易群1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3课件

肺动脉高压(gāoyā)的诊治进展四川大学华西医院呼吸科华西医院肺血管疾病诊治(zhěnzhì)中心易群第一页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3Pulmonaryhypertension

定义是一组由异源性疾病和不同发病机制引起的以肺血管阻力持续增加为特征的临床-病理生理综合征。临床表现为右心室后负荷增加，活动耐力下降，严重者可以发生右心衰竭而死亡是最严重(yánzhòng)的具有潜在致命性的慢性肺循环疾病。第二页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3肺动脉高压(gāoyā)的临床定义PH是一个血流动力学概念诊断标准在海平面状态下、静息(jìnɡxī)时、右心导管检查肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg。

这个诊断标准为国内外所有PH临床试验和注册登记研究所采用正常的mPAP:12-16mmHg*OudizR,2002CardiacCatheterizationinPAH:AGuidetoProperuse"AdvancesinPH2002;1(2):15-21第三页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3肺动脉高压(gāoyā)的分类（2013年，尼斯）

1.动脉性肺动脉高压

1.1特发性肺动脉

1.2遗传性肺动脉高压

1.3药物和或毒素相关性肺动脉高压

1.4疾病相关性肺动脉高压

1.4.1

结缔组织病

1.4.2HIV感染

1.4.3门静脉高压

1.4.4先天性心脏病

1.4.5血吸虫病

2.1收缩功能不全

2.2舒张功能不全

2.3瓣膜病

2.4先天性获得性左室流入/流出道梗阻

5.不明原因或多重机制引起的肺动脉高压5.1血液学疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病、脾切除术5.2系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、肺平滑肌瘤病5.3代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病5.4其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，慢性肾衰透析治疗、节段性PH3.肺部疾病和/或缺氧相关性肺动脉高压

3.1慢性阻塞性肺疾病

3.2间质性肺病

3.3睡眠呼吸障碍

3.5肺泡低通气综合征

3.6长期居住高原环境

3.7肺发育异常1’肺静脉闭塞病和肺毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)瘤样增生症1”新生儿持续性肺动脉高压2.左心(zuǒxīn)疾病相关性肺动脉高压4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）第四页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3不同(bùtónɡ)病因肺动脉高压的存活率McLaughlinVVetal.

CHEST2004;126:78S-91S先天性心脏病(CHD)特发性肺动脉高压(gāoyā)(IPAH)结缔组织(jiédì-zǔzhī)病(CTD)HIV从确诊为PAH起中位生存时间：2.8年第五页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3Koh,etal.BrJRheumatol1996;35:989-993硬皮病存活率从PAH确诊(quèzhěn)起时间(年)PAH/硬皮病(SSc)(n=17)累及(lěijí)肺脏(无PAH,n=73)未累及(lěijí)心、肺或肾脏

(n=138)020406080100存活率(%)026810124第六页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3中国(zhōnɡɡuó)PAH患者的生存率低于欧美国家李南等.心血管病学进展(jìnzhǎn).2011;32(6):788-91.JingZC,XuXQ,etal.Chest.2007Aug;132(2):373-9.BenzaRLetal.Chest.2012Jan26.[Epubaheadofprint]中国PAH患者(huànzhě)的生存率远低于以下欧美国家第七页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3中国PAH的诊疗现状(xiànzhuàng)——早期诊断仍是挑战！研究显示：近年来中国PAH患者的从症状(zhèngzhuàng)初发至确诊时间呈现明显的缩短趋势，应与诊断知晓率、疾病认知率逐渐改善有关。JingZC,XuXQ,etal.Chest.2007Aug;132(2):373-9.†P=0.028vs.1999-2000第八页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3缺乏有效治疗药物(yàowù)，致PAH患者生存率低2006年前，中国对PAH的治疗(zhìliáo)只有常规治疗(zhìliáo)钙通道阻滞剂是最常用的PAH治疗药物JingZC,XuXQ,etal.Chest.2007Aug;132(2):373-9.第九页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3美国胸科医师学会(ACCP)

循证医学为基础的肺动脉高压(gāoyā)临床实践指南第十页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版32010年中国肺高血压诊疗(zhěnliáo)指南第十一页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3超声心动图检查(jiǎnchá)是首选的筛查和早期诊断的无创检查LVRVLARAIVS

右房&右室肥大

室间隔扁平现象(IVS)

腔静脉扩张作用：定性诊断和测定(cèdìng)肺动脉压力三尖瓣返流肺动脉收缩压(PASP)升高（36-50mmHg）筛选(shāixuǎn)方法：超声心动图第十二页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3心导管检查：长期以来是肺动脉高压(gāoyā)诊断的金标准

第十三页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3血流动力学参数(cānshù)RHC直接测得下列参数:

右房压(RAP)肺毛细血管楔压(PCWP)可估算(ɡūsuàn)左房的充盈压

肺动脉压(PAP)心输出量(CO)通过计算获得的参数:

mPAP肺动脉舒张压+（肺动脉收缩压-肺动脉舒张压)/3

PVR(肺血管(xuèguǎn)阻力)80x(mPAP-PCWP)/COPAP=COxPVR第十四页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3静注依前列(qiánliè)醇静注腺苷或者吸入NO无反应(fǎnyìng)平均(píngjūn)肺动脉压降低幅度>10mmHg平均肺动脉压下降至<40mmHg心输出量正常或者升高血流动力学监测下进行钙离子拮抗剂试验性治疗考虑波生坦或者前列环素类似物通过Swan-Ganz导管检查评估PAH的血管反应性：

使用CCBs的依据Galieetal,2004(JACC)有反应第十五页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3PAH－规范(guīfàn)治疗带来获益更多改善症状改善运动耐量改善血流动力延缓临床恶化改善生活质量(zhìliàng)提高生存率第十六页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3PAH治疗(zhìliáo)发展1980’s：传统治疗；1981年：心肺移植；1982年：大剂量(jìliàng)钙离子拮抗剂治疗；1992年：静脉前列环素2000年：前列环素类似物（皮下、口服）、内皮素受体拮抗剂2004年吸入iloprost（万他维）2005年磷酸二酯酶－5抑制剂（西地那非被批准）2007年口服安贝生坦（ambrisentan，选择性ERA拮抗剂)

未来：他汀类、基因治疗、内皮祖细胞植入？第十七页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3一般措施避免剧烈的体力活动

(以症状的出现为指导)避免前往高海拔地区(1000m)禁忌妊娠尽可能避免外科手术避免使用鼻腔减充血药“传统(chuántǒng)”治疗口服抗凝药（华法令;INR2-3)：C级根据需要吸氧：C级

根据需要使用利尿剂：C级地高辛：C级钙离子拮抗剂：C级PAH的“传统(chuántǒng)”治疗

第十八页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3

不到10%的肺动脉高压(gāoyā)患者对CCB敏感；小于5%的患者长期阳性。对CCB敏感的主要是特发性肺动脉高压患者；对急性血管反应性试验无反应或者有反应且保持在NYHA

Ⅲ级者，应当考虑用前列腺素类药物治疗，或者内皮素受体拮抗剂，

第十九页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3Humbert,Sitbon,Simonneau.NEnglJMed2004;351:1425-36第二十页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3依前列(qiánliè)醇（Epoprostenol）依前列醇(Epoprostenol，Flolan®)-半衰期

:2-3分钟

-持续点滴

-(2-4ng/kg/min

→25-40ng/kg/min)副作用头痛,脸红,下颌(xiàhé)痛,腹泻,恶心,皮疹,肌肉骨骼痛过量

低血压,高输出，心力衰竭

突然中断

恶化或死亡导管相关的感染第二十一页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3贝前列(qiánliè)素

(

Beraprostsodium，

Berasil®)化学性质稳定(wěndìng),口服有效主治：慢性动脉闭塞性疾病20微克*10片66.00元用法(yònɡfǎ)：40ugtid第二十二页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3万他维（Ventavis）

伊洛前列(qiánliè)素(iloprost)是一种化学性质稳定的前列环素类似物,可以雾化吸入给药。

单次吸入可以使mPAP降低10%~20%,作用持45~60min。

万他维2ml（伊洛前列素

20μg）/支，550元/支，每天吸入6-9次，每次半支。

肺动脉高压导致右心衰竭患者首选抢救药物，是控制(kòngzhì)心脏外科手术围术期PAH的重要方法也是WHO心功能III~IV级患者的一线用药

第二十三页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3Selexipag选择性前列环素受体激动剂，高选择结合PGI2受体，起到扩张血管的作用(zuòyòng)。GRIPHON临床研究第二十四页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3

波生坦（全可力）在我国注册的适应征是：

第I大类肺动脉高压。美国FDA批准：WHO功能分级III级和IV级的所有类型(lèixíng)的肺动脉高压，包括先心。

125mg*56粒/盒，27720.00元/盒19980.00元/盒中华慈善总会：1:4援助

第二十五页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3安立(ānlì)生坦（凡瑞克）高选择性内素受体拮抗剂适用于治疗WHO功能分级为Ⅱ级或Ⅲ级的肺动脉高压患者其突出优点(yōudiǎn)是肝功能异常发生率低。

5mg×30片价格(jiàgé)：9800元第二十六页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3Macitemtan第二十七页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版35磷酸二酯酶抑制剂2005年6月,美国国家食品与药品管理局(FDA)已批准西地那非（sildenafil）20mgtid用于PAH治疗(zhìliáo)。但我国尚未批准西地那非用于PAH的治疗。我国也没有治疗肺动脉高压的专用剂型。

第二十八页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3伐地那非（vardenafil）

JingZC,JiangX,WuBX,etal.Vardenafiltherapyforpatientswithpulmonaryarterialhypertension.Heart,2009,95:1531-1536.

20mg*4片/盒

130.00元5mg，Qd持续(chíxù)2~4周后5mgBid第二十九页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3

PHIRST研究FDA2009年批准他达拉非40mgqd用于肺动脉高压(gāoyā)(PAH)的治疗

第三十页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3Riociguat

CHEST-1andCHEST-2

NEnglJMed.2013Jul25;369(4):319-29.

结论(jiélùn)

：Riociguatsignificantlyimprovedexercisecapacityandpulmonaryvascularresistanceinpatientswithchronicthromboembolicpulmonaryhypertension.

PATENT-1andPATENT-2

NEnglJMed.2013Jul25;369(4):330-40.结论：

Riociguatsignificantlyimprovedexercisecapacityandsecondaryefficacyendpointsinpatientswithpulmonaryarterialhypertension.

第三十一页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3静脉注射(jìnɡmàizhùshè)法舒地尔

（fasudil，商品名：川威）

使用方法(fāngfǎ)：

0.9%NS48ml+法舒地尔30mg/q8h

静脉泵入（30mg/h泵入）Rho激酶抑制剂已被公认为比较(bǐjiào)有潜力的新兴PAH治疗药物------2010年中国肺高血压诊治指南【功能主治】改善和预防由神经介质、体液缩血管物质及蛛网膜下腔出血后血肿或血凝块的机械刺激等引起的脑血管痉挛，扩张脑血管，改善脑缺血症状。第三十二页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3TergurideEurRespirRev2012；21：126，321-327第三十三页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3伊马替尼（格列卫）血小板源性生长因子受体抑制剂《新英格兰医学杂志》2013年8月第三十四页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3丹参酮ⅡA磺酸钠注射液丹参酮ⅡA磺酸钠可用于心脏疾病的辅助(fǔzhù)治疗第三十五页，共四十页。易群-1109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3治疗策略干预基础病因(bìngyīn)和存在的（或潜在的）危险因素、改善生活方式；根据PAH的不同临床类型制订个体化治疗方案;根据PAH的功能分类，选择降低PAH药物；第三十六页，共四十页。易群-1