住院病历示例

【病历示例】住院记录姓名：XXX出生地：XX市性别：男常住地址：XX市XX街XX号年龄：59岁单位：XX市XX厂民族：汉族入院时间：1999年2月23日9时10分婚况：已婚病史采集时间：1999年2月23日9时30分职业：干部病史陈述者：患者本人发病节气：雨水前1天可靠程度：可靠主诉：突发左侧半身不遂，伴口角歪斜5天。现病史：1999年2月17日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予“硝酸甘油”0.3mg舌下含服，“氨茶碱”0.1g口服，半小时后症状略有好转。下楼时，骤然心悸加重，头晕倒地。被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右歪斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。即送XX人民医院急诊，当时查BPl6/20kPa，心率132次/分，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。西医诊断为“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤”。予“烟酰胺”200mg加“10%葡萄糖”250mL静滴，1次/日； “维生素E"0.1S,2次/日； “阿司匹林"40mg,1次/日； “三磷酸腺昔"20mg,3次/日；“20%甘露醇"125mL，静滴，1次/8小时。下午6时眼球已无偏斜，但心悸、半身不遂未好转。至2月23日，半身不遂仍无好转，遂由亲友抬来我院求治，门诊以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”收住院治疗。现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷，气促，心悸，难于平卧，咳嗽，咯黄稠痰，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，2月18日以来未解大便。既往史：既往体质较差，1979年2月起有咽部疼痛反复发作及“风湿性关节炎”病史，但1990年3月以来无关节肿痛。1989年5月因心悸、气短，曾在XX医院经心脏超声检查诊为“风湿性心脏病”，经治（具体不详）未愈，症状时有发作。否认药物、食物及其他过敏史。个人史：居住地潮湿。喜食辛辣，吸烟10余年（约10支/日），嗜酒（约250mL/日）。性情急躁。家族史：父因“脑出血"于XXXX年64岁时去世。体格检查T36.5°CP96次/分R21次/分BPl6/20kPa神志清楚，诊查合作。急性病容，表情痛苦，神疲倦怠。被动斜坡卧位。面白额红，呈二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，呼吸短促，咳声时作，痰黄粘稠。舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左歪斜。舌质暗，苔中心黄而腻。舌底脉络色紫暗迂曲。脉促。双目欠神。眼球活动自如，无震颤或斜视。瞳孔正常，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅。口角向右歪斜，伸舌偏左。颈软，肝颈静脉回流征阳性。双肺叩诊清音，下界正常，呼吸音略低，下部可闻及散在细湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中线上第4、5肋间，心浊音界向左右两侧扩大，心率126次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音III级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率96次/分，律不齐，脉搏短拙。腹平软，无静脉曲张、无压痛。叩诊鼓音。肠鸣音l〜2次/分。肝于右锁骨中线肋下4cm、剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛。未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。双肾区无压痛、叩击痛。四肢关节无红肿、疼痛。双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动。左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减退。左侧膝反射亢进，Babinski氏征阳性。脑膜刺激征阴性。实验室检查：血常规：Hbl2.0g/L；WBC7.5X109/L，N0.75，L0.25。尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。肝功能、HBsAg、脑脊液均正常。心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。辨病辨证依据：(1)患者起病急，主要表现为左侧半身不遂，口舌歪斜，可诊为“缺血中风”神志清醒，故属中经络。⑵患者久有心悸、气短，此次发病又有胸部闷痛，冷汗频出，唇舌暗，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促，为“心痹”之表现。久居湿地，风寒湿邪内侵为痹。痹久伤心气致心络痹阻，故心悸、胸闷；心病及脾，脾失健运，痰浊内生，复加性情急躁，肝阳易亢，一遇情志相激，肝风内动，风痰瘀血阻滞经脉，发为中风，而见半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩；阳气不振，水湿内停，泛溢肌肤，故肢肿尿少；痰热阻肺致咳喘痰稠；痰热扰心则夜寐不安；痰结火郁，腑气不通则大便秘结；痰浊内阻，清阳不升，则头痛沉胀如裹；气机失调，胃气上逆，故食少恶心；舌暗，苔黄腻，舌底脉络色紫暗迂曲，唇暗，脉促，均为心气不足，痰热、瘀血阻滞之象。综观舌、脉、症，主病在心、脑，涉及肺、肝、脾、胃。以心气不足为本，痰热、瘀血、肝阳上扰为标，为本虚标实之证，总属痰热动风、瘀阻脑络之缺血中风；气虚痰结、心血瘀阻之心痹。患者年近花甲，宿疾病程日久，新病发病急骤，预后欠佳。中医鉴别诊断：发病时虽头晕倒地、冷汗频出，双手发冷，但神志清楚，且无四肢逆冷，可与厥证鉴别；虽头晕倒地、两眼向左凝视，但无四肢抽搐、两目上视、口吐涎沫、昏不知人等表现，可与痫证鉴别。西医诊断依据:⑴脑栓塞（右侧）：患者起病急骤，左侧半身不遂、浅感觉减退、鼻唇沟变浅，口舌歪斜，两眼向左凝视，语言不利，左侧膝反射亢进、Babinski氏征阳性，神志清楚，脑脊液检查正常，无颅内压增高或脑膜刺激征，有“风湿性心脏病”病史。（2）风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、心功能III级）：心悸，胸闷，气促，难于平卧，血压正常，二尖瓣面容，肝颈静脉回流征阳性，心浊音界向左右两侧扩大，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及双期病理性杂音，脉搏短拙，下胶水肿，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。西医鉴别诊断：患者于活动时发病且发病急骤，无高血压、糖尿病等病史，可与脑血栓形成鉴别；神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，脑脊液检查正常，无脑膜刺激征，可与脑出血、蛛网膜下腔出血鉴别。初步诊断:中医：1.缺血中风痰热动风、瘀阻脑络证2・心痹气虚痰结、心血瘀阻证西医：1.脑栓塞（右侧）风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心房纤颤心功能皿级首次病程记录1999年2月23日10时30分XXX，男性，59岁，因突发左侧半身不遂、伴口角歪斜5天，于1999年2月23日9时10分由门诊收入住院。患者于1999年2月18日10时30分左右突感心悸、气促、胸部闷痛，头晕倒地后出现左侧半身不遂，失语，口舌歪斜，两眼向左凝视，喘促不安等症，随即在XX人民医院急诊以“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全；心房纤颤”收治4天，半身不遂无好转，遂于今日来我院就诊，经门诊以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”收住院治疗。现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷、心悸，气促、难于平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，大便5日未解。既往有“风湿性关节炎”、“风湿性心脏病”史。T36.5°C,P96次/分，R21次/分，BPl6/20kPa。神志清楚，神疲倦怠。被动斜坡卧位。二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左歪斜。舌质暗，苔中心黄而腻。舌底脉络色紫暗迂曲。脉促。眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射存在。左侧鼻唇沟变浅。口角向右歪斜。颈软，肝颈静脉回流征阳性。双肺下部可闻及散在细湿啰音。心浊音界向左右两侧扩大，心率126次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音III级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。挠动脉脉率96次/分，律不齐，脉搏短拙。腹软，无压痛。肝于右锁骨中线肋下4cm、剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛。未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。四肢关节无红肿、疼痛。双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动。左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减迟。左侧膝反射亢进，Babinski氏征阳性。脑膜刺激征阴性。实验室检查：血常规：Hbl20g/L；WBC7.5X109/L，N0.75，L0.25。尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。肝功能、HBsAg、脑脊液均正常。心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。入院诊断：中医诊断：1.缺血中风痰热动风、瘀阻脑络证

2・心痹气虚痰结、心血瘀阻证西医诊断：1.脑栓塞（右侧）2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心房纤颤心功能III级诊疗计划：内科护理常规，一级护理。低盐低脂饮食。吸氧。保暖，避风寒，调情志，忌生冷辛辣。完善各项入院检查，尽早做头部CT检查，进一步明确诊断。治以化痰、通络、清热、熄风，方予温胆汤合通窍活血汤加减。法夏10g竹茹10g法夏10g竹茹10g茯苓15g僵蚕10g生大黄6g炒枳实10g黄琴10g地龙10g丹参15g全瓜萎12g钩藤15g（后下） 炙远志6g桃仁10g红花5g川芎10g静滴活血化瘀中药：复方丹参注射液20mL加入10%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日1次。

医师:医师:（签名）病程记录1999—02—24—10Am患者入院第2日，已服化痰通络、清热熄风汤药1剂，精神1=稍有好转，咳嗽咯痰有所减轻，小便量略有增加，大便仍未解，仍感恶心、纳少。1=T36.5°CP96次/分R21次/分BP16/20kPa瘫肢肌力无明显变化。伸舌左歪。舌暗，苔中心黄腻。脉促。心肺情况同昨日。患者治疗1日，病情有所改善，说明前拟诊疗措施得当。治疗不变，继续观察。目前患者病情稳定，拟于今日下午作头部CT检查，明晨抽血查血脂、血糖、肾功能。医师：XXX阶段小结1999—03—25—9AmXXX，男，59岁，干部，因突发左半身不遂伴口角歪斜5日，于1999年2月23日9时以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”经门诊入院，已住院治疗30日。入院时左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷、心悸，气促、难于平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食少，恶心，下肢浮肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，大便5日未解。体格检查：T36.5°C，P96次/分，R21次/分，BP16/10kPa；神志清楚，神疲倦怠；被动斜坡卧位；二尖瓣面容;语言不清，声音低怯；舌胖边齿痕，舌左歪；舌暗，苔中心黄而腻；脉促；双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，口角右歪。颈软，肝颈静脉回流征阳性；双肺下部可闻及散在细湿啰音；心浊音界向左右两侧扩大，心率126次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及双期杂音；桡动脉脉律不齐;腹软，无压痛。肝于右锁骨中线肋下4cm、剑突下6cm可及，有轻触痛。未扪及脾、肾、胆囊；双下肢轻度水肿；左上下肢肌力均为0级。肌张力减弱，浅感觉减退；左侧膝反射亢进，Babinski氏征阳性；脑膜刺激征阴性。心电图示：二尖瓣P波，心房纤颤。血常规、尿常规、肝功能、脑脊液均正常。入院中医诊断:①缺血中风（痰热动风、瘀阻脑络证）；②心痹（气虚痰结、心血瘀阻证）。西医诊断：①脑栓塞（右侧）；②风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、心功能III级）。2月25日头部CT示：右基底核区梗塞灶。血K+、Na+、C1-、Ca2+均正常，血沉13mm/h；血、尿、便常规均正常。3月1日胸片示：心脏增大呈梨形，两肺纹理增多。入院后，予以化痰通络、清热熄风之温胆汤合通窍活血汤加减，并静滴复方丹参注射液。3月16日起根据病情变化，改用益气活血通络之补阳还五汤加减，并配合生脉注射液静滴，目前患者自觉瘫肢状况明显好转，口角歪斜较前纠正，精神明显好转，1=1食欲增加，大便通畅，小便正常，但感胸闷、心悸，气短、乏力，汗多，咳嗽，吐少量稀白痰。体格检查：T36.5°C，P96次/分，R21次/分，BP16/10kPa；舌体偏胖，舌淡暗，苔薄白，脉结；口角稍右歪。颈软，肝颈静脉回流征阳性；双肺呼吸音清，心率102次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及双期杂音，肝大，于右锁骨中线肋缘下3cm、剑突下5cm处可触及;1=1未扪及脾、肾、胆囊。双下肢轻度水肿；左上肢肌力II级、左下肢肌力皿级。下一步治疗仍考虑用益气活血通络之法，方用补阳还五汤加减，并加用生脉注射液静滴，必要时西药可考虑利尿及扩张血管药口服。注意输液速度，防止栓子再度脱落及心衰加重。要避风寒，禁劳累，调情志，注意饮食调摄，忌生冷辛辣。医师：XX出院记录1999—08—04李XX，男，29岁，1999年7月28日因突起腹上区剧烈胀痛1小时，伴呕吐、恶寒、发热，经本院急诊入院。1999年8月4日出院，共住院7日。入院情况：7月28日中午12时先后进食冰镇西瓜和冰啤酒。12时30分左右突起上腹剧烈胀痛，继而呕吐3次，解软大便1次并感恶寒发热、脘腹满闷。经本院急诊留观1日后入院。入院体格检查：T38.3°C,P98次/分，R22次/分，BP16/10kPa。痛苦病容，呻吟不止。皮肤弹性略差，无黄染或水肿。面色苍白，双目欠神，目眶微陷。双肺叩诊清音，呼吸音正常。心浊音界正常，心率98次/分，律齐。心音有力，无杂音。腹部对称，无膨隆、凹陷或胃肠蠕动波。腹平软，剑突下和左上腹拒按，有中度压痛、叩痛，无反跳痛、肌紧张。肝浊音界正常。未扪及肝、脾、肾脏及胆囊，墨菲征阴性。肠鸣音亢进。舌淡红，苔白腻。脉弦紧数。血常规、尿常规、大便常规、大便隐血试验、心电图检查均正常。入院诊断：中医诊断：胃痛（寒邪犯胃证）；西医诊断：急性单纯性胃炎。诊疗经过：入院后给予中药温胃散寒、化湿和中（良附丸合蕾香正气散加减，服药7剂）；针灸（足三里、内关、胃俞、脾俞，泻法）；西药解痉；止吐、抗感染及支持疗法治疗。治疗7日，腹痛、恶心、呕吐、恶寒、发热等症消失。出院情况：腹痛、恶心、呕吐、恶寒、发热等症消失，脘腹满闷明显减轻，二便正常，但感乏力，食纳欠佳。体格检查：T37.3C，P75次/分，R20次/分，BP16/10kPa；舌淡红，苔白微腻；皮肤无黄染或水肿，弹性好；面色红润，双目有神，目眶微陷。双肺叩诊清音，呼吸音正常。心浊音界正常，心率75次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，无压痛、叩痛、反跳痛。肝浊音界正常。未扪及肝、脾、肾脏及胆囊；肠鸣音正常。血常规、尿常规、大便常规、大便隐血试验、心电图检查均正常。出院诊断:中医诊断：胃痛寒邪犯胃证西医诊断：急性单纯性胃炎出院医嘱:⑴带药物:益气健脾、化湿和中的中药(参苓白术散加减)10剂，水煎，每日煎1剂，分2次温服。(2)节饮食:10日内宜进食面片之类半流或软食。忌食生冷、坚硬及辛辣等强刺激性食物。(3)慎起居：避免淋雨、受寒及过度劳累。医师：XXX死亡记录1999—04—14—10AmXXX，男性，59岁，于1999年2月23日入院，于1999年4月13日21时20分死亡，共住院50日。患者以突发左半身不遂、口角歪斜5日入院，当时伴胸闷心悸、气促、难以平卧，头痈，语謇，咳吐痰稠，纳少，恶心，尿少，大便5日未解。体格检查：T36.5°C,P96次/分，R21次/分，BP16/10kPa,舌暗，苔黄腻，脉促；神清，二尖瓣面容，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左中枢性面舌瘫，颈软，左上下肢肌力0级，左侧肌张力低，左巴氏征阳性；双肺下部可闻及散在细湿啰音，心浊音界向左右两侧扩大，心率116次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及双期杂音；肝大，于右锁骨中线肋下4cm，剑突下6cm处可及。双下肢轻度水肿。入院诊断：中医诊断：①缺血中风（痰热动风、瘀阻脑络证）;心痹（气虚痰结、心血瘀阻证）。西医诊断：①脑栓塞（右侧）;风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、心功能M级）。住院后，先以化痰通络、清热熄风之温胆汤合通窍活血汤加减，佐用复方丹参注射液静滴，继以温补心阳、益气化瘀、活血通络之保元汤合补阳还五汤加减，佐以生脉注射液静滴，以及西药利尿、强心治疗，病情尚稳定。今晚20时10/r