安医大生殖医学课件15多囊卵巢综合征(PCOS)

多囊卵巢综合征（PCOS）Polycystic

Ovarian

Syndrome

多囊肾卵巢囊肿大不相同！多囊肾有两种类型常染色体隐性遗传型(婴儿型)多囊肾，发病于婴儿期，临床较罕见常染色体显性遗传型(成年型)多囊肾，常于青中年时期被发现，也可在任何年龄发病临床表现主要有肾脏肿大、血尿、蛋白尿、高血压，晚期可发生肾功能衰竭多囊肾肥胖PCOS——最常见内分泌紊乱性疾病痤疮闭经多毛不孕卵子发育功能障碍主要内容病因病生临床表现诊断鉴别诊断治疗定义青春期发病，卵巢泡膜细胞良性增生引起雄激素生成过多，造成月经紊乱、排卵障碍、肥胖、多毛，可伴有高胰岛素血症、胰岛素抵抗和脂质代谢异常的一组征候群。发病率约5%-10%

占无排卵性不孕症的75%

病因多因性、临床表现多态性PCOS注意PCOS与PCO是两个不同的概念遗传因素环境因素病因遗传因素--重要文献

WeidentifiedstrongevidenceofassociationsbetweenPCOSandthreeloci:2p16.3(rs13405728;combinedP-valuebymeta-analysisPmeta=7.55×10−21,oddsratio(OR)0.71);2p21(rs13429458,Pmeta=1.73×10−23,OR0.67);and9q33.3(rs2479106,Pmeta=8.12×10−19,OR1.34).ThesefindingsprovidenewinsightintothepathogenesisofPCOS.Follow-upstudiesofthecandidategenesintheseregionsarerecommended.遗传因素--重要文献遗传因素--重要文献

Inadditiontoconfirmingthethreelociwepreviouslyreported,weidentifyeightnewPCOSassociationsignalsatP<5×10−8:9q22.32,11q22.1,12q13.2,12q14.3,16q12.1,19p13.3,20q13.2andasecondindependentsignalat2p16.3(theFSHRgene).遗传因素--重要文献GWAS（Genome-wideassociationstudy），即全基因组关联分析，是指在人类全基因组范围内找出存在的序列变异，即单核苷酸多态性（SNP），从中筛选出与疾病相关的SNPs。GWAS为人们打开了一扇通往研究复杂疾病的大门，将在患者全基因组范围内检测出的SNP位点与对照组进行比较，找出所有的变异等位基因频率，从而避免了像候选基因策略一样需要预先假设致病基因。同时，GWAS研究让我们找到了许多从前未曾发现的基因以及染色体区域，为复杂疾病的发病机制提供了更多的线索。《Naturegenetics》中文名为《自然-遗传学》，是英国自然出版集团的杂志，最新的影响因子为42.351(2014)，在遗传学类期刊中排名第

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位。两个概念病理生理生殖轴障碍：GnRH/LH脉冲分泌异常导致Gn分泌不协调；LH-泡膜细胞系统功能亢进；FSH-颗粒细胞系统功能受阻代谢障碍：选择性胰岛素抵抗（IR）；高胰岛素血症导致卵泡雄激素增多；生长激素轴功能异常；脂肪代谢异常肾上腺皮质功能异常：雄激素合成过程中限速酶功能紊乱

临床表现-症状体征月经紊乱：初潮后月经一直不规律，稀发、闭经或功血；高雄激素表现：多毛（发生率随种族而不同）、痤疮、偶有阴蒂略大，或喉结稍突出；肥胖：发生率随种族而不同，约50%。肥胖者伴有高胰岛素血症、胰岛素抵抗。腰围/臀围比例＞0.85为上腹部肥胖或男性肥胖；黑棘皮症：颈后、腋下、外阴等皮肤皱折处角化过度、色素加深、粗糙，是严重胰岛素抵抗的一种皮肤变化临床表现-内分泌检查血清各种雄激素皆可升高：T、DHT、A2、DHEA、DHEAS、17OHP；高E1血症：E1/E2＞1，高雄激素在外周脂肪中转变为E1；LH/FSH＞2-3，LH/FSH周期性高峰消失；高胰岛素血症，胰岛素抵抗；HPRL血症：10-30%PCOS患者PRL轻度升高

一侧卵巢有＞12个以上2-9mm卵泡；卵巢体积可略增大；卵巢髓质面积增大

临床表现-超声近远期并发症妊娠合并症：自然流产：比非PCOS高5倍；妊娠期糖尿病比率20-41%（正常人3%-8.9%）代谢综合征：胰岛素抵抗；血脂异常；高血粘度；高血糖或糖耐量减低（IGT）；高血压；高体重；高尿酸；高血脂。以上8条具备两条即可认为有代谢综合征心血管疾病：较同年龄对照组高4倍NIDDM：患病率20%-40%，较同年龄10%要高子宫内膜癌危险性增加

诊断-Rotterdam标准Rotterdam标准（2003）（符合3条中的2条）：⑴排卵稀发或不排卵；⑵高雄激素的临床和/或生化特征，并排除其他疾病；⑶多囊卵巢诊断-中国标准必须条件：月经稀发或闭经或不规则子宫出血同时符合下列2项中的一项：-高雄激素的临床表现或高雄激素血症-超声表现为PCO排除其他导致高雄及月经异常的疾病，如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤、高泌乳素血症及甲状腺功能异常等鉴别诊断治疗目标与方法促进排卵功能的恢复—诱发排卵，促进生育抑制过多雄激素产生，提高循环中SHBG，消除高雄激素体征女性激素平衡，阻断长期单一雌激素对子宫内膜的作用，预防子宫内膜癌预防其他代谢性疾病治疗了解患者基本情况治疗的4个阶段治疗流程示意图个体化治疗体重，BMI

合并其他不孕因素PCOS年龄，婚育高雄胰岛素抵抗了解患者基本情况生育愿望迫切，尽快达到生育要求重视远期并发症，对自身健康有较高要求调整月经周期，维持内膜健康已婚未育未婚未育已婚已育年龄婚育超重或肥胖的多囊卵巢无排卵妇女几乎全部存在胰岛素抵抗(IR)现象。高胰岛素血症严重程度和高雄激素血症相关。体重正常的多囊卵巢无排卵妇女也有发生胰岛素抵抗的可能。必要的胰岛素抵抗筛查2小时血糖测定值意义：正常≦140mg/dl异常140～199mg/dl非胰岛素依赖性糖尿病≧200mg/dl2小时胰岛素测定值意义高度怀疑胰岛素抵抗100～150μU/ml胰岛素抵抗151～300μU/ml严重的胰岛素抵抗≧300μU/ml75g葡萄糖耐量实验有无其他不孕因素

详细询问病史，完善相关检查，了解有无其他不孕因素。根据夫妇双方情况，选择合适的治疗方法。最好的治疗—预防关爱女性生殖健康提高女性生活质量延长寿命一级预防预防发生

PCOS的发病和生活方式密切相关一级预防体系生活方式的调整规律的生活节奏合理饮食结构热能摄入积极控制体质量，参加体育锻炼避免长期精神紧张各级妇产科，临床及妇幼卫生保健系统知识普及，行为干预治疗第一阶段--生活方式的改变饮食控制合理运动控制体重BMI≥25为超重；BMI≥30为肥胖降低体重意义：改善症状；减少危险因素，预防远期并发症；提高生活质量方法：①调节情绪；②控制糖类和脂类摄入，以升高SHBG；③降低过高的FT和INS水平；④坚持有氧运动，增加体能消耗和降低血液粘度；⑤防止服用减肥药对性腺轴的负面影响减重和改变生活方式的意义治疗第二阶段--药物治疗定期、合理应用药物对抗雌激素作用并控制月经周期，对于预防子宫内膜增生、甚至子宫内膜癌的发生至关重要。多采用孕激素后半周期疗法或口服避孕药全周期疗法。要定期检查子宫内膜情况。调节月经周期、预防子宫内膜增生口服避孕药治疗PCOS机理循环中LH水平垂体LH合成

循环SHBG保护子宫内膜卵巢缩小循环中雄激素

高雄激素体征

雄烯二酮，睾酮，DHA,DHAS

卵巢、肾上腺P45017α，17-20裂介酶＋EE作用外周竞争受体口服避孕药游离睾酮游离E2二甲双胍：血胰岛素基础值下降，17α-羟化酶活性减少，17-OHP基础值下降，使雄激素产生减少，SHBG升高，游离T减少，可改善排卵和月经情况。但LH浓度不改变。格列酮类：提高肥胖PCOS患者的胰岛素敏感性,降低血清LH和睾酮,增强排卵功能药物治疗--肥胖和胰岛素抵抗二甲双胍预治疗可显著提高IVM周期的种植率和临床妊娠率药物治疗—二甲双胍一线诱导排卵药物：克罗米酚。非甾体类芳香化酶抑制剂：来曲唑。尿促性腺激素：HMG，易发生多卵泡发育。促排卵前应先调整内分泌，代谢紊乱。从小剂量起适用促排卵药物。尽量用口服药物。药物治疗——促排卵克罗米芬：首选。通过竟争雌激素受体，减弱雌激素对下丘脑的负反馈，使GnRH释放而促进卵泡发育。促卵泡发育率可达70~80%，但妊娠率仅20~25%，原因：影响内膜发育；易发生LUFSCC/HCG:可提高妊娠率HMG/HCG：慎用，防止OHSSLetrozole：芳香化酶抑制剂，促卵泡发育率可达75%，妊娠率30~35%药物治疗——促排卵肥胖型患者：促排药物剂量适度增加肥胖BMI≥25、WHR≥0.85称为肥胖腹型肥胖:腰/臀比(WHR)>0.8，腰围>90cm消瘦型：亦可存在胰岛素抵抗药物治疗——促排卵释放和降低卵巢局部的雄激素水平明显增高卵巢的排卵率达70-80%增加受孕机会，妊娠率达到40%左右也增加手术在卵巢周围造成的粘连第三阶段：手术治疗--腹腔镜下卵巢打孔术

卵巢楔形切除术：优点：减少局部雄激素分泌，部分患者恢复月经和排卵缺点：创伤性，引起盆腔粘连，基本不再使用超声引导下小卵泡穿刺术第三阶段：手术治疗—其他第四阶段：辅助生育技术

PCOS合并男方因素，输卵管异常等不孕患者应根据适应证选择合适的辅助生育方法

AIHIVF-ETIVMPCOS患者IVF周期失败或获卵数>25个对促排卵药物不敏感，用药后多卵泡发育迟缓治疗过程简单、费用低

PCOS的辅助生育治疗－IVMIVM对促排卵药物产生过激反应，有Ⅱ度或Ⅱ度以上OHSS病史图1GV期的卵母细胞（COC）×200

图2MI期的COC×200

图3COC培养36h后排出极体×200图48细胞卵裂球×200未成熟卵母细胞体外成熟技术（IVM)本中心建立IVM临床和实验室技术，拥有本自主的培养系统，妊娠率逐年上升（达42.86%），接近IVF妊娠率，达到国际领先水平，多次在国际会议交流。诊断为PCOS*月经紊乱患者，用药前尿HCG检测十分重要有无生育要求肥胖，糖耐量异常减轻体重，二甲双胍治疗OC调整月经，纠正高雄激素（＋）（－）定期复查，维持内膜健康必要情况下，可长期间断OC监测排卵，口服促排卵药物3－6个月辅助生育技术AIHIVFIVMOHSS多卵泡发育迟缓3-6个周期未孕，难治性合并其他不孕因素NOYES治疗流程四.个体化治疗---病例分析现病史：27岁，自然流产后2年未孕。11岁初潮，月经稀发→闭经。02年结婚，06年于外院诊断为PCOS，输卵管通液提示“通畅”，男方多次精液分析提示轻度弱精子症（a级＋b级＝20％）。行CC促排卵指导同房大于6个周期，于07年初怀孕，