中医医案学课件

中医医案学辽宁中医药大学谷松中医医案学辽宁中医药大学第四讲

宋金元

名医医案选评

第四讲

宋金元

名医医案选评钱乙医案李杲医案张从正医案朱震亨医案主要内容钱乙医案主要内容钱乙医案钱乙（公元1032－1113年），字仲阳，宋代郓州东平人（今山东东平县人），是我国历史上最早的专业化的儿科医生。著有《小儿药证直诀》传世。钱乙首次将儿科疾患用五脏虚实寒热为纲加以分证归纳，每证分别五脏寒热补泻进行辨证论治，至今仍沿用于临床。善于治疗小儿吐泻惊风，泻青丸、泻黄散、泻白散等为其所创之方。他的病案共有亲手治验儿科各证19则，全部载于《小儿药证直决》之中。医案来源：《小儿药证直决》钱乙医案钱乙（公元1032－1113年），字仲阳，宋代郓州东泻黄散（又名泻脾散）：藿香叶栀子石膏甘草防风《小儿药证直诀》泻白散（又名泻肺散）：桑白皮地骨皮生甘草粳米泻青丸（又名泻肝丸）：当归、冰片、川芎、栀子、大黄、羌活、防风，竹叶煎汤送服。泻黄散（又名泻脾散）：《小儿药证直诀》泻白散（又名泻肺散）案一潮热惊搐案皇都徐氏子，三岁，病潮热，每日西则发搐，身微热而目微斜，反露睛，四肢冷而喘，大便微黄。钱与李医同治。钱问李曰：病何搐也？李曰：有风。何身热微温？曰：四肢所作。何目斜露睛？曰：搐则目斜。何肢冷？曰：冷厥必内热。曰：何喘？曰：搐之甚也。曰：何以治之？搐惊圆鼻中灌之，必搐止。钱又问曰：既谓风病，温壮搐引，目斜露睛，内热肢冷，及搐甚而喘，并以何药治之？李曰：皆此药也。钱曰：不然。搐者肝实也，故令搐；日西身微热者，肺潮用事。肺主多温且热者，为肺虚；所以目微斜露睛者，肝肺相胜也；肢冷者，脾虚也。肺若虚甚，用益黄散、阿胶散，得脾虚证退。后以泻青丸、导赤散、凉惊圆治之，后九日平愈。

钱乙医案案一潮热惊搐案皇都徐氏子，三岁，病潮热，每日西则发搐，身按：本案既非急惊，又非慢惊，而是虚实互见的抽搐病，潮热抽搐，虽属实证，但热不甚重，且目微斜露睛，四肢冷而喘，大便微黄等，脾肺两虚之象极为明显。故钱氏断为肝木有余，乘脾侮肺之证，用益黄散、阿胶散，先补脾肺之虚；再用泻青丸、导赤散、凉惊圆，以泻木火之实，而收清热平肝，熄风定惊之功。此案论证用药，颇有理致可寻，是善于予人以规矩者。

钱乙医案按：本案既非急惊，又非慢惊，而是虚实互见的抽搐病，潮热抽搐，案二肺热咳嗽案

东都张氏孙九岁，病肺热。他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止，全不能食。钱氏用使君子圆、益黄散。张曰：本有热，何以又行温药？他医用凉药攻之，一月尚无效。钱曰：凉药久则寒不能食，小儿虚不能食，当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食，钱以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实其脾，然后泻肺，故不虚也。钱乙医案案二肺热咳嗽案东都张氏孙九岁，病肺热。他医以犀、珠、龙按：此证嗽喘闷乱，饮水不止，肺家早有蕴热，若投以清肺泻热之药，本可热退喘平，其病向愈。奈何先医以犀、珠、龙、麝等凉镇香窜、重坠耗真之药，诛伐无辜，反伤脾气。脾气一虚，则输布失职，肺无所养。肺津不足，郁热更加，欲借水自救，所以饮水不止。于此可见，脾胃气虚己成为病机的主要矛盾。钱氏先用使君子圆、益黄散补脾，是抓住重点的。候其脾气来复，饮食即进，再以泻白散泻其肺家蕴热，而竟全功。钱乙医案按：此证嗽喘闷乱，饮水不止，肺家早有蕴热，若投以清肺泻热之药李杲医案

李杲（公元1180——1251年），字明之，晚号东垣老人，宋金真定（今河北省正定市）人。李氏是易水张元素的高足，创“内伤脾胃，百病由生”之说，为中医脾胃论的创始者，对论治内伤杂病有卓越的贡献，后人也称之为补土派开山，为金元四大家之一。他临床经验非常丰富，治疗独具特色，善用补脾胃、升阳气、泻阴火之法调理各科疾病。对明清的内科学影响很大，如薛立斋、汪石山、李中梓、张璐、胡慎柔等都是善于补脾的医家。其医案散见于《兰室秘藏》及《脾胃论》二书中。医案来源：《兰室秘藏》李杲医案李杲（公元1180——1251年），字明之，晚号东案一麻木案李正臣夫人病，诊得六脉中仅得弦洪缓相合，按之无力，弦在上，是风热下陷入阴中，阳道不行。其证闭目则浑身麻木，昼减而夜甚，觉而开目，则麻木渐退，久则绝止。常开其目，此证不作，惧其麻木，不敢合眼，致不得眠，身体皆重，时有痰嗽，觉胸中常似有痰而不利，时烦躁，气短促而喘，肌肤充盛，饮食不减，大小便如常。李杲医案案一麻木案李正臣夫人病，诊得六脉中仅得弦洪缓相合麻木为风，三尺之童，皆以为然，细较之则有区别耳。久坐而起，亦有麻木，如绳缚之久，释之觉麻作而不敢动，良久则自已。以此验之，非为风邪，乃气不行。主治之当补其肺中之气，则麻木自去矣。如经脉中阴火乘其阳分,火动于中为麻木也，当兼去其阴火则愈矣。时痰嗽者，秋凉在外在上而作也，当以温剂实其皮毛。身重脉缓者，湿气伏匿而作也。时见躁作，当升阳助气益血，微泻阴火与湿，通行经脉，调其阴阳则已矣。李杲医案案一麻木案麻木为风，三尺之童，皆以为然，细较之则有区别耳。久坐

补气升阳和中汤：生甘草（去肾热）酒黄柏（泻火除湿）茯苓（除湿导火）泽泻（除湿导火）升麻（升阳助经）柴胡以上各3g，苍术（除湿补中）草豆蔻仁（益阳除外寒）以上各4.5g，橘皮、当归身、白术以上各6g，白芍药、人参以上各9g，佛耳草、炙甘草以上各12g，黄芪6g。呚咀，每服15g，水二盏，煎至一盏，去渣。食远服之。李杲医案案一麻木案补气升阳和中汤：生甘草（去肾热）酒黄柏（泻火除湿）茯苓（除按：麻木为风证，多从肝论治，李氏指出：亦有因脾气虚，不能升阳布津而致浑身麻木者。昼日阳气行于表则麻木稍减。脉按之无力，身体沉重，皆脾气虚弱的表现。脾阳不升则下陷于阴分，使阴火上冲，又可见烦躁、气短促而喘、脉洪缓等症。治疗应以补脾胃、升清阳、降阴火之法治之。方中参、芪、术、草、蔻仁补脾益气，黄柏、泽泻、茯苓为除湿导火而设，升麻、柴胡可助升发脾阳。东垣论治肝风，又补入因气虚而作一种，为完善病机理论做出了贡献。李杲医案按：麻木为风证，多从肝论治，李氏指出：亦有因脾气虚，不能升阳案二大头瘟案

泰和二年四月，民多疫病，初觉憎寒壮热体重，次传头面肿甚。目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头伤寒，染之多不救。张县丞患此，医以承气汤加蓝根下之，稍缓，翌日其病如故，下之又缓，终莫能愈，渐至危笃，请东垣视之，乃曰：半身以上天之气也，邪热客于心肺之间，上攻头面而为肿，以承气泻胃，是诛伐无过，殊不知适其所为病故。李杲医案案二大头瘟案泰和二年四月，民多疫病，初觉憎寒壮热体重，遂用芩连各15g，苦寒泻心肺之火；元参6g，连翘、板蓝根、马勃、鼠粘子各3g，辛苦平清火、散肿、消毒；僵蚕0.7g，清痰利隔；甘草6g以缓之，桔梗0.3g以载之，则诸药浮而不沉；升麻0.7g，升气于右，柴胡0.5g，升气于左。清阳升于高巅，则浊邪不能复居其位。经曰：“邪之所凑，其气必虚。”用人参6g以补虚，再佐陈皮6g以利其壅滞之气，名普济消毒饮子。若大便硬者，加大黄，共为细末，半用汤调，时时服之，半用蜜丸噙化。且施其方，全活甚众。李杲医案案二大头瘟案

遂用芩连各15g，苦寒泻心肺之火；元参6g，连翘、板蓝根、马按：大头天行，为感受风湿热毒而得，清热解毒乃其正治之法，但治疗需因人而异。平素正气本虚，或老人妇幼，罹患此疾，标证虽急，亦必得加入补中升阳之品。此患者经屡下之后，正气必伤，故东垣以少量人参、陈皮、甘草扶助正气。升麻、柴胡之用一举有三善：一者引诸药直达病所；二者诸药苦寒，升麻、柴胡之发散，可防其凝聚；三者人之气机，肝升于左，肺降于右，脾胃为枢，而升麻入肺，柴胡升肝，且升、柴可助升发脾阳，资助正气抗邪，再以诸清热解毒之主药攻之则效果显著。东垣善用泻火法为主治疗急性热病，但亦不忘升阳泻火二者的统一关系。

李杲医案按：大头天行，为感受风湿热毒而得，清热解毒乃其正治之法，但治张从正医案张从正，字子和，号戴人；宋金时睢州考城人（公元1156－1228年）。张从正为金元四大家之一，攻邪派的宗师。他主张“病由邪生，攻邪已病。”创汗吐下三法赅众法，包治百病。他运用三法娴熟的程度是空前的。后人王中阳创礞石滚痰丸治疗诸病，以及日本中神琴溪善用汗吐下法皆是效法张从正之法。医案来源：《儒门事亲》

张从正医案张从正医案张从正，字子和，号戴人；宋金时睢州考城人（公元11痹证案

案一陈下酒监魏德新，因冬选，犯寒而行，真气原衰，加之坐卧冷湿，饮食失节，以冬遇此，遂作骨痹。腰之高骨坏而不用，两胯似折，面黑如炭，前后原痛，痿厥嗜卧。先以“玲珑灶”熨蒸数日，次以苦剂上涌吐寒痰三、四升，次以淡剂，用白术除脾湿，茯苓养肾水，官桂伐风水，寒气偏胜，则加姜、附；又刺肾俞、太溪二穴，二日一刺，前后一月，平复如故。张从正医案痹证案案一陈下酒监魏德新，因冬选，犯寒而行，真气原衰，痹证案案二一衲子，一侧手足皆不随，若遇阴雨，其病转加。诸医皆以中风偏枯治之，用当归、芍药、乳香、没药、自然铜之类，反大便涩，风燥生，经岁不已。戴人以舟车丸下三十余行，去青黄沫水五升，次以淡剂渗泄之，数日手足皆举。戴人曰：夫风寒湿三气合而成痹，水痹得塞，而浮蓄于皮腠之间，久而不去，内舍六腑，用去水之药可也。水湿者，人身中之寒物也，寒去则血行，血行则气和，气和则愈矣。

张从正医案痹证案案二一衲子，一侧手足皆不随，若遇阴雨，其病转加。诸痹证案

案三常仲明病湿痹五、七年矣。戴人令上涌之后，可泻五、七次，其药则舟车丸、浚川散、通经散、益肾散。自春及秋，必十余次方能愈。公之病，不必针灸，与会嗣皆宜涌，但腊月非其时也。欲候春时，恐余东适。今姑屏病之大势，至春和时，人气在上，可再涌之，以去其根。卒如所论矣。张从正医案痹证案案三常仲明病湿痹五、七年矣。戴人令上涌之后，可泻

按：案一以寒气胜为痛痹。其症状是两胯疼痛似折，说明痛处不移，面黑如炭，为寒凝瘀阻。所以设玲珑灶，用蒸汽法温运血脉；内服苓、术、官挂，助脾土以制寒水之势上凌，温散寒湿而止痹痛。并针刺肾俞、太溪二穴辅治，以宣散少阴肾经的阳气，阳通则痹解。张从正医案按：案一以寒气胜为痛痹。其症状是两胯疼痛似折，说明痛处案二以风气胜为行痹。其症状是手足麻痹不遂。外因风湿合邪，所以天气阴雨增剧，内因风甚燥生，所以大便反涩。虽然病理变化不同，仍不能离风寒湿三气合而为痹的发病机理。因此，使用舟车丸以荡涤留滞经络的风痰，继以淡渗之剂导水化湿出于体外，则风湿无所附，经脉流畅，气血运行，其痹自除。张从正医案案二以风气胜为行痹。其症状是手足麻痹不遂。外因风湿合邪，案三以湿气胜为着痹。湿流关节，表现为顽麻，关节流注，沉重、疼胀，已成五至七年的慢性病。张从正不以为虚，而用一系列下法，从春到秋下十余次才见好转，因思至春季阳气上升时，人体少阳之气与自然气候相适应，“其高者，因而越之”，再用吐法以伸郁滞于湿中之阳气，则营卫周流，痹证消失。由此可以看出，张从正治疗痹证，不论是痛痹、行痹，还是着痹，都是以通阳为主，不能离开汗吐下三法以求治则。

按：张从正医案案三以湿气胜为着痹。湿流关节，表现为顽麻，关节流注，沉重朱震亨医案

朱震亨（公元1281－1358年），字彦修，人称丹溪翁，元代金华（今浙江境内）人，为金元四大家之一，是丹溪学派之开山，是滋阴一派的宗师。在治疗方面，丹溪总结金元诸家之大成，在前人的基础上，把临床治疗水平又大大提高了一步。善学仲景，组方法则严谨，药味少而精；继承河间，继续研究火热病，不仅对河间的辛凉解表、甘凉清热能运用自如，并且又补入滋阴降火一法；朱震亨医案朱震亨（公元1281－1358年），字彦修，人称对于东垣的益气升阳，也能灵活掌握，但又慎用升提，比东垣更全面周到；对于从正的三法攻邪，他又创“倒仓”，比从正的瓜蒂、参芦更加稳妥，可以祛邪而不伤胃气。他在内伤杂病的调理方面，更提出人身百病，多出于郁，创越鞠丸通治六郁，并以血郁立论，论治噎膈反胃。还指出理痰郁重在脾胃，中阳一运，痰无由生等等。朱震亨医案对于东垣的益气升阳，也能灵活掌握，但又慎用升提，比东垣更全面其主要学术观点有“相火论”、“阳有余阴不足论”。从其医案可以看出，丹溪特别详于诊脉。因此后人说：“杂病重脉，温病重苔”，“杂病用丹溪”，说明他在内科杂病辨证论治方面的贡献是很大的。丹溪的百余个病案，大都散在于《格致余论》、《局方发挥》二书中，多被后人辑入《古今医案按》、《名医类案》等书中。

朱震亨医案其主要学术观点有“相火论”、“阳有余阴不足论”。朱震亨医案治一老人，饥寒作劳，患头痛、发热、恶寒、骨节疼、无汗、妄语时作时止，自服参苏饮子取汗，汗大出而热不退。至第四日，诊其脉洪数而左甚。朱曰：此内伤证，因饥而胃虚，加以作劳，阳明虽受寒气，不可攻击，当大补其虚，俟胃气充实，必自汗而解。遂以参、芪、归、术、陈皮、甘草，加附子二片，一昼夜尽五帖。至三日，口稍干，言有次序，诸证虽解，热尚未退，乃去附加芍药。又两日，渐思食，颇清爽，间以肉羹。又三日，汗自出，热退，脉虽不散，洪数尚存。案一虚人外感案朱震亨医案治一老人，饥寒作劳，患头痛、发热、恶寒、骨节疼、无汗、妄语朱谓此洪脉，当作火论，年高而误汗，以后必有虚证见。又与前药，至次日，自言病以来不更衣十三日矣，今谷道虚坐努责，迸痛如痢状不堪，自欲用大黄等物。朱曰：大便非实闭，乃气因误汗而虚，不得充腹，无力可努。仍用前药，间与肉汁粥及苁蓉粥与之。翌日，浓煎椒葱汤浸下体，方大便。诊其脉仍未敛，此气血仍未复，又与前药。两日小便不通，小腹满闷，但仰卧则点滴而出。朱曰：补药末至，于前方倍加参芪，两日小便方利。又服补药半月而安。《局方发挥》

朱震亨医案朱谓此洪脉，当作火论，年高而误汗，以后必有虚证见。又与前药，患者为高龄之人，本来气液不足，加之劳作感寒则身体更虚，寒邪乘虚而入里，出现头痛、发热、恶寒、无汗等表邪闭郁之象，但同时又见妄语。妄语与谵语不同，妄语是神志昏沉、断续胡言、时作时止，属正虚之象，病机总属正虚邪盛，治疗应当权衡轻重，扶正驱邪，本应“强人病表发其汗，虚人病表建其中”，而患者自饮参苏饮子，以其证与药相较，则药之开泄有余，补力不足，反虚其腠理，迫津液外出，故虽汗出而热不退。

按：朱震亨医案患者为高龄之人，本来气液不足，加之劳作感寒则身体更虚，寒邪乘《伤寒论》有云：“脉浮数者，法当汗出而解。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”

虚人外感，必须调动人体本身正气，鼓动卫阳，使表里通畅，津液自和，汗出才能达到驱邪的目的。若强发其汗，只能耗气伤津。所以朱丹溪主张治宜大补其虚；而补气补液二者孰重？“补益虽有镇精益气补火之各则，而以急补中气为先。”宗李东垣补中益气汤加减，大量快服，一昼夜尽五贴，急救其阳气。丹溪善学东垣，而又慎用升柴，于此可见一斑。

按：朱震亨医案《伤寒论》有云：“脉浮数者，法当汗出而解。若下之，身重心悸者中阳既复，卫阳得固，诸证好转，热仍不退者，以大汗耗阴，汗源不足，故去附子加芍药，敛阴和阳。三日后，汗出热退，是阴阳有恢复机转，外邪己除。《伤寒论》曰：“脉若静者为不传。”此患者身已凉但脉不静，仍有洪数，洪脉作大脉论，虚证实证均可见之；身凉己无表证，脉大必属虚证，当为虚大无力，此乃汗后整体受损而致。故丹溪云：以后必有虚证见。故仍以前药阴阳两补，巩固疗效。

按：朱震亨医案中阳既复，卫阳得固，诸证好转，热仍不退者，以大汗耗阴，汗源不