2022年医学专题-肠外营养液的合理使用

肠外营养液的安全合理使用

自贡第三(dìsān)人民医院临床药学室

第一页，共八十二页。主要(zhǔyào)内容肠外营养的临床应用(yìngyòng)肠外营养液及其安全性肠外营养制剂,组方及稳定性肠外营养液的配置及常见问题第二页，共八十二页。肠外营养(yíngyǎng)(PN)目的维持无法正常进食患者(huànzhě)的营养需求加速创伤愈合\恢复健康

是不能应用胃肠道的病人唯一供给营养途径第三页，共八十二页。营养不良是临床(línchuánɡ)普遍问题国家(guójiā) 病人组 发生率(%)USA 普外科 50USA 内科 3245UK 矫形外科 18UK 普外科 1744UK 炎性肠病 3050第四页，共八十二页。国内住院患者(huànzhě)营养风险情况临床专科NRS2002适用率（%）营养不良（%）营养风险（%）营养支持多于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7肾内95.130.043.05.8神经86.711.337.811.3总计/平均95.718.738.624.0第五页，共八十二页。

何时需要(xūyào)营养支持？

Ⅰ、确定对象

（营养筛查）主观全面评定(píngdìng)

(subjectiveglobeassessment,SGA)

——美国ASPEN指南推荐1987微型营养评估(mininutritionalassessment,MNA1999)营养不良风险筛查2002(nutritionriskscreeningNRS2002)——欧洲ESPEN指南推荐2002Ⅱ、确定时机第六页，共八十二页。ESPEN推荐应用“营养(yíngyǎng)风险筛查”推荐使营养风险筛查(NRS2002)作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据：

1、以住院患者为对象

2、具有循证基础

3、相对简单(jiǎndān)易用的原则第七页，共八十二页。营养(yíngyǎng)风险筛查2002NutritionRiskScreening，NRS2002

欧洲肠外肠内营养学会ESPEN

第八页，共八十二页。营养(yíngyǎng)风险筛查的内容营养状况受损评分(0-3分)疾病严重程度评分(0-3分)年龄(niánlíng)评分：70岁及以上加1分3项总评分为营养风险筛查总分KondrupJ,AllisonSP,EliaM,el.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.ClinicalNutrition.2003;22(4):415–42第九页，共八十二页。营养风险(fēngxiǎn)筛查评分结果判定总分3分：有营养不足(bùzú)/营养风险应结合临床，制定营养支持计划分值<3分：每周重复进行营养风险筛查第十页，共八十二页。

中华医学会肠内肠外营养(yíngyǎng)分会成立后第一次常委会组建“营养(yíngyǎng)风险、不良、支持与结局”协作组(2004-12-4)

1）大城市大医院调查(diàochá)研究(2004-2006)2）大中城市中小医院调查(2007-2010)3）营养风险、营养不良、营养支持与结局

(2008-2012)第十一页，共八十二页。基于循证医学的

“肠外肠内营养指南”和“应用(yìngyòng)规范”2006版

2008版第十二页，共八十二页。营养不良诊断的参考(cānkǎo)指标参数正常范围轻度(qīnɡdù)中度重度体重(%)>9080～9060～79<60体重指数18.5～2317～18.416～16.9<16TSF(%)>9080～9060～80<60上臂肌围(%)>9080～9060～79<60白蛋白(g/l)>3030～2524.9～20<20转铁蛋白(g/l)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/l)>21.6～2.01.2～1.5<1.2总LC(×109/l)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/l)+1–5~–10–10~–15<–15第十三页，共八十二页。入院(rùyuàn)病人病人(bìngrén)筛选营养(yíngyǎng)评价制订营养计划营养支持实施疗效评估病人监测结束结束治疗病人重新评价以及营养计划修正有风险无风险需继续营养支持无需再营养目标实现状况改变

如何实施营养支持治疗？营养支持实施流程14第十四页，共八十二页。营养(yíngyǎng)评价胃肠道功能(gōngnéng)评估有胃肠道功能(gōngnéng)肠内营养营养支持时间>4周胃/空肠造口PEG/PEJ鼻/空肠管无胃肠道功能肠外营养短期(<2周)长期(>2周)胃肠道功能恢复中心静脉肠外营养PICC外周静脉肠外营养是否是否营养支持途径的选择胃肠道功能再评估肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎15第十五页，共八十二页。16肠外营养液及其安全性第十六页，共八十二页。17组成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右(zuǒyòu)的药品关注点安全性第十七页，共八十二页。三小营养素电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种维生素：水溶性9种:B、C和生物素等脂溶性4种：A、D、E、K18第十八页，共八十二页。19肠外营养(yíngyǎng)输注并发症--药物性化学性静脉炎导管(dǎoguǎn)阻塞

第十九页，共八十二页。20-化学性静脉炎形成(xíngchéng)原因刺激性的药物抗菌药、抗肿瘤药pH/渗透压超出正常范围

不合理的稀释载体(zàitǐ)溶媒的选择等快速输注

微粒

第二十页，共八十二页。21--刺激性药物(yàowù)的影响刺激性药物短时间内大量快速给药超过其血液缓冲应激的能力在血管受损处堆积，使血流受阻，出现(chūxiàn)侧支循环第二十一页，共八十二页。22--pH值的影响(yǐngxiǎng)正常血浆pH值为7.35-7.45pH值改变干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎pH＜4或pH＞８的溶液对血管内皮造成严重(yánzhòng)损伤第二十二页，共八十二页。23--血浆(xuèjiāng)渗透压的影响

人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L注入机体的溶液一般要求等渗，否则(fǒuzé)易产生刺激性或溶血

病理生理学，第7版，人民卫生出版社第二十三页，共八十二页。24渗透压耐受(naishòu)范围脊髓腔内注射易受渗透压影响，必须调节至等渗肌内注射耐受范围(fànwéi)0.45%-2.7%的氯化钠溶液相当于0.5-3个等渗度的溶液第二十四页，共八十二页。25渗透压耐受(naishòu)范围静脉注射渗透压低于0.45%的氯化钠溶液将有溶血现象发生注射高渗溶液，红细胞将发生萎缩如注射速度(sùdù)足够慢，血液可自行调节使渗透压恢复正常第二十五页，共八十二页。26毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死产生无菌性炎症局部血小板凝集-形成血栓血管中膜层出现白细胞浸润(jìnrùn)的炎症改变使静脉收缩变硬输入(shūrù)高渗液体第二十六页，共八十二页。27-不溶性微粒(wēilì)指进入人体的非代谢的颗粒性杂质直径为1～300μm或更大，50μm以上可见微粒的物性(wùxìnɡ)不能被机体代谢吸收不受体内抗凝系统的影响危害严重并持久第二十七页，共八十二页。不溶性微粒(wēilì)的危害直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿滞留(zhìliú)在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿红细胞聚在微粒上形成血栓或引起静脉炎微粒碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血某些微粒刺激组织而产生炎症性肿块引起热源反应和过敏反应

28第二十八页，共八十二页。29-化学性静脉炎预防(yùfáng)控制速度及药物浓度根据输注血管管径控制给药

精密过滤器的应用

0.2μm（不可过滤脂肪乳剂）1.2μm（可过滤脂肪乳剂）5.0μm北京协和医院肠外营养输注常规(chángguī)采用1.2μm过滤器第二十九页，共八十二页。30--输液(shūyè)过滤器输液终端过滤器截留10μm以上的微粒3-10μm微粒不能截留人体最小的毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)径(3μm-4μm)大于3μm的微粒足以阻塞细小的毛细血管

第三十页，共八十二页。31-导管阻塞(zǔsè)原因药物(yàowù)因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍药物不相溶-钙和镁超量与脂肪乳脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞护理因素未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管

未经盐水冲管就用肝素封管静脉血管内膜损伤

第三十一页，共八十二页。32肠外营养(yíngyǎng)输注途径周围静脉输注（PV)中心(zhōngxīn)静脉输注(CV)

-外周经中心静脉导管（PICC）

-颈静脉

-锁骨下静脉

-股静脉第三十二页，共八十二页。中央和外周静脉(jìngmài)营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L<900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年<2周同质量成份体积比较小比较大家庭PN可以不可以33第三十三页，共八十二页。34-外周静脉(jìngmài)输注适应症肠外营养不超过10-14天输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm/L、pH值5.2以上(yǐshàng)营养液输入前、后均生理盐水冲管

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006第三十四页，共八十二页。35-美国静脉输液(shūyè)护理学会（INS）

不适合经周围静脉输注的营养液超过(chāoguò)10%葡萄糖

pH值低于5或大于9的液体/药物渗透压大于500mosm/L的液体/药物

美国静脉输液护理学会.中华护理学会翻译.2002第三十五页，共八十二页。36-中心(zhōngxīn)静脉输注适应症肠外营养(yíngyǎng)大于14天由于其他原因，要求长期输液家庭肠外营养

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006第三十六页，共八十二页。37-中心静脉(jìngmài)导管并发症比较并发症不同导管位置的并发症风险颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸％＜0.1-0.21.5-3.1-血胸％-0.4-0.6-感染‰/日8.6415.3血栓‰/日1.2-30-138-34穿入动脉％30.56.25第三十七页，共八十二页。38肠外营养输注中心静脉途径(tújìng)选择股静脉置管—成人患者不推荐有更高的感染、静脉栓塞发生率颈内、锁骨下静脉置管有更高的局部(júbù)血肿、动脉损伤、气胸的发生率PICC-有更高的血栓性静脉炎发生率需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006第三十八页，共八十二页。39肠外营养(yíngyǎng)制剂,组方及稳定性第三十九页，共八十二页。40肠外营养(yíngyǎng)制剂葡萄糖注射液脂肪乳注射液氨基酸注射液电解质、维生素、微量元素双供能体

25-30kcal/kg.d

第四十页，共八十二页。41葡萄糖注射液5%、10%葡萄糖注射液可经外周静脉输注50%葡萄糖注射液不可经外周静脉长期(chángqī)输注加入三升袋与氨基酸、脂肪乳等混合后经外周中心静脉输注第四十一页，共八十二页。氨基酸制剂(zhìjì)第四十二页，共八十二页。

氨基酸制剂(zhìjì)的发展类型特点特征产品举例第一代水解蛋白体内利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨复命11S（天安药业）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=1乐凡命（华瑞）第四代从营养型→治疗型根据不同疾病或年龄情况下氨基酸谱变化特点而设计肝用：支链氨基酸肾用：9A氨基酸小儿用：小儿氨基酸43第四十三页，共八十二页。丙氨酸－谷氨酰胺甘氨酸－谷氨酰胺占游离氨基酸池的60%组织(zǔzhī)特殊营养双肽谷氨酰胺

Glutamine（药理性(lǐxìng)营养素）医保限定适应证：1.大面积及严重创伤；2.外科疾病(jíbìng)伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食(7天）；44第四十四页，共八十二页。45复方(fùfāng)氨基酸注射液复方(fùfāng)氨基酸注射液（3AA）复方氨基酸注射液（9AA）久安安命（18AA-v）8.5%乐凡命（复方氨基酸18AA-II）5%绿安（18AA）7.6%绿甘安(复方氨基酸注射液17AA-H)10.3%绿支安(复方氨基酸注射液18-Ⅶ)20%力太（N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺）

第四十五页，共八十二页。46复方(fùfāng)氨基酸注射液高渗溶液输注过快可引起心悸、恶心、呕吐等反应应严格按照(ànzhào)说明书要求控制用法用量

注意：药液一经使用，切勿保存再用！

第四十六页，共八十二页。47例：复方(fùfāng)氨基酸注射液18-Ⅶ浓度：10.3%渗透压：1030mosm/L用法用量：可以(kěyǐ)周围静脉输注成人滴速＜25滴/分不少于120分钟第四十七页，共八十二页。48脂肪乳注射液20%英脱利匹特（长链脂肪乳）30%英脱利匹特（长链脂肪乳）20%力能（中/长链脂肪乳）10%尤文(ω-3鱼油(yúyóu)脂肪乳）

注意：用前摇匀！

药液一经使用，切勿保存再用！

第四十八页，共八十二页。49-脂肪乳输注理想输注速度为0.1g/kg.h甘油三酯血浆脂肪乳剂能及时清除(qīngchú)，不影响网状内皮系统功能输注方式脂肪乳剂pH大约为8，对血管有一定刺激作用宜采用全合一营养液输注方式第四十九页，共八十二页。50例：长链脂肪乳（C14-24)规格：20%250ml/瓶渗透压：350mosm/LpH:8--可发生静脉炎，血管痛及出血(chūxiě)倾向注意事项高脂血症患者禁用（TG>3.5mmol/l权衡利弊）血中清除时间5-6小时，生化检验采血应在清除后干扰胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度血红蛋白的测定第五十页，共八十二页。51例：中/长链脂肪乳(C8-24）规格：20%250ml/瓶渗透压：273mosm/LpH:6.5-8.7用法用量：必须使用单独的输注系统和静脉最大输注速度为：0.125g/kg/h(即8h输完）注意事项TNA中加入(jiārù)钙或镁离子可能发生不相容尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质第五十一页，共八十二页。52中/长链脂肪乳

添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂(rǔjì)的稳定性，出现脂肪分层

TrisselLA,GilbertDL,MartinezJF,etal.Compatibilityofmedicationswith3-in-1parenteralnutritionadmixtures.JPEN,1999;23,2:67-74

第五十二页，共八十二页。53例：水乐维他（9种水溶性维生素）无菌条件下，在可配伍性得到(dédào)保证时用下列溶液10ml溶解（1）脂溶性维生素注射液（2）脂肪乳注射液（3）无电解质的葡萄糖注射液（4）注射用水方法1、2配制的混合液须加入脂肪乳后静脉输注方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖注射液后输注第五十三页，共八十二页。54例：甘油(ɡānyóu)磷酸钠注射液成分：相当于磷10mmol,钠20mmol。渗透压：2760mosm/kg.H2OpH：7.4注意事项高渗溶液，未经稀释(xīshì)不得使用第五十四页，共八十二页。非蛋白质热卡供给量计算(jìsuàn)实例举例(jǔlì)：某男，50岁，身高165cm，体重65kg，行全胃切除术后。用HB公式算出BEE：BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H－6.755A

=66.47+13.75×65+5.0033×165－6.755×50≈1448(kcal/day)MEE=BEE×应激因子

=1448×1.3=1882.4(kcal/day)第五十五页，共八十二页。非蛋白质热卡供给量计算(jìsuàn)

根据代谢能量消耗MEE决定非蛋白质热卡的供给量脂肪乳剂(rǔjì)一般占非蛋白质热卡供给量的15%～40%三大营养素的产热量：糖4.0kcal/g脂肪9.0kcal/g蛋白质4.0kcal/g第五十六页，共八十二页。非蛋白质热卡供给量计算(jìsuàn)实例以脂肪(zhīfáng)乳剂供给非蛋白质热卡40%：1882×40%=752.8(kcal)葡萄糖非蛋白热卡=1882－752=1130(kcal)20%脂肪乳剂2kcal/ml，752÷2=376(ml)葡萄糖需要量(g)=1130÷4=282.5(g)（4.0kcal/g）第五十七页，共八十二页。蛋白质的需要量根据热氮比决定

一般情况，热氮比为100～150∶1，每提供100～150kcal的非蛋白质热卡，给1g氮。应激病人(bìngrén)应增加氮量，降低非蛋白质热卡。肾衰（排氮障碍）和氮质血症患者热氮比为

300～400∶1。第五十八页，共八十二页。小结(xiǎojié)热氮比糖脂比100～150∶11～2∶1第五十九页，共八十二页。常用TPN配方(pèifāng)1

中心静脉配方第六十页，共八十二页。常用TPN配方(pèifāng)2

中心静脉配方第六十一页，共八十二页。周围(zhōuwéi)静脉配方第六十二页，共八十二页。低容量低热量配方(pèifāng)

中心静脉配方第六十三页，共八十二页。TPN中的其他(qítā)成分第六十四页，共八十二页。关于(guānyú)全营养混合液稳定性阳离子浓度（K++Na+<=150mmol/L）酸碱度(pH

5-8)各成分占比保存温度(wēndù)（2-8°C）保存时间(24h)配伍的合理性(nodrugs)65第六十五页，共八十二页。66超标会引起乳剂的聚集一价阳离子总量＜150mmol/L二价阳离子总量＜4mmol/LTPN总液量应＞1000ml不应加入(jiārù)其他未经配伍稳定性验证的药物

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006阳离子浓度(nóngdù)第六十六页，共八十二页。阳离子浓度(nóngdù)控制Na+<100mmol/L，1L液体最多能加6支10%NaCL，含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。K+<50mmol/L，1L液体最多只能(zhīnénɡ)加3.5支10%KCL。Mg2+3.4mmol/L,1L液体最多只能加3ml25%MgSO4Ca2+1.7mmol/L,1L液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2。氨基酸:葡萄糖:脂肪乳==2：1：1或2：1：0.5葡萄糖：浓度约10%—20%67第六十七页，共八十二页。68-pH的影响(yǐngxiǎng)葡萄糖液pH值约3.5～5.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性氨基酸具缓冲(huǎnchōng)和调节pH的作用,量越多，缓冲能力越强第六十八页，共八十二页。69-pH的影响(yǐngxiǎng)当TPN液的pH值下降时脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变(gǎibiàn)、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至5.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性第六十九页，共八十二页。70-电解质的影响(yǐngxiǎng)TPN液中电解质的阳离子达一定浓度时中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力促使脂粒凝聚为保持TNA液的稳定性，电解质含量应有限制一价阳离子总量＜150mmol/L二价阳离子总量＜4mmol/L

临床(línchuánɡ)诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006第七十页，共八十二页。71各成分(chéngfèn)占比葡萄糖酸性液体，TNA中葡萄糖的最终浓度＜25%氨基酸缓冲剂，TNA中氨基酸液量应达到(dádào)总液量的1/3左右

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006第七十一页，共八十二页。72肠外营养液的配置(pèizhì)及常见问题第七十二页，共八十二页。全静脉(jìngmài)营养液（TPN）

氨基酸葡萄糖脂肪乳水微量元素电解质维生素一定(yīdìng)比例一定(yīdìng)顺序按一定速度，直接输入体内73第七十三页，共八十二页。TPN配制(pèizhì)顺序将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入到脂肪(zhīfáng)乳剂中将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内74第七十四页，共八十二页。TPN的配制(pèizhì)程序1、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内

2、将磷酸盐加入葡萄糖溶液

3、将上述溶液注入营养袋内（如有另外(lìnɡwài)的氨基酸或葡萄糖溶液也应在此时加入袋内

4、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内5、将含有复合维生素的脂肪乳加入袋内

6、用轻摇的方法混匀袋中内容物

注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行

75第七十五页，共八十二页。1