椎间孔镜手术硬膜外麻醉和局部麻醉的效果对比

椎间孔镜手术硬膜外麻醉和局部麻醉的效果比照〔〕:

摘要：目的比拟经皮椎间孔镜下髓核摘除术硬膜外麻醉与局部麻醉的应用效果。方法择期拟行椎间孔镜微创手术患者40例，分为两组：硬膜外组〔E组〕和局麻组〔L组〕，每组20例。E组选L2-L3间隙以0.25%罗哌卡因行连续硬膜外麻醉。L组直接侧卧位定位以0.5%利多卡因行局部麻醉。术中以视觉模拟评分〔VAS〕评估镇痛效果，以Oswestry功能障碍指数〔ODI〕评价术前及术后1个月临床疗效，并记录术后并发症的发生情况。结果在刺激脊神经根钳取髓核时，E组镇痛效果良好，VAS评分更低〔P0.05〕。两组术后均无神经根损伤并发症。结论经皮椎间孔镜手术硬膜外麻醉不影响临床疗效，镇痛效果优于局部麻醉。

关键词：罗哌卡因；硬膜外麻醉；局部麻醉；椎间孔镜

本文引用格式：罗曼,耿立成.椎间孔镜手术硬膜外麻醉和局部麻醉的效果比照[J].世界最新医学信息文摘,2022,19(99):219-220.

0引言

经皮椎间孔镜间盘髓核摘除术(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED)是脊柱外科治疗腰椎间盘突出症的新型微创术式，由于其具有临床效果确切，切口小、创伤小、出血少、康复快等显著优势[1-2]，近年来在临床得到广泛开展。但由于该手术是在孔镜监视下经由工作通道施术，操作空间较小，为防止神经根损伤，需要保存患者与术者的交流才能，可以随时按指令活动下肢，因此手术多在局麻和硬膜外麻醉下进展。这两种麻醉方式哪种更适用于此类手术报道较少，因此本文分组比照了硬膜外麻醉和局部麻醉的临床应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2022年1月到8月在我院PTED患者40例，其中男31例，女9例；年龄30~56岁；BMI18~28Kg/m2；ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，无语言交流障碍；无凝血功能、心肺功能异常；无中枢神经系统疾病；无酒精、阿片类药物及其他镇痛药物过敏或依赖史。均为单阶段腰椎间盘突出症患者，其中L4-L5间盘突出者27例，L5-S1间盘突出者13例。符合标准的40例患者随机分为两组：硬膜外组〔E组〕和局麻组〔L组〕，每组20例。两组手术均由同一组手术医生完成。两组一般资料，手术时间，出血量比拟，差异无统计学意义〔P>0.05〕,见表1。

1.2麻醉方法

两组患者均无术前用药，入室后静脉输注生理盐水，常规监测无创血压、心电图、血氧饱和度等生命体征，并予面罩吸氧。两组均为患侧在上侧卧位手术。E组取L2-L3间隙进展硬膜外穿刺置入硬膜外导管，平卧位后先注入2%利多卡因3mL为试验量，证实无全脊麻反响，再于10min内分次注入0.25%罗哌卡因10~15mL，待麻醉平面满意后〔T10~S2左右〕再改侧卧位开始手术。麻醉过程中如发生低血压或心动过缓，可适当补充液体并静脉注射麻黄碱、阿托品等心血管药物。L组无需变化体位，直接侧卧位标记定位穿刺点，消毒铺巾后，予以0.5%利多卡因20mL逐层局部浸润麻醉，包括皮肤、深筋膜、椎板及关节突部位。尤其要注意在C型臂X线透视下，经椎间孔穿刺针抵达上关节突位置时，局麻药阻滞要完善，阻滞感觉神经的同时注意保存运动神经功能。手术开始后，可视患者疼痛情况分次静脉注射舒芬太尼辅助镇痛。

1.3观察指标

1.3.1镇痛效果

观察记录手术切皮〔T1〕、别离肌肉韧带〔T2〕、术中钳取病变间盘探查松解神经根〔T3〕、术毕缝合皮肤〔T4〕各时段平均动脉压、心率等生命体征。采用视觉模拟评分〔VAS评分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛〕评估T1~T4各时段镇痛效果。VAS评分3分以下视为镇痛满意。

1.3.2临床疗效

采用Oswestry功能障碍指数〔OswestryDisabilityIndex，ODI〕量表评价术前及术后1个月时的临床疗效，该量表共包含9项〔提物，行走，坐位，站立，生活自理，社会活动，郊游，疼痛，疼痛对睡眠的影响〕，每项0-5分，合计最高45分。评分越高表示功能障碍越严重，腰痛对日常生活影响越大。

1.3.3术后并发症

记录术后1个月患者出现下肢麻木，痛觉过敏，足下垂等神经损伤并发症例数

1.4统计学处理

采用SPSS24.0统计学软件进展分析，计数资料以率表示，采用2检验，计量资料以均数标准差〔s〕表示，采用t检验，以P0.05〕。见表2。镇痛满意率E组为90%〔18例〕，L组为60%〔12例〕两组患者均在术中牵拉神经根，挤压硬膜囊，钳取病变间盘组织时，下肢有放射痛。但E组疼痛细微，或仅有细微异感，而L组下肢放射疼痛明显，痛觉阻滞不佳。

2.2ODI评分比拟

两组术后ODI评分均较术前明显减低〔P0.05〕。见表3。

2.3术后并发症比拟

两组术后均未出现下肢麻木，痛觉过敏，足下垂等神经根损伤并发症。

3讨论

PTED目前已成为腰椎间盘突出症的常用治疗方式，具有微创、恢复快、疗效好等优点，相较于传统腰椎椎板减压手术，其对患者脊椎及椎旁组织干扰较小，在脊髓和神经根减压时最大可能地保存了脊柱的活动性和稳定性[3-4]。同时该类手术是在孔镜监视下经由工作通道，钳取出病变间盘组织，完成对相应出口神经根的探查和松解。为预防神经根损伤，要求术中保存下肢运动神经功能，并保持患者的交流才能，以便能按照术者指令活动下肢。因此目前麻醉选择多为局部浸润麻醉[5-6]，局部术者选择连续硬膜外麻醉。本文分组比拟了这两种麻醉方式的临床效果和平安性，旨在讨论PTED更好的麻醉选择。

局麻优势在于方便快捷，麻醉风险小，术中不需体位变换。但局麻镇痛效果欠佳，本研究中E组镇痛满意率90%，而L组仅为60%，L组有8例患者镇痛不满意，需反复静脉注射舒芬太尼才能完成手术。术中别离粘连及显露间盘时难免挤压硬膜囊，牵拉神经根，此时患者就会出现严重酸胀不适，疼痛等不良状况。局部粘连严重患者难以忍受，产生严重恐惧感，甚至要求终止手术。同时疼痛刺激不可防止地激惹患者的心血管反响，给合并冠心病高血压的患者带来更高的心血管风险。且需要术中反复给予静脉镇痛药物缓解患者痛苦【7】。E组仅有2例出现中度疼痛，给予舒芬太尼后即顺利完成手术。余18例患者均不需静脉药物注射，即可提供良好镇痛效果。0.25%罗哌卡因连续硬膜外麻醉用于PTED已有文献报道[8]，低浓度小剂量罗哌卡因用于椎管内麻醉可产生良好的感觉-运动阻滞别离效果，即产生有效镇痛效果同时较好地保存了下肢肌力，同时由于麻醉平面较为局限〔T10~S2左右〕，腰背部痛觉阻滞完善，下肢仅有痛觉减退，且活动自如。硬膜外麻醉镇痛效果更佳，改善了患者术中心理状态，术中感受更舒适，对手术的耐受力更高，且术者术中操作过程也更加顺畅专注。

ODI评分是一种目前应用最广泛的可以客观评价腰痛患者腰椎功能障碍程度的调查问卷，临床用于腰痛患者对腰椎功能障碍进展自我评价。本研究说明，患者术中镇痛效果有明显区别，但手术疗效无明显差异。有文献报道椎间孔镜手术可导致术后神经支配区感觉麻木或痛觉过敏[9-11]，因此手术初学者由于经历缺乏，为防止术中神经根损伤往往选择局麻下施术，但相应区域持续酸胀疼痛严重影响患者的术中感受。而连续硬膜外麻醉可以同时阻滞相邻的多个阶段，采用低浓度小剂量的硬膜外给药方式，控制麻醉平面不宜过深过广，运动神经不被阻滞，下肢痛觉减退，患者触觉保存[12]，因此当对神经根有刺激时，患者相应区域也会有异感或细微酸胀不适病症出现，可与之交流及时改变操作方向以防止神经根损伤。

综上所述，椎间孔镜手术硬膜外麻醉和局部麻醉均能获得相似的临床疗效，不增加术后并发症，但硬膜外麻醉对术中疼痛管理有更好表现。

参考文献

【1】高国勇,陈廖斌,镇万新,等.经皮椎间孔镜微创技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华显微外科杂志,2022,35(5):423-425.

【2】AhnSS,KimSH,KimDW,etal.parisonofoutesofpercutaneousendoscopiclumbardiscectomyandopenlumbarmicrodiscectomyforyoungadults:aretrospectivematchedcohortstudy[J].WorldNeurosurg,2022,86(2):250ndash;258.

【3】姚昱,章筛林.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察[J].实用临床医药杂志,2022,20(19):99-100.

【4】ChoiKC,KimJS,ParkCK.Percutaneousendoscopiclumbardiscectomyasanalternativetoopenlumbarmicrodiscectomyforlargelumbardischerniation[J].PainPhysician,2022,19(2):E291-E300.

【5】赵显,宋涛,孙新宏.椎间孔镜技术与椎板间开窗治疗双节段腰椎间盘突出症的疗效观察[J].临床骨科杂志,2022,18(6):662-666.

【6】俞海明,姚学东,叶晖,等.椎间孔浸润麻醉在椎间孔镜术中的镇痛效果[J].中国矫形外科杂志,2022,25(23):2123-2127.

【7】徐峰,张同会,蔡贤华,等.经皮椎间孔镜治疗复发性腰椎间盘突出症的临床应用[J].中国矫形外科杂志,2022,24(13):1179-1183.

[8]ZhuYJ,ZhaoYZ,FanGX,etal.parisonoftheeffectsoflocalanesthesiaandepiduralanesthesiaforpercutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomyinelderlypatientsover65yearsold[J].IntJSurg,2022,48(12):260ndash;263.

[9]周跃,李长青,王建,等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志,2022,30(3):225-231.

[10]孙根文.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎病变的研究进展