2022年医学专题-病例分析-脑梗塞伴肺内感染一例

进展性脑梗塞(gěngsè)伴肺内感染一例汇报(huìbào)人：学术姐第一页，共二十二页。脑梗塞

脑梗塞为最常见的脑血管疾病。系指脑供应血管由于各种原因引起(yǐnqǐ)相应的闭塞，并由此产生血管供应区脑功能损害和神经症状的一群临床综合征。概念(gàiniàn)：发病(fābìng)机制：脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍动脉粥样硬化血管内膜损伤脑动脉管腔狭窄供应血管本身血管内流动的血液成分推动血液流动的血流动力学局部血栓形成动脉狭窄加重或完全闭塞第二页，共二十二页。常规(chángguī)治疗一般处理(chǔlǐ)吸氧与呼吸支持心脏监测体温控制血压控制血糖控制营养支持特异性治疗改善脑血循环溶栓（<6h）抗血小板抗凝降纤扩容(kuòrónɡ)扩张血管神经保护急性期并发症脑水肿颅内压增高出血癫痫吞咽困难肺炎深静脉血栓根据病情严重程度、发病时间、并发症等综合考虑。第三页，共二十二页。卒中诊疗现状(xiànzhuàng)（中美比较）数据来源：中国卒中国家(guójiā)登记数据库第四页，共二十二页。病例(bìnglì)基本信息患者男性，48岁，身高180cm，体重80kg，BMI24.69主诉：

头晕1月，加重伴左侧肢体活动不灵2天2012年6月14日以“脑梗塞”收入院，住院至今既往病史1）高血压病10余年，最高200/130mmHg，平时自服降压药物，控制不佳2）颈椎病、肩周炎及腰椎间盘突出症10余年3）否认糖尿病、冠心病史。现病史5-6：头晕、视物旋转及成双。血压：220/140mmHg.症状持续存在。6-7：头晕症状加重6-12：口角歪斜、言语笨拙、流涎及左侧肢体活动不灵6-14：左侧肢体活动不灵较前加重，并吐鲜红色样物质200ml，同时伴有饮水呛咳。结合专科查体及辅助检查（头MRI+DWI）,诊断：1、脑干梗塞2、小脑梗塞3、高血压病3期小脑梗塞

进展(jìnzhǎn)性脑梗塞第五页，共二十二页。疾病(jíbìng)简介定义：指脑卒中的原发性神经系统症状、体征在医疗干预后仍继续加重的

一种临床过程。病情特点(tèdiǎn)：1）进展一般发生在发病后6h~1周，发病率为26%~43%2）经常规治疗，患者神经功能缺损症状仍在呈阶梯式加重的特点。

常无有效阻止其发展的方法3）致残率和死亡率较高，属于难治性脑血管病。4）容易产生医疗纠纷。进展(jìnzhǎn)性脑梗塞发病机制：

复杂而繁多。1）严重的动脉粥样硬化2）血栓的扩展3）侧支循环血管阻塞4）脑水肿5）高血压、糖尿病6）血液流变学、血液的高凝状态7）精神因素等有关。第六页，共二十二页。初始(chūshǐ)药物治疗方案

特异性治疗改善(gǎishàn)脑血循环溶栓（<6h）抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管神经保护初始药物改善脑循环疏血通扩血管尤瑞克林营养神经单唾液酸四己糖神经节甘酯改善脑能量丁苯酞保护胃黏膜泮托拉唑钠血浆容量扩充羟乙基淀粉调脂、稳定斑块阿托伐他汀钙抗凝低分子肝素钙第七页，共二十二页。初始用药(yònɡyào)分析羟乙基淀粉（HydroxyethylStarch）药理作用：1）改善血容量、血液动力学及组织氧供，2）血液稀释，红细胞聚集减少、血细胞压积和血液粘稠度下降，血液流变学指标得到改善，从而改善循环及微循环系统。容量扩充效应和血液稀释效果取决于1）羟乙基淀粉的分子量大小、取代度、取代方式和药物浓度2）给药剂量和速度适用于进展性脑卒中患者，应考虑血管狭窄。泮托拉唑钠：脑干梗塞及大灶(dàzào)梗塞患者应预防脑胃综合症引起的胃肠道出血。营养神经(shénjīng)药物的选择单唾液酸四己糖神经节苷酯：主要用于神经中枢损伤。奥拉西坦：主要用于改善患者的记忆与智能障碍。。第八页，共二十二页。抗凝治疗(zhìliáo)1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(1级推荐，A级证据)2关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)3特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(1级推荐，B级证据)2010中国急性缺血性脑卒中诊治(zhěnzhì)指南适应征：1、TIA

2、进展性脑缺血性卒中

3、椎-基底动脉(dòngmài)血栓形成

4、反复发作的脑栓塞

5、房颤的卒中预防第九页，共二十二页。抗凝：入院(rùyuàn)（1-10天）低分子肝素钙4000iu2/日

入院（11-15天）低分子肝素钙4000iu1/日抗血小板聚集：

入院（22天）氯吡格雷75mg1/日建议(jiànyì)：

应早期加用抗血小板聚集药物---氯吡格雷血小板增多的原因：(1)原发性增多：见于骨髓增生性疾病(jíbìng)。其代表性疾病(jíbìng)为慢性粒细胞白血病(2)反应性增多：见于急性或慢性炎症、缺铁性贫血、癌症患者。第十页，共二十二页。他汀类药物的监护(jiānhù)他汀类药物的监护(jiānhù)

阿托伐他汀钙片40mg，1/晚目前患者服用较大剂量(jìliàng)阿托伐他汀，严密监护肝功与肌酸激酶。普伐他汀：降低LDL-C。只有极小部分经酶代谢，不发生与代谢相关的药物相互作用。大幅度升高加降压药：氨氯地平阿托伐他汀钙：20mg,1/晚1）考虑很可能是阿托伐他汀钙引起转氨酶升高。2）阿托伐他汀和氨氯地平都是经细胞色素P450（CYP）酶代谢，共同作用于CYP3A4，可能导致阿托伐汀代谢抑制而在体内蓄积产生了不良反应发生肝酶升高的不良反应可大大提高。3）根据2007年《中国血脂异常防治指南》指出的：肝酶升高大于3倍正常上限时，应减量或停药及加用保肝药物处理。此外，由于该患者无黄疸、直接胆红素升高等器质性肝损害证据，且降脂利大于弊，故在29日更改为阿托伐他汀20mg,1/晚第十一页，共二十二页。患者(huànzhě)病情变化入院第二天入院第六天入院第九天入院第十天仍有头晕、言语笨拙左侧肢体活动不灵鼻饲饮食留置导尿病情加重：言语不能出现右侧肢体活动不灵发热、咳痰双肺炎症继续加重：嗜睡对光反应迟钝四肢肌力0级浅昏迷痛刺激肢体可粗略定位同初始治疗(zhìliáo)方案加用药物(yàowù)：马来酸桂哌齐特氨溴索头孢哌酮舒巴坦钠氨氯地平加用药物：醒脑静甘油果糖氯化钠第十二页，共二十二页。患者病情(bìngqíng)变化定义脑梗塞（闭锁综合征）定义：也称脑桥性假性昏迷，由于构音运动不能而缄默，因两侧周围性面瘫而表情淡漠，咽喉肌麻痹而吞咽不能。且四肢无自主活动，被误认为昏迷状态。但患者意识清楚，对疼痛刺激及声音、语言均能感知，并用瞬目及垂直性眼球运动以示意传情。有正常的睡眠周期，脑电图正常。病变部位在桥脑基底部，多因基底动脉血栓形成引起双侧皮质延髓束与皮质脊髓束均被阻断所致。第十三页，共二十二页。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010

---肺炎(fèiyán)控制推荐推荐意见：(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(I级推荐，C级证据)。(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗(zhìliáo)，但不推荐预防性使用抗生素(Ⅱ级推荐，B级证据)。双肺炎症(yánzhèng)的治疗第十四页，共二十二页。治疗(zhìliáo)方案分析

《中国卒中相关性肺炎专家共识》推荐广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。脑梗塞伴双肺炎症(yánzhèng)患者应加用何种抗生素？军团菌等非典型病原体未检出卒中相关肺炎病原体第十五页，共二十二页。双肺炎症(yánzhèng)的治疗6-20：发热(fārè)。肺CT：双肺炎症头孢哌酮舒巴坦钠美罗培南急性期血象(xuèxiàng)反应性增高哌拉西林他唑巴坦/头孢哌酮舒巴坦钠第十六页，共二十二页。双肺炎症(yánzhèng)的治疗6-20：发热(fārè)。肺CT：双肺炎症头孢哌酮舒巴坦钠美罗培南急性期血象反应(fǎnyìng)性增高哌拉西林他唑巴坦/头孢哌酮舒巴坦钠第十七页，共二十二页。双肺炎症(yánzhèng)的治疗6-20：发热(fārè)。肺CT：双肺炎症头孢哌酮舒巴坦钠美罗培南急性期血象(xuèxiàng)反应性增高哌拉西林他唑巴坦/头孢哌酮舒巴坦钠哌拉西林他唑巴坦：

抗铜绿假单胞菌青霉素第十八页，共二十二页。治疗(zhìliáo)方案分析药物治疗中是否应该加用抗真菌药、如何选药？患者宿主特点：中年男性，脑梗塞病史，有误吸史，免疫力低下，长期留置导管…用药史：长期使用三代头孢菌素、碳青霉烯类抗生素实验室检查：未检临床特征：血象高，应用抗生素无效…用药《中国卒中相关性肺炎专家共识》：根据确切的病原学检查结果用药，不建议常规经验性应用抗真菌药物，但由于真菌感染实验室检出率仅50%左右，结合患者病情，建议加用抗真菌药，如氟康唑或伊曲康唑等。第十九页，共二十二页。病例(bìnglì)小结扩容(kuòrónɡ)药物的使用抗凝治疗与抗血小板治疗他汀类药物的监护脑梗塞合并双肺炎症患者的抗菌药物选择第二十页，共二十二页。

谢谢(xièxie)第二十一页，共二十二页。内容