电视胸腔镜辅助与传统开胸肋骨内固定术治疗连枷胸患者效果的比较：Meta 分析

电视胸腔镜辅助与传统开胸肋骨内固定术治疗连枷胸患者效果的比拟：Meta分析〔〕:

摘要：目的应用meta分析比拟电视胸腔镜辅助下肋骨内固定术与传统开胸肋骨内固定术治疗连枷胸患者的效果。方法计算机检索WebofScience、EMbase、PubMed、Cochrane图书馆、中国学术全文数据库〔CNKI〕、中国生物医学文献数据光盘数据库〔CBMdisc〕、万方数据库、维普数据库〔VIP〕等，搜集关于电视胸腔镜辅助下肋骨内固定术与传统开胸肋骨内固定术治疗连枷胸患者的随机对照试验〔RCT〕及非随机对照研究。文献检索时间均从建库至2022年6月。风险偏倚表评价纳入文献的质量并提取资料。统计软件采用RevMan5.3进展Meta分析。结果检出相关文献225篇，根据纳入标准最终入选8篇，共575例患者。Meta分析结果显示：在手术时间、术中出血量、胸管留置时间、手术切口长度、住院时间、ICU监护时间、术后疼痛评分、术后并发肺部感染、术后

并发肺不张等方面，VATS辅助组小于开胸组。在术后并发呼吸衰竭及术后7dFEV1方面，VATS辅助组与开胸组的差异无统计学意义。结论现有的临床资料显示：相比于传统开胸肋骨内固定术，电视胸腔镜辅助下肋骨内固定术是更好的选择。但因研究质量和研究样本的局限性，上述结论仍有待设计严谨的大样本随机对照试验再加以验证。

关键词：连枷胸；肋骨骨折；胸腔镜；Meta分析；随机对照试验

本文引用格式：吴长江,茅怡铭,杨雅迪,等.电视胸腔镜辅助与传统开胸肋骨内固定术治疗连枷胸患者效果的比拟：Meta分析[J].世界最新医学信息文摘,2022,18(76):9-13,16.

parisonoftheEffectofVideo-AssistedThoracicSurgeryandConventionalribFractureFixationinPatientswithFlailChest:aMeta-analysis

WUChang-jiang,MAOYi-ming,YANGYa-di,SUIMing-liang,LIUHui-ping,TANGWei-bing*

(SuzhouKowloonHospitalShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,SuzhouJiangsu)

ABSTRACT:ObjectiveThepurposeofthisstudywastoconductameta-analysisparingtheeffectofVideo-Assistedthoracicsurgeryandconventionalribfracturefixationinpatientswithflailchest.MethodsWebofScience、EMbase、PubMed、theCochraneControlledTrialsRegisterdatabeses、CNKI、CBMdisc、WanFangDataandVIPweresearchedfortherandomizedcontrolledtrials(RCT)andnonrandomizedcontrolstudyofVideo-Assistedthoracicsurgeryandconventionalribfracturefixationinpatientswithflailchest.LiteraturesearchesfromdatabaseestablishedmenttoJune2022.Themethodologicalqualityoftheincludedstudieswereassessed.TheRevMan5.3softwarewasusedformeta-analysis.ResultsOf225studiesidentified,8studiesinvolving575patientswereincluded.Theresultsofmeta-analysisshowedthattheoperationtime;theintraoperativebloodloss;thedurationofchesttubedrainage;thelengthofoperativeincision;thehospitalizationtime;theICUmonitortime;thepostoperativepainscore;andthepostoperativeplication(includingpulmonaryinfection;atelectasis)intheVATSgroupwaslessthanthatinthethoracotomygroup.ButtherewasnosignificantdifferenceinthepostoperativeplicationofrespiratoryfailureandtheFEV1(7dafteroperation).ConclusionsThelimitedclinicaltrialsshowtherearesomeevidencessupportingtheuseofVideo-Assistedthoracicribfracturefixationsurgery.However,morehighquality,large-scalerandomizedclinicaltrialsarerequiredformoreaccurateassessment.

KEYWORDS:Flailchest;Ribfracture;Video-AssistedthoracicSurgery(VATS);Meta-analysis;Randomizedcontrolledtrials

0引言

连枷胸(flailchest)是重症胸部外伤，因多根多处肋骨骨折致使胸壁完好性及顺应性遭到破坏，引起反常呼吸运动进而导致纵隔摆动，还可诱发呼吸功能衰竭及血流动力学紊乱【1】。连枷胸患者的死亡率与患者的年龄以及肋骨骨折的数量成正比关系【2】，早期死于呼吸循环功能衰竭的比例更可高达30％【3】。连枷胸治疗的重点在于维持胸壁的稳定性，其治疗方法包括保守治疗和手术治疗。标准的保守治疗包括胸壁外固定〔包括部分加压包扎和〔或〕肋骨悬吊牵引〕，呼吸机正压通气，清理呼吸道分泌物等【4】。手术治疗那么为肋骨骨折切开复位内固定术。由于连枷胸患者常合并血胸，气胸，心、肺及胸腔内其他脏器损伤，因此在进展肋骨内固定手术的同时往往需要开胸探查以明确胸腔内脏器损伤情况，并予以止血、修复等处理。随着电视辅助胸腔镜手术〔video-assistedthoracicsurgery,VATS〕的不断开展，使得胸外科的各类手术更趋于简单化和微创化。国内外均有使用VATS辅助下行肋骨骨折内固定术的报道。关于这两类手术方式的优缺点，目前国内外少有大样本资料进展报道。鉴于此，我们搜集了电视胸腔镜辅助下与传统开胸肋骨内固定术治疗连枷胸患者的随机对照试验〔RCT〕及非随机对照研究，并进展meta分析，以期为临床医生合理选择手术方式提供参考根据。

1资料与方法

1.1文献纳入标准

1.1.1研究类型

随机对照试验〔RCT〕，非随机对照研究。

1.1.2研究对象

纳入标准：(1)外伤病史、查体、X线片、胸部多层螺旋CT及三维重建证实为连枷胸，均为胸部闭合性创伤。(2)单纯胸部外伤，或以胸部重症伤为主的其他多发轻伤。(3)无并发其他脏器中度以上损伤。(4)无合并心、脑、肺及其他脏器根底疾病导致不能耐受手术治疗者。

1.1.3干预措施

试验组采用电视胸腔镜探查患侧胸腔，明确有无胸腔活动性出血及胸腔内脏器损伤，确定肋骨骨折部位、数量、断裂情况等，并作出相应止血、脏器修复等处理，在电视胸腔镜引导下加做小切口行肋骨骨折内固定〔以下简称VATS辅助组〕。对照组采用常规开胸，根据术前肋骨三维重建定位，切口通常选择在骨折断裂最严重部位或骨折相对集中区域，同时进展胸腔内止血及脏器损伤修复处理〔以下简称开胸组〕。

1.1.4结局指标

〔1〕手术时间〔h或min〕；〔2〕术中出血量〔mL〕；〔3〕胸管拔除时间〔d〕；〔4〕手术切口长度〔cm〕；〔5〕住院时间〔d〕；〔6〕ICU监护时间〔d〕；〔7〕术后疼痛评分〔分〕；〔8〕术后并发肺部感染〔n〕；〔9〕术后并发呼吸衰竭〔n〕；〔10〕术后并发肺不张〔n〕；〔11〕术后7dFEV1〔L/min〕。

1.2排除标准

〔1〕动物实验；〔2〕文献中未提供医源性、人口学资料或医源性、人口学资料差异有统计学意义；〔3〕没有报道相关临床研究数据；〔4〕没有细分临床结果，只给出了总数据而无法提取；〔5〕原始数据无法进展转换；〔6〕设计有缺陷；〔7〕数据报道如计量资料没有给出相应的均数和标准差。

1.3文献检索

计算机检索WebofScience、EMbase、PubMed、Cochrane图书馆、中国学术全文数据库〔CNKI〕、中国生物医学文献数据光盘数据库〔CBMdisc〕、万方数据库、维普数据库〔VIP〕等，搜集关于电视胸腔镜辅助下肋骨内固定术与传统开胸肋骨内固定术治疗连枷胸的随机对照试验〔RCT〕及非随机对照研究。文献检索时间均从建库至2022年6月。文献检索无语种限制。中文检索词包括连枷胸，胸腔镜等，英文检索词包括FlailChest、ThoracicSurgery,Video-Assisted、VATS等。以PubMed为例，详细检索策略见图1。

1.4文献挑选和文献质量评价

由两名评价员独立评价文献质量并提取资料，如存在分歧意见，双方讨论解决，必要时征求第三位研究人员的意见。采用自制的资料提取表提取相应资料，包括：〔1〕纳入研究的根本信息，包括文献名称、第一作者姓名、研究国家、发表时间等；〔2〕研究设计类型及文献质量评分；〔3〕试验组与对照组患者的根本情况，包括纳入例数、性别比例、年龄等；〔4〕相关结局指标。

文献质量评价：采用Jadad评分量表(5分)对纳入的随机对照研究(RCT)进展评估，评价指标：(1)随机分组序列的产生方法；(2)研究是否双盲；(3)对退出和失访有无处理。研究评分ge;3分，可认定文献质量较好。采用NewcastleOttawa评分量表对纳入的非随机对照研究进展评估，评价指标：(1)病例的定义是否充分；(2)病例的代表性；(3)对照的选择；(4)对照的定义；(5)基于设计或分析所得的病例与对照的可比性；(6)暴露确实定；(7)病例和对照的暴露是否采用了一样确实定方法；(8)无应答率。以8~9分认为质量好，5~7分较好，50%为高度异质性)。同质性好〔I20.1〕的研究采用固定效应模型进展Meta分析；如存在异质性〔I2ge;50%，Ple;0.1〕，先分析异质性来源，采用亚组分析，然后采用随机效应模型进展Meta分析，并慎重解释结果。二分类变量采用比值比(OR)，连续性变量采用标准化均数差(SMD)或加权均数差(MD)，两者均以95%CI表示。以P

2.2Meta分析结果

2.2.1手术时间

共4项研究[5-7,9]涉及手术时间。异质性检验结果显示：

4项研究间存在明显异质性〔P

2.2.2术中出血量

共2项研究涉及[5,6]。异质性检验结果显示：2项研究间无明显异质性〔P=0.34，I2=0%〕。采用固定效应模型进展meta分析。结果显示：在术中出血量方面，VATS辅助组明显少于开胸组，差异有统计学意义[MD=-50.91，95%CI〔-62.53，-39.28〕，P<0.00001]。详见图4。

2.2.3胸管留置时间

共3项研究涉及[5,7,11]。异质性检验结果显示：3项研究间无明显异质性〔P=0.11，I2=55%〕。采用固定效应模型进展meta分析。结果显示：在胸管留置时间方面，VATS辅助组明显小于开胸组，差异有统计学意义[MD=-2.75，95%CI〔-3.32，-2.17〕，P<0.00001]。详见图5。

2.2.4手术切口长度

共2项研究涉及[6,9]。异质性检验结果显示：2项研究间无明显异质性〔P=0.64，I2=0%〕。采用固定效应模型进展meta分析。结果显示：在手术切口长度方面，VATS辅助组明显小于开胸组，差异有统计学意义[MD=-3.40，95%CI〔-4.00，-2.80〕，P<0.00001]。详见图6。

2.2.5住院时间

共6项研究涉及[6,7,9-12]。异质性检验结果显示：6项研究间存在明显异质性〔P<0.00001，I2=98%〕。采用随机效应模型进展meta分析，并慎重解读结果。结果显示：在住院时间方面，VATS辅助组小于开胸组，差异有统计学意义[MD=-6.90，95%CI〔-11.32，-2.48〕，P=0.002]。详见图7。

2.2.6ICU监护时间

共2项研究涉及[7,12]。异质性检验结果显示：2项研究间无明显异质性〔P=0.24，I2=29%〕。采用固定效应模型进展meta分析。结果显示：在ICU监护时间方面，VATS辅助组明显小于开胸组，差异有统计学意义[SMD=-1.97，95%CI〔-2.36，-1.58〕，P<0.00001]。详见图8。

2.2.7术后疼痛评分

共2项研究涉及[7,10]。异质性检验结果显示：2项研究间存在明显异质性〔P=0.0006，I2=92%〕。采用随机效应模型进展meta分析，并慎重解读结果。结果显示：在术后疼痛评分方面，VATS辅助组小于开胸组，差异有统计学意义[MD=-2.28，95%CI〔-4.24，-0.32〕，P=0.02]。详见图9。

2.2.8术后并发肺部感染

共3项研究涉及[6,7,11]。异质性检验结果显示：3项研究间无明显异质性〔P=0.13，I2=51%〕。采用固定效应模型进展meta分析。结果显示：在术后并发肺部感染方面，VATS辅助组明显小于开胸组，差异有统计学意义[OR=0.18，95%CI〔0.08，0.41〕，P<0.0001]。详见图10。

2.2.9术后并发呼吸衰竭

共2项研究涉及[6,7]。异质性检验结果显示：2项研究间存在明显异质性〔P=0.06，I2=72%〕。采用随机效应模型进展meta分析，并慎重解读结果。结果显示：在术后并发呼吸衰竭方面，VATS辅助组与开胸组的差异无统计学意义[OR=0.39，95%CI〔0.06，2.61〕，P=0.33]。详见图11。

2.2.10术后并发肺不张

共3项研究涉及[6-8]。异质性检验结果显示：3项研究间无明显异质性〔P=0.16，I2=45%〕。采用固定效应模型进展meta分析。结果显示：在术后并发肺不张方面，VATS辅助组明显小于开胸组，差异有统计学意义[OR=0.29，95%CI〔0.12，0.71〕，P=0.006]。详见图12。

2.2.11术后7dFEV1

共2项研究涉及[8,11]。异质性检验结果显示：2项研究间无明显异质性〔P=0.81，I2=0%〕。采用固定效应模型进展

meta分析。结果显示：在术后7dFEV1方面，VATS辅助组与开胸组的差异无统计学意义[SMD=0.08，95%CI〔-0.21，0.37〕，P=0.60]。详见图13。

2.2.12发表偏倚

各项研究均应用漏斗图检测发表偏倚。各指标的漏斗图均大体对称，提示发表偏倚不明显。以2组患者术后并发肺部感染比拟的漏斗图为例，见图14。

3讨论

胸部创伤是目前创伤致死的第二大病因，其中以肋骨骨折最常见，约占全部创伤的10%[13]。连枷胸那么是肋骨骨折最严重的表现形式，对患者生命安康造成极为严重的影响。因此，如何选择正确、合理的治疗方法极为重要。然而，对于连枷胸是否应采取保守治疗或手术治疗，目前尚存在争议。但根据SchuurmansJ[14]等的Meta分析显示，手术治疗连枷胸组在肺炎发生率、呼吸机通气时间、ICU监护时间、住院时间、气管切开发生率、治疗费用等方面更优于保守治疗连枷胸组。因此，SchuurmansJ[14]等更推荐采取手术方式治疗连枷胸。目前，关于连枷胸的手术指征尚无明确的界定标准。通常认为，当连枷胸患者同时合并急诊剖胸探查手术指征或经保守治疗无效时，那么应积极采取手术。手术干预的时机应尽早，LeinickeJA[15]等认为在伤后24-72h内施行手术，患者获得的利益将最大。连枷胸手术的固定方法主要包括：镍钛记忆合金环抱器内固定、多孔钛板螺钉内固定、纯钛爪型肋骨接骨板内固定等[16]。由于绝大多数连枷胸患者均合并血胸、气胸、肺挫裂伤或其他胸腔内脏器损伤，因此在肋骨内固定的同时，还应进展胸腔探查和止血、修复损伤等处理。既往均是采用传统开胸探查结合肋骨内固定术治疗连枷胸。近年来，随着VATS的不断进步以及内固定材料的不断开展，国内外均有采用VATS辅助下进展肋骨骨折内固定治疗连枷胸的报道，甚至能进展VATS肋骨内固定术[17]。传统开胸肋骨内固定术历史悠久，技术成熟，适用范围广泛。但其缺点也显而易见：手术切口大、术中需大范围离断胸壁肌肉组织导致手术造成的二次创伤大；容易加重患肺的病理生理改变；手术时间长；手术视野暴露局限；术后疼痛明显等。这些缺点对患者生理、心理上均产生了一定的不良影响。VATS辅助下肋骨内固定术相比于传统开胸肋骨内固定术，具有视野暴露广阔全面、手术切口小、手术本身带来的二次创伤小、外观良好、术后疼痛小等优点[10]。然而，VATS辅助下肋骨内固定术也存在不少缺点。首先，它对手术者的手术操作要求及临床反响才能较高；其次，当术侧肺塌陷缺乏或胸膜广泛粘连时，会造成视野与操作受限，使手术难度大大增加。

本meta分析结果显示：在手术时间、术中出血量、胸管留置时间、手术切口长度、住院时间、ICU监护时间、术后疼痛评分、术后并发肺部感染、术后并发肺不张等方面，VATS辅助组小于开胸组。在术后并发呼吸衰竭及术后7dFEV1方面，VATS辅助组与开胸组的差异无统计学意义。这与之前所提及的VATS本身的优势就在于创伤小；能缩短手术时间；减少术中出血及胸腔内渗血，从而减少胸腔引流量，进而缩短胸管留置时间；减轻术后疼痛，更有利于患者自主咳嗽咳痰，减少肺部感染及肺不张的发生率；更有利于患者病情恢复，从而减少在ICU的监护时间及住院时间等因素有关。另外，两组在术后并发呼吸衰竭及术后7dFEV1方面无明显差异。这在一定程度上，说明了VATS辅助下肋骨内固定术的优势，并与目前文献[6,7,11]报道的结果相符。

因此，根据现有的临床资料，相比于传统开胸肋骨内固定术，VATS辅助下肋骨内固定术是治疗连枷胸患者更好的选择。

本meta分析的局限性：①RCT的质量不高，各非随机对照研究间存在一定的临床异质性；这可能与术者本身的手术操作程度，以及术前、术后管理形式的不同有关。②入选的各项研究的样本量不多。③meta分析的评价指标较单一。④不能排除潜在的发表偏倚。这些因素可能在一定程度上影响结果的可靠性。

随着医疗技术程度的不断开展，对于连枷胸的治疗将会更加标准，VATS辅助下肋骨内固定术治疗连枷胸将有更广阔的应用前景。

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