医院管理年药事管理制度

处方评价制度（试行）为切实加强我院处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》规定，特制订处方评价制度。一、评价内容除上述规范性文件所规定的处方管理要求外，将下列内容列入处方评价范围：一是处方药品用量。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。二是抗菌素的规范使用。对照卫生部指导原则和有关管理规范的规定，对合理、规范使用抗菌素（抗感染药物）作出评价。三是贵重药品用法用量。对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价。四是处方药品费用。重点对大处方进行合理性分析评价。二、评价方法结合医院日常医疗质量检查工作，由考核职能部门定期或不定期地所有科室的处方质量尤其是处方用药的合理性进行考核、评价，并通报结果。各科室内部开展经常性的处方评价活动。医院每个月进行一次有针对性的处方评价活动，并在内部通报评价结果和落实整改措施。同时运用HIS查询系统对处方进行经常性的监测，指定专人定期对处方情况进行数据分析，排查异常情况，及时上报处理。三、处方评价标准医务人员所开具处方凡存在下列问题之一者，为不合格处方：（一）书写格式1、前记中“费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期”等栏目有缺项。麻醉药品、精神药品处方前记除以上必须栏目外，必须的“患者身份证明编号，代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号”等有缺项。2、正文无Rp或R标示。麻醉药品、精神药品处方正文无病情及诊断；3、后记中“医师签名以及审核、 调配、核对、发药的药学专业技术人员签名” 等栏目有缺项；4、处方用纸颜色不符合《处方管理办法（试行） 》和《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的要求。5、医师未签全名，或只有专用签章没有签名；6、处方后记审核、调配、核对、发药栏目中无药学专业技术人员的签名，或调剂、复核非双人签名；7、儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄或体重的；8、西药、中成药与中药饮片未分别开具的；9、药品名称不用通用名的；药品剂型、剂量、规格、用法、用量书写不正确或不清楚；10、需进行皮试的，处方上未注明；开具处方后的空白处未划斜线；11、字迹难以辨认，或修改处缺签名及注明修改日期，或缺其中之一者；12、其他项目书写有缺项。（二）合理用药1、药品的适应证有与临床主要诊断不符合的；2、药品间有配伍禁忌；3、单张处方超过五种药品；4、药品超剂量使用未注明原因及再次签名；5、普通药品、麻醉药品和精神药品每张处方用量超过规定的；

慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的。6、抗菌药物临床应用及开具权限不符合《医院抗菌药物临床合理应用指导方案（试行） 》要求的；7、药品使用用法和用量不合理的。（三）其它1、非本医疗机构注册医师开具的处方；2、药学部门无签名式样及专用签章备案记录医师开具的处方， 或医师的签名和专用签章与药学部门留样备查的式样不一致的处方。四、考核与奖惩（一）医院把处方的合理性纳入医师及其科室目标考核和奖惩范畴，制定切实可行的评价方法和指标，把处方的合理性与奖金发放、评先评优结合起来，做到奖罚分明，使因病施治、合理用药、合理治疗制度化、规范化、经常化，成为广大医务人员的自觉行动。（二）对不合格处方书写医师，按其违规程度等根据《医院质量管理标准》给予批评、限期整改、暂停处方权以及吊销处方权等相应处理；同时给予一定的经济处罚，对违反麻醉药品、精神药品使用规定的，依照《执业医师法》第三十七条有关规定予以处罚。生物制剂使用管理、生物制品概念生物制品是指以微生物、寄生虫、动物毒素、生物组织作为起始材料，采用生物学工艺或分离纯化技术设备，并以生物学技术和分析技术控制中间产物和成品质量制成的生物活性制剂，它包括疫 (苗)、毒素、类毒素、免疫血清、血液制品、免疫球蛋白 _、抗原、变悉反应原、细胞因子、激素、酶、发酵产品、单克隆抗体、DNA重组产品，体外免疫试剂等。依据卫生部(1993年33号令)《生物制品管理规定》，抗生素、激素、酶仍按一般药品进行管理。2、生物制品的购进严格遵循从有生物制品经营资格的经营单位进购，符合国家标准，且具有批准文号的生物制品。生物制品进购必须严格验收入库手续。用于接种预防和各类疫苗等生物制品，由保健科向市防疫部门直接订购，保管和使用。用于诊断疾病的各类生物试剂由检验科按相关规定订购，保管和使用。治疗用生物制品统一由药剂科订购保管和依处方发放使用。3、生物制品的贮存与保管医院进购的所有生物制品，必须登记人册 (品名、规格、生产单位、经销单位、进货数量、进货日期、批准文号、生产日期、有效期)，在库贮存应严格按贮存条件(温度、湿度、避光、密闭等要求)分类存放。贮存期如发现质量可疑现象，应立即复检或与供应商联系，及时退货、换货。4、使用管理生物制品必须凭医生处方使用。使用时应严格掌握适应症，须做过敏试验的，一定要做过敏反应试验。并严格掌握使用方法、剂量及禁忌症，对含有活菌和活性毒素的生物制品的使用器具及残留物，要严格按规定，妥善处理，不得随意丢弃，对于使用中发现的不良反应要及时上报医务科和药剂科。医院新药引进程序1 、新药引进前应要求医药代表提供必要的新药资料 (临床资料、质量标准、新药证书、生产厂家“三证”、物价通知书、进口药品须提供进口许可证号及口岸检验报告、 临床科定申购单等)。2 、库管组将资料收集齐全后，按药品作用分类，提出初审意见 (作用与用途与同类产品的比较分析意见、价格、厂家信誉度、替代老品种的意见等 )，报科主任会初审，再报院药事管理委员会审批。、审批后由库管组长、采购员会同科主任，参照招标结果与代理公司商定供货程序及价格，确定制订申购计划，交科主任签字同意后交采购员执行。4 、药品进库后，要向临床科室及时发放新药使用宣传资料 (品名、规格、作用与用途、使用方法、注意事项、价格等)。对急诊、会诊所需的特殊药品和少数老药的替代药品，经库房提出计划交药剂科主任批准，即可采购。医院抗菌药物分级管理（试行）为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，根据《抗菌药物临床应用指导原则》以及我院的实际情况，特制定医院《抗菌药物临床应用实施细则》，以期达到提高我院感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。抗菌药物的分级1、根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及黄冈地区的社会经济状况、药品价格等因素，将目前我院使用的抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用进行分级管理。1.1非限制使用：经临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格在 15元以下的抗菌药物（见表 1）。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗，临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。1.2 限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用（见表 1）。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经科室主任或医疗组长同意，并签名。1.3 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格在50元以上（见表1）。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经医务部审核同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于 1天用量。2、药事委员会每季度开会讨论抗菌药物应用的品种， 根据使用情况对抗菌药物的类别进行调整，并暂停使用已产生严重耐药性的药物。3、每月由药事委员会和医务部组织对抗菌药物使用的合理性进行评价， 并将抗菌药物使用的合理性纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。4、感染科通过医院内部网络每月向全院发布各病区致病菌分布及药敏统计资料。附表1 抗菌药物使用分级 (注：A、B、C分别代表非限制使用、限制使用和特殊使用

)略关于加强药品使用管理的规定（试行）根据卫生部颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《等级医院评审细则》、《湖北省加强医疗机构药品使用管理专项工作方案》等文件精神，为加强医院药品使用管理，保证临床用药安全、合理、有效、经济，防止药品使用过程中的商业贿赂行为，特制订如下规定。1、建立由医药护、医疗行政管理等人员组成的药事管理委员会（下设合理用药督导组） ，作为全院临床用药合理性技术指导和评估的专业组织，负责全院药品采购、临床用药合理性技术咨询、综合评估、争议仲裁等。2、建立《医院处方管理规定》、《抗菌药物分级管理规定》、《麻醉药品、第一类精神药品使用管理规定》、《药品不良反应监测报告制度》等规章制度（另订）。逐渐建立临床药师工作制度，建立门诊“用药咨询窗口”和药品不良反应报告收集、评估和上报工作制度，为患者提供合理用药咨询服务。3、建立处方点评制度。由医务科组织，合理用药督导小组参加根据各科室用药规律“随机”确定每月重点评估科室和重点评估药品类别。对重点评估对象每月要分别随机抽取不低于20%的门诊处方和不低于10%的住院病历，就其用药安全性、有效性和经济性做出整体评估。将重点加强“问题处方”、“大处方”筛查，对抗生素明显滥用(品种、线级、用量等)、疗效不确切药品滥用、多种药品混用存在明显配伍禁忌、输液剂及辅助治疗药物滥用的处方，应予以登记，并集中点评。并将点评结果纳入年度个人业务工作考核。4、每月对医院使用数量或使用金额前20位的药品，以及单品种使用金额月增长幅度在前20%以上的药品和相对应的药品用药量在前5位的个人，通过院内计算机网络提出警示。5、建立健全医院药品新品种筛查制度，严格新品种进院审查。建立健全重点品种限量采购制度，强化药品采购宏观调控。医院采购所有药品按照价格自高向低排序，重点监测排位在前20名范围内的高价药品（金额与数量比），并限量采购。每月使用量增长速度超过20％和位居前20位的药品，下月采购计划下降30％。对于连续5个月位居前5位的，将及时更换进药厂家；对于因违规操作导致临床使用量剧增的品种将停止采购，经查实后对相关药品生产、经营企业和有关医务人员做出处理。6、建立抗菌药物分线管理制度，严格抗菌药物使用管理。参照《抗菌药物临床应用指导原则》，将抗菌药区分为非限制使用(一线)、限制使用(二线)和特殊使用(三线)三个线级，明确抗菌药物各线级使用目录和各科室分线级使用量化控制指标。对主任医师、主治医师、住院医师等不同级别医师分别赋予不同的使用权限。低级别医师确需使用非规定使用权限内药品的，须有权使用该药品的医师审核批准。8、医院药品购进必须严格执行上级药品集中招标采购政策。每一轮药品集中招标采购时，药剂科在集中招标采购的中标目录范围内，根据医院用药实际，制订药品供应计划方案（包括药品名称、剂型、规格、生产厂家、供货单位、价格），交药事管理委员会审核通过后执行。执行过程中由于市场变化原因需要变更的，由药剂科提出变更理由，经科主任审核并报主管院长审批同意后执行，需做好变更记录。9、严格引进新、特、急需药品药品的采购程序。新药