-651重症肺部感染的识别中华肺部感染严重程度分层两大评分模式5-7PSI与CURB-65是目前肺炎严重程度分级应用最为广泛的两种模式，且被多个国家CAP诊疗指南所推荐，用于患者肺炎严重程度的预测。美国日本英国7.NationalClinicalGuidelineCentre(UK).Pneumonia:DiagnosisandManagementofCommunity-andHospital-AcquiredPneumoniainAduLts.2014.5.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.6.MiyashitaN,etal.InternMed.2006;45(7):419-28.肺部感染严重程度分层两大评分模式5-7PSI与CURB-65PSI对患者20个临床及实验室指标进行评估，分为5个风险等级（I-V级），且将患者分为轻度（I-III级）、中度（IV级）和重度（V级）。肺部感染严重程度分层评分模式——PSI8得分等级建议I级0低风险/轻度门诊治疗II级<70III级70-90短期留观住院治疗IV级91-130中风险/中度V级>130高风险/重症住院治疗8.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.PSI对患者20个临床及实验室指标进行评估，分为5个风险等级可根据PSI评分选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年龄

男性年龄-10

女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dL+20钠<130mEq/L+20葡萄糖≥250mg/dL+10红细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg或O2饱和度<90%+10胸膜渗出液+10E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级危险因素评估(分值，危险等级)否是<70分II级71-90分III级91-130分IV级>130分V级门诊治疗观察24h住院治疗年龄<50岁，无左侧表格所列体征可根据PSI评分选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年龄意识不清、呼吸频率高、低血压、尿毒症、年龄≥65岁共5项，每项1分CURB-65评分≥2分的患者即达到住院护理标准肺部感染严重程度分层评分模式——CURB-6599.LimWS,etal.Thorax.2003May;58(5):377-82.意识不清、呼吸频率高、低血压、尿毒症、年龄≥65岁共5项，每CAP和HAP患者风险评估8,9评分标准PSI8CURB-659优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行缺点不宜在临床急诊开展对区分普通CAP与重症CAP是否需要ICU监护治疗存在一定缺陷建议标准采用PSI联合CURB-65评分标准。将PSII、II级归为门(急)诊治疗，PSIIII级归为短期留观住院治疗，PSIIV、V级归为入院治疗。CURB-65评分为2分时归为入院治疗评分，3分时归为ICU治疗。8.FineMJetal.NEnglJMed.1997Jan23;336(4):243-50.9.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.执行建议——根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情有条件的情况下，可联合参考CUBR-65与PSI评价标准评估患者疾病严重情况，及时采取有效的处理措施12整理pptCAP和HAP患者风险评估8,9评分标准PSI8CURB-6CAP和HAP患者风险评估1010.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-5.——根据中华医学会呼吸病学分会重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗意识障碍呼吸频率≥30次/min动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg，PaO2/吸入氧分数值(FiO2)<300，需行机械通气治疗动脉收缩压<90mmHg并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%少尿:尿量<20

ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗13整理pptCAP和HAP患者风险评估1010.中华医学会呼吸病学分会.呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症(BUN≥20mg/dL,7mmol/L)白细胞减少症(WBC≤4000/uL)血小板减少症(PLT≤100,000/uL)低体温(中心体温﹤36℃)低血压，需要积极的液体复苏气管插管机械通气脓毒性休克，需要血管活性药物重症肺炎（ICU）的标准1111.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学,2011,31(10):865-967.

——根据中国医师协会急诊医师分会专家共识诊断标准：或A满足1条主要标准B满足3条次要标准主要标准次要标准呼吸频率≥30次/分气管插管机械通气重症肺炎（ICU）的标1重症肺炎患者治疗策略：降阶治疗12,1312.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.13NiedermanMS.CurrOpinCritCare.2006Oct;12(5):452-7.定向窄谱抗生素治疗根据微生物培养结果，从广谱治疗转向窄谱治疗起始经验性广谱抗生素的充分治疗2获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗15整理ppt1重症肺炎患者治疗策略：降阶治疗12,1312.Americ指南推荐：重症肺部感染治疗的抗生素选择14,15指南推荐第4代头孢菌素头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南和亚胺培南等），以及BL/BLI类（哌拉西林/他唑巴坦等）单一或联合给药为目前治疗重症CAP、NP的主要方案。14.BodmannKF.Chemotherapy.2005Aug;51(5):227-33.15.WilkeM,etal.InfectDrugResist.2013Dec18;7:1-7.指南推荐：重症肺部感染治疗的抗生素选择14,15指南推荐第4重症HAP和VAP与脓毒症的关系16.JordiRello,CriticalCare2008,12(Suppl6):S2.SevereCAP、HCAPandHAP重症HAP和VAP与脓毒症的关系16.JordiRelloPSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南•重症肺炎标准、中国医师协会专家共识•重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物小结患者疾病严重程度的评估对于患者治疗方式及药物选择具有重要指导意义！PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南•肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策细菌耐药已成为全球关注的焦点17-19美国：2015.03已实施抵抗耐药细菌威胁计划18在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1717.RiceLB.JInfectDis.2008Apr15;197(8):1079-81.18.USA.NationalActionPlanforCombatingAntibiotic-ResistantBacteria.2015.03.19.WHO.2014年全球耐药报告.drugresistancedocumentssurveillancereportenWHO：近三十年以来，无主要新型抗生素上市19氟诺喹酮无新型抗生素上市抗生素耐药性是“当今世界面临的最紧迫的公共卫生问题之一”“尽一切力量确保抗生素的有效性”——奥巴马20整理ppt细菌耐药已成为全球关注的焦点17-19美国：2015.03已MDR菌感染的VAP&NP存活率显著降低20,2120.TedjaR,etal.AmJInfectControl.2014May;42(5):542-5.21.MicekST,etal.CritCare.2015May6;19:219.

MDR-菌感染的肺炎vs.非MDR-菌肺炎的存活率显著降低MDR-/非MDR-铜绿假单胞菌NP死亡率比较MDR菌感染的VAP&NP存活率显著降低20,2120.TMDR菌感染的ICUAP存活率显著降低，且耐药程度越高，存活率越低2222.Martin-LoechesI,etal.JInfect.2015Mar;70(3):213-22.MDR菌感染的ICUAP存活率显著降低，且耐药程度越高，存活G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌肺部感染的G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为主肺部感染的主要耐药菌12,20,23,2412.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.20.TedjaR,etal.AmJInfectControl.2014May;42(5):542-5.23.JeanSS,etal.ExpertOpinPharmacother.2011Oct;12(14):2145-8.24.胡付品,等.中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-74.*在G-菌中的检出率产ESBL肠杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌是肺部感染感染的主要G-耐药菌数据来自2013年CHINET耐药监测结果G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌肺部感染的主既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)医院获得性感染住院时间>14天入住ICU插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.产ESBL肠杆菌感染的高危因素25,2624整理ppt既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)25.KangC鲍曼不动杆菌定植住院时间延长(达15天)入住ICU插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)重症感染(APACHEⅡ评分达24分)27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect.2008;41:118-123.MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,2825整理ppt鲍曼不动杆菌定植27.AnunnatsiriSetal粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)外科引流及全身营养住院时间延长(>20天)插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect.2011;139:1740–1749.MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素2926整理ppt粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)29.Tumbare细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(>14天)入住ICU既往接受抗菌治疗插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)机械通气尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染住院时间更长，多>20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)MDRG-菌感染高危因素汇总25-29患者存在以下高危因素：住院时间≥5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的识别，为经验性治疗提供依据27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123.29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(>14天)尤其ATS指南：MDR感染风险是调整抗菌治疗方案的关键3030.ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.疑为HAP、VAP或HCAP者（所有严重程度）迟发（≥5天）或存在MDR感染风险因素窄谱抗生素治疗广谱抗生素治疗（MDR致病菌）否是HAP经验性抗生素治疗“是否存在MDR致病菌感染风险”是决定起始经验性治疗方案的关键！28整理pptATS指南：MDR感染风险是调整抗菌治疗方案的关键3030.头孢菌素治疗MDR致病菌，尤其是产ESBL

致病菌感染存在争议31头孢菌素类对产ESBL菌株的敏感性低，且存在着接种效应。因此，不作为MDR肺部感染治疗的首选。31.吴娜,等.中国感染与化疗杂志,2011,11(1):31-35.头孢菌素治疗MDR致病菌，尤其是产ESBL

致病菌感染存在争酶抑制剂复合剂（βL/βLIs）作为MDR肺炎一线治疗用药存在局限性32-3432.ReubenRetal.ClinInfectiousDis.2006;42:S164.33.VardakasK,etal.JAntimicrobChemother.2012Dec;67(12):2793-803.34.HarrisPN,etal.LancetInfectDis.2015Apr;15(4):475-85.体外敏感性优于三代头孢菌素对产ESBL致病菌感染疗效有一定作用βL/βLIs针对产ESBL菌的抗菌研究过少，且大都来自于外尿道感染的研究，高质量的研究资料更少无明确的头对头关于βL/βLIs与碳青霉烯的随机研究标准给药剂量下，达标浓度维持差，且MIC较高，且存在一定的接种效应哌拉西林/他唑巴坦钠4.5gq8h给药后肺组织浓度，未能超过许多常见病原菌的MIC值产ESBL菌，尤其是肺炎克雷伯菌，对βL/βLIs的耐药性在增加酶抑制剂复合制剂（βL/βLIs）酶抑制剂复合剂（βL/βLIs）作为MDR肺炎一线治疗用药存针对“明确”致病菌治疗

碳青霉烯

vsβL/βLIs患者死亡率3333.VardakasK,etal.JAntimicrobChemother.2012Dec;67(12):2793-803.碳青霉烯的死亡率更低针对“明确”致病菌治疗

碳青霉烯vsβL/βLIs患者死33.VardakasK,etal.JAntimicrobChemother.2012Dec;67(12):2793-803.针对“经验性”致病菌治疗

碳青霉烯

vsβL/βLIs患者死亡率33碳青霉烯的死亡率更低33.VardakasK,etal.JAntimi35.NicasioAM,etal.Pharmacotherapy.2008Feb;28(2):235-49.碳青霉烯是治疗产ESBL重症肺部感染的首选35碳青霉烯不被ESBL水解碳青霉烯具有最小的接种效应碳青霉烯治疗产ESBL菌感染，成功率一直保持在80％以上，没有其他类药物的疗效超过碳青霉烯美国感染病药剂师学会权威推荐35.NicasioAM,etal.Pharmaco碳青霉烯也是治疗鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌选择性MDR肺部感染的首选3636.GrgurichPE,etal.ExpertRevRespirMed,2012Nov;6(5):533-55.选择性多重耐药菌性VAP的抗生素治疗一线治疗碳青霉烯也是治疗鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌选择性MDR肺部感染的首选碳青霉烯也是治疗鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌36.Grguric37.Garnacho-Monteroetal.BMCInfectiousDiseases2014,14:135.碳青霉烯类是MDR-VAP第一推荐的抗生素，同时应给予充足剂量、缩短给药间期和延长滴注！

MDR-VAP（正常肾功能）抗生素治疗种类和剂量推荐碳青霉烯治疗MDR肺部感染需优化给药剂量与输注持续时间3737.Garnacho-Monteroetal.BMCMDR可显著增加肺部感染患者的死亡率，且耐药程度越高，死亡率越高MDR是重症肺部感染经验性方案调整的关键碳青霉烯是治疗产ESBL肠杆菌、选择性MDR鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌重症肺部感染的首选碳青霉烯治疗MDR肺炎时，应给予充足剂量、缩短给药间期和延长滴注小结碳青霉烯是治疗MDR感染重症肺炎的首选美罗培南？亚胺培南？MDR可显著增加肺部感染患者的死亡率，且耐药程度越高，死亡率肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策70%－90%/尚可＜70%/较差＞90%/非常好

常见细菌敏感率（%）美罗培南亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦大肠埃希菌100.0100.082.496.7肺炎克雷伯菌90.991.472.785.0奇异变形杆菌100.0100.0100.0100.0阴沟肠杆菌99.498.278.489.8弗劳地柠檬酸杆菌96.096.081.382.7粘质沙雷菌98.598.593.896.9摩根摩根菌100.026.2100.0100.0铜绿假单胞菌71.359.677.577.5洋葱伯克霍尔德菌88.5－－－鲍曼不动杆菌36.037.833.129.138.CMSS2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vo93.No18,1388－1396.美罗培南抗G-菌，较亚胺培南覆盖更广、敏感率更高3870%－90%/尚可＜70%/较差＞90%/非常好常见单位：μg/mL美罗培南，覆盖G-菌，MIC90值明显低于亚胺培南和帕尼培南390.0080.030.120.5283239.2009年日本耐药监测,TheJapaneseJournalofAntibiotics.64-2.2011;Apr:53-95.单位：μg/mL美罗培南，覆盖G-菌，MIC90值明显低于0N=845MIC美罗培南亚胺培南敏感折点38.CMSS2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vo93.No18,1388－1396.肠杆菌科，美罗培南MIC90值比亚胺培南低2-32倍38

0.0320.0640.1250.250.51

2

4MICμg/mLN=845MIC美罗培南亚胺培南敏感折点38.CMSS20全球资料荟萃分析显示美罗培南临床疗效和细菌清除率优于亚胺培南4027项研究2000例患者的荟萃分析临床疗效

P=0.001细菌清除率

P=0.008不良反应

P=0.02RR>1.00表明美罗培南疗效优于亚胺培南/西司他丁RR<1.00表明美罗培南不良反应少于亚胺培南/西司他丁40.StevenJ.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION2005;21(5):785–794.0.750.800.850.900.951.001.051.10美罗培南比亚胺培南有更卓越的临床和细菌学疗效（有统计学差异）美罗培南比亚胺培南有更少的不良反应（有统计学差异）全球资料荟萃分析显示美罗培南临床疗效和细菌27项研究2000美罗培南和亚胺培南退热能力与退热时间相当41,4241.CraigWA.ClinInfectDis.1998Jan;26(1):1-10;quiz11-2.42.ArnoldHM,etal.Pharmacotherapy.2009Aug;29(8):914-23.治疗天数102例中性粒细胞减少伴发热患者，未退热患者比率未退热患者比率美罗培南和亚胺培南退热能力与退热时间相当41,4241.Cr美罗培南抗G-菌较比亚胺培南覆盖面更广，敏感性更高美罗培南抗G-菌MIC90值比亚胺培南低2-32倍美罗培南较亚胺培南具有更优的临床疗效与细菌清除率、低的不良反应等特点同等剂量下，美罗培南治疗肺炎的退热时间与亚胺培南相当或更低小结美罗培南是治疗重症肺炎的首选药物！美罗培南抗G-菌较比亚胺培南覆盖面更广，敏感性更高小结美罗培肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策肺泡上皮细胞毛细血管壁肺泡-毛细血管屏障的结构图肺部组织药物浓度是决定肺部感染治疗成功的关键43,44肺泡上皮细胞间连接致密，是抗生素进入肺部组织的主要屏障，因此根据血药浓度与MIC值所制定的体外药物敏感性折点不完全适用于肺部感染肺泡-毛细血管屏障的存在，可显著降低水溶性抗生素（如β-内酰胺类）在肺部的浓度，因而对MIC值高的细菌易出现亚治疗浓度，达不到其PK/PD目标值43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.肺泡上皮细胞毛细血管壁肺泡-毛细血管屏障的结构图肺部组织药物肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43,44肺泡上皮细胞连接紧密，可影响抗生素在细胞间的被动扩散；抗生素必须通过血-肺泡屏障才能够到达肺部组织，有窗的毛细血管床预计能够容许分子量≤1000的抗生素被动扩散抗生素被动扩散通过肺泡上皮细胞间紧密连接的影响因素感染部位支气管粘膜和肺泡的炎症感染部位的pH值抗生素的极性和扩散性：脂溶性抗生素能够较好的通过肺泡上皮细胞脂质膜，水溶性抗生素通过肺泡上皮细胞较困难蛋白连接的程度：仅游离的抗生素能够在血清和间质液之间平衡，蛋白连接可影响间质液和肺部组织中的抗生素浓度43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210-1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.特性和影响因素肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43,44肺泡上皮细胞连接紧按照理化溶解特性抗生素的分类43,4443.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.水溶性抗生素：脂溶性抗生素：优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过渗透到达有效的浓度，不能杀灭细胞内的病原菌，ELF/血浆浓度比率<1水溶抗生素的分布容积(Vd)等于细胞外水，通常分布于0.1L/kg-0.3L/kg，80-90%以原型从肾脏排除能够通过脂质细胞膜，分布细胞内和进入脂肪组织，可杀灭细胞内的病原菌，ELF/血浆浓度比率>1脂溶性抗生素Vd依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比例，有较大的Vd值；主要在肝脏代谢按照理化溶解特性抗生素的分类43,4443.MartauL常见的水溶性和脂溶性抗生素4545.CritCareMed2009;37(3):840-51.水溶性脂溶性β-内酰胺氟喹诺酮氨基糖苷类大环内酯类糖肽类林可酰胺类达托霉素四环素和替加环素多粘菌素利福平甲硝唑棘白菌素类利奈唑胺美罗培南与亚胺培南到达肺部组织中的浓度如何？常见的水溶性和脂溶性抗生素4545.CritCareMe美罗培南在肺部组织达峰速度快，

浓度高4646.TomaselliF,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004Jun;48(6):2228-32.Tmax=

0.16hCmax约为10mg/L静脉滴注美罗培南1g，20min时间(h)美罗培南浓度(mg/L)美罗培南在肺部组织达峰速度快，浓度高4646.Tomase亚胺培南肺部组织浓度，最高为2.1mg/L左右47亚胺培南在单一静脉输注给药后2小时，平均渗透率约为20%47.MuLler-SerieysC,etal.JAntimicrobChemother.1987Oct;20(4):618-9.时间（h）亚胺培南肺部组织浓度，最高为2.1mg/L左右47亚胺培南ab临床研究：美罗培南治疗重症肺部感染临床疗效

满意率高于或等同于亚胺培南48,4933/3732/4241/6035/5148.GarauJ,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.1997Nov;16(11):789-96.49.VerwaestC,etal.ClinMicrobiolInfect.2000Jun;6(6):294-302.一项多中心、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为1gt.i.d）治疗院内获得性重症感染研究，其中重症HAP患者85例；一项多中心、开放、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为1g/8h，静脉滴注）治疗院ICU重症感染研究，其中重症HAP患者111例ab临床研究：美罗培南治疗重症肺部感染临床疗效

满意率高于或ab一项多中心、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为1gt.i.d）治疗院内获得性重症感染研究，其中重症HAP患者85例；一项多中心、开放、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为1g/8h，静脉滴注）治疗院ICU重症感染研究，其中重症HAP患者111例临床研究：美罗培南治疗重症HAP细菌学疗效

优于或等同于亚胺培南48-4919/2522/2932/5224/4248.GarauJ,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.1997Nov;16(11):789-96.49.VerwaestC,etal.ClinMicrobiolInfect.2000Jun;6(6):294-302.ab一项多中心、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均临床研究：美罗培南治疗老年重度HAP临床疗效

和细菌清除率优于亚胺培南50美罗培南组（n=53），亚胺培南组（n=79）：两药均为500mg,bid,iv,疗程5-16d50.蒋丽娟,等.中国抗生素杂志,2005,30(9):542-5.临床研究：美罗培南治疗老年重度HAP临床疗效

和细菌清除率优临床研究：美罗培南根除ICU重症LRTI感染G-分离株能力显著高于亚胺培南5151.VerwaestC,etal.ClinMicrobiolInfect.2000Jun;6(6):294-302.59/72(81.9%)54/86(62.8%)临床研究：美罗培南根除ICU重症LRTI感染G-分离株能力显荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的

临床治愈率高于亚胺培南5252.肖红丽,等.中国感染与化疗杂志,2010,10(4):264-269.美罗培南与亚胺培南临床治愈率荟萃分析荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的

临床治愈率高于亚胺荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的

细菌清除率高于亚胺培南5252.肖红丽,等.中国感染与化疗杂志,2010,10(4):264-269.美罗培南与亚胺培南细菌清除率荟萃分析荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的

细菌清除率高于亚胺荟萃分析：美罗培南的癫痫发生率低于亚胺培南53.CannonJP,etal.JAntimicrobChemother.2014Aug;69(8):2043-55.同非碳青霉烯抗生素比较，碳青霉烯总的增加了2/1000患者的癫痫发生率，这种差异主要是由于亚胺培南，其增加了4/1000患者的癫痫发生率，而其他碳青霉烯抗生素却没有增加癫痫的发作同其他抗生素比较，发生癫痫危险的OR值分别是：亚胺培南3.50、美罗培南1.04、厄他培南1.32和多利培南0.44美罗培南的癫痫发生率更低荟萃分析：美罗培南的癫痫发生率低于亚胺培南53.Cannon荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的

中枢神经系统不良反应发生率显著低于亚胺培南5252.肖红丽,等.中国感染与化疗杂志,2010,10(4):264-269.美罗培南与亚胺培南安全性评价荟萃分析荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的

中枢神经系统不良反小结肺泡-毛细血管屏障的存在，可显著降低水溶性抗生素（如β-内酰胺类）进入肺部的浓度，因而是肺部感染治疗成功的关键美罗培南在肺部组织的达峰浓度时间与亚胺培南相当在肺部组织中，美罗培南（最高达10mg/L）具有较亚胺培南（最高为2.1mg/L）更高的浓度，即具有更好的肺部PK/PD目标值，是重症肺炎的首选药物临床研究愈荟萃分析表明，美罗培南在治疗重症肺部感染在同等剂量下，临床疗效满意率、细菌学疗效满意率和G-菌的清除能力均优于或等同于亚胺培南，且美罗培南的不良反应低于亚胺培南美罗培南具有更优的肺部PK/PD目标值，是治疗重症肺炎的首选药物小结肺泡-毛细血管屏障的存在，可显著降低水溶性抗生素（如β-总结患者药物细菌挽救生命PSI与CURB-65评分模式、中国医师协会专家共识•重症肺炎（ICU）标准、中华医学会呼吸病学分会•重症肺炎标准，是目前我国评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准MDR菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键，碳青霉烯类抗生素美罗培南是治疗存在MDR风险重症肺炎患者的首选药物，同时应给予充足的剂量、缩短给药间期和延长滴注美罗培南治疗肺部感染比亚胺培南具有更低的MIC90、更优的临床疗效与细菌清除率、更低的不良反应等特点抗生素肺部PK/PD达标值是决定肺部感染治疗成功的关键，美罗培南具有更优的肺部PK/PD目标值，是重症肺炎治疗的首选药物临床研究表明，美罗培南治疗重症肺部感染疗效优于亚胺培南总结患者药物细菌挽救生命PSI与CURB-65评分模式、中国61整理ppt61整理ppt备用内容备用内容肺炎已成为人类死亡的重要杀手之一，且随着年龄的增加，死亡发生率亦增加！肺炎已成为人类常见感染疾病之一，病死率高5353.BuzzoAR,etal.IntJInfectDis.2013Sep;17(9,e673-7.肺炎已成为人类死亡的重要杀手之一，且随着年龄的增加，死亡发生回本溯源，立足诊疗——关注重症肺部感染治疗的三个角度64整理ppt回本溯源，立足诊疗——关注重症肺部感染治疗的三个角度1整理p肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高11.ZhangY,etal.IntJInfectDis.2014Dec;29:84-90.对2007-2012年间的344篇文献进行系统回顾与荟萃分析，结果显示我国ICU-肺炎病死率高达37.4%以上，相关诊疗措施亟待改善。肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高11.ZhangYG-菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的80.8%。细菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的主要病原体22.杨青,等.中国感染与化疗杂志,2013,13(5):357-64.G-菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的80.8%。细菌，尤3.WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed.2011Jan15;183(2):157-64.4.DelacherS,etal.JAntimicrobChemother.2000Nov;46(5):733-9.患者药物病原体回本溯源，立足诊疗始终从三个角度关注肺炎患者的治疗3,4细菌-患者：病人特征及疾病严重程度的分层，是否危及生命细菌-药物：是否存在MDR感染风险药物-患者：是否遵循PK/PD的原理用药3.WatererGW,etal.AmJRes肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策评分模式：PSI&CURB-651重症肺部感染的识别中华医学会呼吸病学分会：重症肺炎诊断标准2中国医师协会专家共识：重症肺炎（ICU）的标准3评分模式：PSI&CURB-651重症肺部感染的识别中华肺部感染严重程度分层两大评分模式5-7PSI与CURB-65是目前肺炎严重程度分级应用最为广泛的两种模式，且被多个国家CAP诊疗指南所推荐，用于患者肺炎严重程度的预测。美国日本英国7.NationalClinicalGuidelineCentre(UK).Pneumonia:DiagnosisandManagementofCommunity-andHospital-AcquiredPneumoniainAduLts.2014.5.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.6.MiyashitaN,etal.InternMed.2006;45(7):419-28.肺部感染严重程度分层两大评分模式5-7PSI与CURB-65PSI对患者20个临床及实验室指标进行评估，分为5个风险等级（I-V级），且将患者分为轻度（I-III级）、中度（IV级）和重度（V级）。肺部感染严重程度分层评分模式——PSI8得分等级建议I级0低风险/轻度门诊治疗II级<70III级70-90短期留观住院治疗IV级91-130中风险/中度V级>130高风险/重症住院治疗8.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.PSI对患者20个临床及实验室指标进行评估，分为5个风险等级可根据PSI评分选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年龄

男性年龄-10

女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dL+20钠<130mEq/L+20葡萄糖≥250mg/dL+10红细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg或O2饱和度<90%+10胸膜渗出液+10E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级危险因素评估(分值，危险等级)否是<70分II级71-90分III级91-130分IV级>130分V级门诊治疗观察24h住院治疗年龄<50岁，无左侧表格所列体征可根据PSI评分选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年龄意识不清、呼吸频率高、低血压、尿毒症、年龄≥65岁共5项，每项1分CURB-65评分≥2分的患者即达到住院护理标准肺部感染严重程度分层评分模式——CURB-6599.LimWS,etal.Thorax.2003May;58(5):377-82.意识不清、呼吸频率高、低血压、尿毒症、年龄≥65岁共5项，每CAP和HAP患者风险评估8,9评分标准PSI8CURB-659优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行缺点不宜在临床急诊开展对区分普通CAP与重症CAP是否需要ICU监护治疗存在一定缺陷建议标准采用PSI联合CURB-65评分标准。将PSII、II级归为门(急)诊治疗，PSIIII级归为短期留观住院治疗，PSIIV、V级归为入院治疗。CURB-65评分为2分时归为入院治疗评分，3分时归为ICU治疗。8.FineMJetal.NEnglJMed.1997Jan23;336(4):243-50.9.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.执行建议——根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情有条件的情况下，可联合参考CUBR-65与PSI评价标准评估患者疾病严重情况，及时采取有效的处理措施75整理pptCAP和HAP患者风险评估8,9评分标准PSI8CURB-6CAP和HAP患者风险评估1010.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-5.——根据中华医学会呼吸病学分会重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗意识障碍呼吸频率≥30次/min动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg，PaO2/吸入氧分数值(FiO2)<300，需行机械通气治疗动脉收缩压<90mmHg并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%少尿:尿量<20

ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗76整理pptCAP和HAP患者风险评估1010.中华医学会呼吸病学分会.呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症(BUN≥20mg/dL,7mmol/L)白细胞减少症(WBC≤4000/uL)血小板减少症(PLT≤100,000/uL)低体温(中心体温﹤36℃)低血压，需要积极的液体复苏气管插管机械通气脓毒性休克，需要血管活性药物重症肺炎（ICU）的标准1111.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学,2011,31(10):865-967.

——根据中国医师协会急诊医师分会专家共识诊断标准：或A满足1条主要标准B满足3条次要标准主要标准次要标准呼吸频率≥30次/分气管插管机械通气重症肺炎（ICU）的标1重症肺炎患者治疗策略：降阶治疗12,1312.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.13NiedermanMS.CurrOpinCritCare.2006Oct;12(5):452-7.定向窄谱抗生素治疗根据微生物培养结果，从广谱治疗转向窄谱治疗起始经验性广谱抗生素的充分治疗2获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗78整理ppt1重症肺炎患者治疗策略：降阶治疗12,1312.Americ指南推荐：重症肺部感染治疗的抗生素选择14,15指南推荐第4代头孢菌素头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南和亚胺培南等），以及BL/BLI类（哌拉西林/他唑巴坦等）单一或联合给药为目前治疗重症CAP、NP的主要方案。14.BodmannKF.Chemotherapy.2005Aug;51(5):227-33.15.WilkeM,etal.InfectDrugResist.2013Dec18;7:1-7.指南推荐：重症肺部感染治疗的抗生素选择14,15指南推荐第4重症HAP和VAP与脓毒症的关系16.JordiRello,CriticalCare2008,12(Suppl6):S2.SevereCAP、HCAPandHAP重症HAP和VAP与脓毒症的关系16.JordiRelloPSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南•重症肺炎标准、中国医师协会专家共识•重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物小结患者疾病严重程度的评估对于患者治疗方式及药物选择具有重要指导意义！PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南•肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策细菌耐药已成为全球关注的焦点17-19美国：2015.03已实施抵抗耐药细菌威胁计划18在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1717.RiceLB.JInfectDis.2008Apr15;197(8):1079-81.18.USA.NationalActionPlanforCombatingAntibiotic-ResistantBacteria.2015.03.19.WHO.2014年全球耐药报告.drugresistancedocumentssurveillancereportenWHO：近三十年以来，无主要新型抗生素上市19氟诺喹酮无新型抗生素上市抗生素耐药性是“当今世界面临的最紧迫的公共卫生问题之一”“尽一切力量确保抗生素的有效性”——奥巴马83整理ppt细菌耐药已成为全球关注的焦点17-19美国：2015.03已MDR菌感染的VAP&NP存活率显著降低20,2120.TedjaR,etal.AmJInfectControl.2014May;42(5):542-5.21.MicekST,etal.CritCare.2015May6;19:219.

MDR-菌感染的肺炎vs.非MDR-菌肺炎的存活率显著降低MDR-/非MDR-铜绿假单胞菌NP死亡率比较MDR菌感染的VAP&NP存活率显著降低20,2120.TMDR菌感染的ICUAP存活率显著降低，且耐药程度越高，存活率越低2222.Martin-LoechesI,etal.JInfect.2015Mar;70(3):213-22.MDR菌感染的ICUAP存活率显著降低，且耐药程度越高，存活G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌肺部感染的G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为主肺部感染的主要耐药菌12,20,23,2412.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.20.TedjaR,etal.AmJInfectControl.2014May;42(5):542-5.23.JeanSS,etal.ExpertOpinPharmacother.2011Oct;12(14):2145-8.24.胡付品,等.中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-74.*在G-菌中的检出率产ESBL肠杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌是肺部感染感染的主要G-耐药菌数据来自2013年CHINET耐药监测结果G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌肺部感染的主既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)医院获得性感染住院时间>14天入住ICU插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.产ESBL肠杆菌感染的高危因素25,2687整理ppt既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)25.KangC鲍曼不动杆菌定植住院时间延长(达15天)入住ICU插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)重症感染(APACHEⅡ评分达24分)27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect.2008;41:118-123.MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,2888整理ppt鲍曼不动杆菌定植27.AnunnatsiriSetal粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)外科引流及全身营养住院时间延长(>20天)插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect.2011;139:1740–1749.MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素2989整理ppt粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)29.Tumbare细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(>14天)入住ICU既往接受抗菌治疗插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)机械通气尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染住院时间更长，多>20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)MDRG-菌感染高危因素汇总25-29患者存在以下高危因素：住院时间≥5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的识别，为经验性治疗提供依据27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123.29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(>14天)尤其ATS指南：MDR感染风险是调整抗菌治疗方案的关键3030.ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.疑为HAP、VAP或HCAP者（所有严重程度）迟发（≥5天）或存在MDR感染风险因素窄谱抗生素治疗广谱抗生素治疗（MDR致病菌）否是HAP经验性抗生素治疗“是否存在MDR致病菌感染风险”是决定起始经验性治疗方案的关键！91整理pptATS指南：MDR感染风险是调整抗菌治疗方案的关键3030.头孢菌素治疗MDR致病菌，尤其是产ESBL

致病菌感染存在争议31头孢菌素类对产ESBL菌株的敏感性低，且存在着接种效应。因此，不作为MDR肺部感染治疗的首选。31.吴娜,等.中国感染与化疗杂志,2011,11(1):31-35.头孢菌素治疗MDR致病菌，尤其是产ESBL

致病菌感染存在争酶抑制剂复合剂（βL/βLIs）作为MDR肺炎一线治疗用药存在局限性32-3432.ReubenRetal.ClinInfectiousDis.2006;42:S164.33.VardakasK,etal.JAntimicrobChemother.2012Dec;67(12):2793-803.34.HarrisPN,etal.LancetInfectDis.2015Apr;15(4):475-85.体外敏感性优于三代头孢菌素对产ESBL致病菌感染疗效有一定作用βL/βLIs针对产ESBL菌的抗菌研究过少，且大都来自于外尿道感染的研究，高质量的研究资料更少无明确的头对头关于βL/βLIs与碳青霉烯的随机研究标准给药剂量下，达标浓度维持差，且MIC较高，且存在一定的接种效应哌拉西林/他唑巴坦钠4.5gq8h给药后肺组织浓度，未能超过许多常见病原菌的MIC值产ESBL菌，尤其是肺炎克雷伯菌，对βL/βLIs的耐药性在增加酶抑制剂复合制剂（βL/βLIs）酶抑制剂复合剂（βL/βLIs）作为MDR肺炎一线治疗用药存针对“明确”致病菌治疗

碳青霉烯

vsβL/βLIs患者死亡率3333.VardakasK,etal.JAntimicrobChemother.2012Dec;67(12):2793-803.碳青霉烯的死亡率更低针对“明确”致病菌治疗

碳青霉烯vsβL/βLIs患者死33.VardakasK,etal.JAntimicrobChemother.2012Dec;67(12):2793-803.针对“经验性”致病菌治疗

碳青霉烯

vsβL/βLIs患者死亡率33碳青霉烯的死亡率更低33.VardakasK,etal.JAntimi35.NicasioAM,etal.Pharmacotherapy.2008Feb;28(2):235-49.碳青霉烯是治疗产ESBL重症肺部感染的首选35碳青霉烯不被ESBL水解碳青霉烯具有最小的接种效应碳青霉烯治疗产ESBL菌感染，成功率一直保持在80％以上，没有其他类药物的疗效超过碳青霉烯美国感染病药剂师学会权威推荐35.NicasioAM,etal.Pharmaco碳青霉烯也是治疗鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌选择性MDR肺部感染的首选3636.GrgurichPE,etal.ExpertRevRespirMed,2012Nov;6(5):533-55.选择性多重耐药菌性VAP的抗生素治疗一线治疗碳青霉烯也是治疗鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌选择性MDR肺部感染的首选碳青霉烯也是治疗鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌36.Grguric37.Garnacho-Monteroetal.BMCInfectiousDiseases2014,14:135.碳青霉烯类是MDR-VAP第一推荐的抗生素，同时应给予充足剂量、缩短给药间期和延长滴注！

MDR-VAP（正常肾功能）抗生素治疗种类和剂量推荐碳青霉烯治疗MDR肺部感染需优化给药剂量与输注持续时间3737.Garnacho-Monteroetal.BMCMDR可显著增加肺部感染患者的死亡率，且耐药程度越高，死亡率越高MDR是重症肺部感染经验性方案调整的关键碳青霉烯是治疗产ESBL肠杆菌、选择性MDR鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌重症肺部感染的首选碳青霉烯治疗MDR肺炎时，应给予充足剂量、缩短给药间期和延长滴注小结碳青霉烯是治疗MDR感染重症肺炎的首选美罗培南？亚胺培南？MDR可显著增加肺部感染患者的死亡率，且耐药程度越高，死亡率肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与