DB3709-T 007-2022医养结合机构老年人健康档案管理规范

ICS03.080.99CCSICS03.080.99CCSA00泰 安 市 地 方 标 准DB3709/T007—2022医养结合机构老年人健康档案管理规范Technicalspecificationforhealtharchivesoftheelderlyinmedicalandnursinginstitutions20222022030320220403泰安市市场监督管理局发布前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由泰安市卫生健康委员会提出。本文件主要起草人：王越、张娟、李来晓、钱爱翠、周鹏、卢爱霞、田芳、张福勇、李菲、王燕、闫琳、宋伟贞、王静、崔贤、李玉鑫。医养结合机构老年人健康档案管理规范范围（本文件适用于医养结合机构记录和管理老年人健康档案。本文件没有规范性引用文件。下列术语和定义适用于本文件。3.1对入住医养结合机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。按照记录形式不同，健康档案可分为纸质健康档案和电子健康档案。3.2对入住医养结合机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。按照记录形式不同，健康档案可分为纸质健康档案和电子健康档案。3.2健康档案书写healthrecordwriting3.3老年人olderadults60周岁及以上者。3.4老年人能力评估abilityassessmentforolderadults4基本要求100%。A。B。C、、E。。。H。。。。L。医师应于老年人入院824242424档案管理基本要求2430,3附录A（）老年人基本信息表详见表A.1。表A.1老年人基本信息表姓名 评估编号 评估基准日期评估原因1第一次评估 2常规评估 3状况变化后重新评估 4其他信息提供者与老人的关系老人性别1男 2女出生日期身份证号社保卡号本人电话联系人姓名联系人电话民族1汉族 2少数民族宗教信仰0无 1有文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详职业1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商67军人8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2镇居民基本医疗保险 3新农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他居住状况1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住 7与非亲属系的人居住 8医养结合机构经济来源1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴疾病诊断痴呆0无 1轻度 2中度 3重度精神疾病0无 1精神分裂症 2双相感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍 6精神育迟滞伴发精神障碍近30内意外事件跌倒0无 1发生1次 2发生过2次 3发生过3次及以上走失0无 1发生1次 2发生过2次 3发生过3次及以上噎食0无 1发生1次 2发生过2次 3发生过3次及以上自杀0无 1发生1次 2发生过2次 3发生过3次及以上老人姓名评估编号 评基准日期评估原因1第一次评估 2常规评估 3状况变化后重新评估 4信息提供者与老人的关系附录B（）入院健康记录表详见表B.1。表B.1入院健康记录表姓名性别年龄护理级别档案号房间号既往疾病高血压病患病年数 年冠心病患病年数 年脑梗塞患病年数 年糖尿病患病年数 年其他疾病一般情况饮食睡眠大小便目前情况语言肢体活动牙齿心电图心脏彩超腹部彩超血管彩超头部CT胸部CT其他检查空腹血糖餐后2h血糖胆固醇甘油三酯血肌酐尿蛋白尿潜血GPT其他情况记录医生签名：记录时间：附录C（）老年人能力评估表详见表C.1。表C.1老年人能力评估表姓名性别年龄 护理级别 档案号 房间号能力等级等级名称等级标准0能力完好0或1。1轻度失能日常生活活动分级为1或2，或社会参与的分级为2；或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。2中度失能日常生活活动分级为一项为3；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2。3重度失能日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。注2：/30生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。附录D（规范性）日常生活活动评估表日常生活活动评估表见表D.1。表D.1 日生活估表姓名 性别 年龄 护理级别 档案号 房间号D.1.1食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管D.1.2洗澡分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助D.1.3牙、梳头刮脸等分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助D.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链穿脱鞋袜、系鞋带分10分，可独立完成5分，需部分完成（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人D.1.5大便控制分10分，可控制大便5（每周＜1，或需要他人提示0分，完全失控D.1.6小便控制分10分，可控制小便5（每天＜1＞1，或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管D.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤擦净、整理衣裤、冲水分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人D.1.8床椅转移分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）表D.1 常活动估表续表)D.1.8床椅转移分5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶或帮助）0分，完全依赖他人D.1.9平地行走分15分，可独立在平地上行走45米10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5（上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人D.1.10上下楼梯分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶、或使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人日常生活活动总分分分级 级10061-9941-60重度受损：总分≤40附录E（资料性）MMSE简易智能精神状态检查量表MMSE简易智能精神状态检查量表见表E.1。表E.1MMSE简易智能精神状态检查量表姓名性别年龄项目评估内容最高分定向力（10分）今年是哪一年？1现在是什么季节？1现在是几月份？1今天是几号？1今天是星期几？1您住在那个省？1您住在那个县（区）？1您住在那个村/组（街道）？1我们现在在什么地方？（这是哪里？）1我们现在在第几层楼？1记忆力（3分）现在我告诉您三种东西（任意与他生活工作相关的物品），我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你。（各1分，共3分）3注意力和计算力（5分）100-7=？连续减5次（93、86、79、72、65。各1分，共5分。若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）5回忆能力（3分）现在请您说出我刚才告诉您让您记住的那些东西？3语言能力（9分）出示手表，问这个是什么东西？1出示钢笔，问这个是什么东西？1我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子）！1（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！1我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。”（右手拿纸、把纸对折、放在腿上，每个动作1分，共3分）3书写能力要求受试者自己写一句完整的句子/口述一句完整的，有意义的句子（句子必须有主语，动词）记录所述句子的全文。1表E.1MMSE简易智能精神状态检查量表（续表）表E.1（出示图案）请你照上面图案画下来！1附录F（资料性）健康体检表健康体检表详见表F.1。表F.1健康体检表姓名性别年龄体检日期内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿1213乏力141516171819202122眼花232425其£病史1无2高血压3冠心病4慢性阻塞性肺疾病5糖尿病6高脂血症7脑卒中8溃疡病9肾病10骨质疏松11恶性肿瘤12老年痴呆13重性精神疾病14结核病15肝炎16职业病17其他£一般状况老年人生活自理能力1可自理2轻度依赖 3赖 4不能自理£□老年人认知功能1粗筛阴性 2粗筛阳性£□老年人情感状态1粗筛阴性 2粗筛阳性£□生活方式饮食1普食2软食 3吞咽困难 4饮水呛咳 5鼻饲 6其£二便1正常2便秘 3排尿困难 4留置尿管5£睡眠1正常2睡眠困难 3早醒 4夜间吵闹 5他£体格检查T P RBP 意识 1清楚2糊3睡4昏睡 5昏迷£皮肤1正常 2潮红 3苍白 4绀 5色素沉着 6_£巩膜1正常 2黄染 3充血 4_£淋巴结1未触及 2锁骨上3腋窝 4其他_ £眼部1正常 2异常_ £耳部1正常 2£口咽口唇1红润 2苍白 3发干 4皲裂5疱疹 £齿列1正常 2缺齿 3龋齿4义齿 £咽部1无充血 2充血3巴滤泡增生£胸廓桶状胸1否 2是 £乳房1未见异常2切除 3包块 4其£肺脏呼吸音1正常 2异£罗音1无 2干罗音3音4其他_ £心脏心率 /分钟心律 1齐2不齐3绝对不齐£杂音1无 2有_£压痛1无 2有_£包块1无 2有_£肝大1无 2有_£表F.1健康体检表（续表）腹部脾大 1无2_£移动性浊音 1无2_£脊柱畸形 1无 2_ £四肢畸形 1无 2_ £神经系统生理反射1存在 2无病理反射1无2有_£辅助检查血常规1正常2异常£尿常规1正常2异常£肝功1正常2异常£肾功1正常2异常£血脂1正常2异常£空腹血糖1正常2异常£乙型肝炎表面抗原1正常2异常£心电图1正常2异常£胸部X线片1正常2异常£腹部B超1正常2异常£其他 用药情况药物名称用法用量其他需说明的情况健康评价1体检无异常2有异常健康指导1建议复查 2建议转诊 3其他注：未检查的项目可在相应栏中划“—”附录G（）医生巡诊记录单详见表G.1。表G.1医生巡诊记录单姓名性别年龄护理级别档案号房间号记录时间病情观察及处理记录医生签名附录H（）生活照护记录单详见表H.1。表H.1生活照护记录单姓名性别年龄护理级别档案号房间号饮食种类A普食 B软食 C半流饮食 D流质饮食 E固食时间协助进餐协助饮水送水送饭协助口服药整理床铺清洗衣物清洁居室洗脸洗手口腔清洁协助小便协助大便洗脚泡脚剪指（趾）甲擦洗会阴协助活动按时巡视开窗通风娱乐活动协助睡眠护理员签字备注护士签字护理员签字附录I（资料性）护理记录表护理记录表详见表I.1。表I.1护理记录表姓名性别年龄护理级别档案号房间号日期体温 ℃脉搏 次/分呼吸 /分血压mmHg体重 kg异常情况及处理措施签名附录J（资料性）知情同意书知情同意书详见表J.1。表J.1知情同意书档案号姓名性别年龄 入院日期告知目的入院主要情况目前情况（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）可能出现的情况代理人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）老年人签名 医务人员签名代理人签名（注明