雷鸣运用寒温并用法治疗老年性便秘经验

雷鸣运用寒温并用法治疗老年性便秘经历〔〕:

摘要：雷鸣主任医师是成都中医药大学附属医院老年病科的主任医师，四川省名中医，对于老年性疾病有丰富的经历和独到的研究，对于老年性便秘这一复杂病症也有其独特的临床体会，笔者有幸跟师随诊，将老师的治疗思路和经历通过病案形式小结。

关键词：老年性便秘；寒温并用；经历总结

本文引用格式：黄韵,杨乐乐,陈韵,等.雷鸣运用寒温并用法治疗老年性便秘经历[J].世界最新医学信息文摘,2022,19(52):231.

1病因病机

老年性便秘在中医学属于"便秘";范畴。称谓上，在?黄帝内经?中称"大便难";，?伤寒论?中描绘为"大便硬";"不大便";等，孙思邈?备急千金要方?已有"便秘";之称。便秘的直接病位在肠道，?素问-灵兰秘典论?认为："大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。";"大肠主津，小肠主液";二者功能的失调与便秘的产生密不可分。?伤寒论?对便秘有多种阐述："阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，必大便硬故也。以亡津液，胃中枯燥，做令大便硬";"阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中枯燥，故令大便硬";"脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。";反复提及了津液与便机亲密的关系。清代医家程钟龄的?医学心悟-大便不通?将便秘分为"实、虚、热、冷";四类，认为疾病的产生与外感寒热之邪、内伤饮食情志、病后体虚、阴阳气血缺乏等因素亲密相关。目前现行的中医老年病学参照着程钟龄的这一分法，将便秘分为实秘与虚秘，其中实秘分为热秘、寒秘、气秘，虚秘分为气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘【1】。中医老年病学详列便秘各类的病症、治法及方药，对临床有一定的参考价值。

然而老年人便秘甚少为某一单纯的类型，往往病机复杂。尤其是老年人存在气虚推动无力、肝肾缺乏、元阳亏虚等根底病机，因此，老年性便秘具有虚实夹杂、寒温错杂、反复缠绵难愈的特点。在?诸病源候论-大便难候?有比拟经典的总结："大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，那么冷热并结故也。";雷鸣主任医师认为老年性便秘的病机仍多为本虚标实。其中本虚多为肺脾肾气虚，标实为寒、热、气郁结，往往寒热错杂，气机不通，引起津液失调，最后大便枯燥难出。其中本虚以脾虚为主，脾虚不运，中阳虚寒，饮食难化，凝结内阻，故为寒气凝结；然而饮食糟粕结聚于里，气机不畅，气有余便是火，郁热内生，亦是标热。故治疗上，虽病位在肠腑，仍不可以无视调理脾胃。应当畅通肠腑，健运脾胃，气机调达，最终恢复?内经?当中的气血精津液通道："食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏。气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。";

2治疗方法

在治疗老年性便秘上，针对病机复杂、寒热并结的特点，雷鸣主任医师提出寒温并用法。以千金温脾汤为主方，寒温并用，泻下除积。根据不同的证型，兼以除湿、消食、行气、清热、温通，针对复杂病机的全面把握与分析，临床疗效良好，为治疗老年性便秘提供了更多思路。

3病案举例

患者曾某，男，76岁，反复便秘2年，加重1周，表现为大便初头硬，干结、粗大，小便黄，长期时有咳白色泡沫痰、流清涕，纳眠一般，乏力，舌暗苔中后部腐腻稍黄，脉稍涩有力。予方：千金温脾汤合草豆蔻丸加减。

二诊：服方2剂后，患者大便由硬转软，微溏1次，舌苔由腐腻转薄转白，舌色由暗转暗红，脉象较前柔和。改拟六君子汤善后调理。

考虑：该例患者年老体弱，脾肾阳虚且卫气不充，故长期咳痰、流清涕；而舌苔腐腻可见湿气内阻不化，肠道黏腻不通畅，故而排便不畅，追起根源还是由于脾肾阳虚所致，里虚为本，而大便干结为标。大便干结，气机不通，水道不布，故郁而化热，可见舌苔色黄，小便黄。因此不可但见黄色那么认为里热炽盛，色黄亦可为里虚引起的郁而化热。加之脉象稍涩，三焦气机不畅，可予以寒温并用、因势利导。

选用的千金温脾汤来源于药王孙思邈?备急千金要方?，一般后世认为用于冷积便秘。常常伴有绕腹脐痛、四肢冰冷等明显寒象。而本例患者寒象表现并不突出，说明实际临证过程中，寒热的判别需要仔细的斟酌。虽然本例患者没有明显的寒象，但基于其年龄、长期伴随的咳白色泡沫痰、流清涕可得知患者属于脾肾阳虚、卫阳缺乏的本质，故寒象不明显而知其内寒重。

在剂量上，老年人的选方用药更需要准确、简单，尤其是在下法的运用上，更是要慎之又慎、中病即止。对于大黄、芒硝等泻下药的用量，可以先少量，逐渐加之便软微溏即可。老年人元气亏虚，不可以大泻久泻，否那么极易出现耗伤中气、甚至中气下陷、中气不固等坏证，与治疗目的背道而驰。

4小结

综上所述，在治疗老年性便秘的时候，需要四诊合参，仔细甄别虚实寒热，对于老年的体虚本质要重点把握，老年多气虚、多阳虚，亦有阴阳俱虚，需要我们在临床认真辨证，在剂量上由小量逐渐增加，中病即止；在病情控制，脉象好转后，一定要顾护脾