2022年医学专题-崇雨田-免疫低下肝损害处理概要

第一页，共三十页。免疫力低下(dīxià)的HBV感染者肝损害处理中山大学附属第三(dìsān)医院感染病科崇雨田第二页，共三十页。特殊(tèshū)病例

使用(shǐyòng)免疫抑制剂治疗（如骨髓移植、肝移植、肾移植、自身免疫性疾病）及化疗（血液病及肿瘤化疗）的病例。第三页，共三十页。主要(zhǔyào)问题肝损害原因肝损害的程度判断肝损害的预防(yùfáng)、治疗第四页，共三十页。特殊(tèshū)病例肝损害的原因原发病的影响药物肝损害(sǔnhài)乙型肝炎活动第五页，共三十页。肝功能损害(sǔnhài)的影响因肝功能严重受损，影响(yǐngxiǎng)原发病的治疗，甚至发生肝衰竭危及患者生命。第六页，共三十页。药物性肝炎与病毒性肝炎

鉴别诊断(zhěnduàn)要点用药史肝炎病毒标志物重视观察“黄疸(huángdǎn)前期”症状有无药物造成肝外受损的表现注意GGT、有无淤胆型肝炎表现第七页，共三十页。药物(yàowù)肝损主要临床表现肝肿大恶心，呕吐，腹部不适，继而出现(chūxiàn)黄疸，伴陶土样便，尿色变深发热病情无症状至暴发性肝衰竭ALT和AST胆红素和－GT,ALP血清球蛋白肝肿大有时可无症状恶心，呕吐，乏力，发热，腹部(fùbù)不适黄疸关节炎，溶血性贫血单核细胞增多症样表现ALT和AST胆红素和－GT,ALP血清球蛋白嗜酸性细胞激发实验阳性急性肝炎慢性肝炎第八页，共三十页。药物性肝损肝细胞坏死(huàisǐ)急性肝炎脂肪肝纤维化慢性肝炎CCL4等有关物质，对乙酰氨基酚，蘑菇异烟肼，利福平，甲基多巴，其他高血压药物胺碘酮，雌激素，钙通道阻滞剂，抗疟药肿瘤化疗药，类维生素A等磺胺及其衍生物，NSAID,Ca通道(tōngdào)阻滞剂，抗惊厥药，奎尼丁，奎宁，抗甲状腺药类型(lèixíng)药物/制剂第九页，共三十页。

药物性肝病往往有黄疸，病程中有胆汁郁积的存在，有的是一过性的，而有的病情重，甚至(shènzhì)出现肝衰竭。第十页，共三十页。

注意：由药物影响免疫功能，导致(dǎozhì)乙型肝炎病毒复制状态改变，出现肝炎活动与药物直接损害肝脏有不同。第十一页，共三十页。肝损害(sǔnhài)程度的判断症状(zhèngzhuàng)ALT、AST黄疸（血清胆红素）凝血酶原时间、凝血酶原活动度第十二页，共三十页。肝衰竭(shuāijié)的表现主要依据症状持续存在或加重(jiāzhòng)，尤其消化道症状。黄疸深，胆红素正常值10倍以上，或快速上升估计会超过正常值10倍。凝血酶原活动度＜40％。第十三页，共三十页。治疗(zhìliáo)问题一般肝损害(sǔnhài)的治疗肝衰竭的处理原则第十四页，共三十页。肝损害(sǔnhài)内科治疗的方法护肝治疗(zhìliáo)（降酶、退黄……）抗病毒治疗（主要针对乙型肝炎）第十五页，共三十页。护肝治疗(zhìliáo)思路虽无特效的护肝治疗药物，但临床上以多种药物配合治疗。祛除病因及减少不利因素。注意针对可能的主要原因(yuányīn)（药物因素，或者肝炎病毒因素），进行处理。第十六页，共三十页。解毒(jiědú)药物：TAD/思美泰/肝太乐无黄疸者，降酶为主：五味子类（联苯双酯、健肝灵）、苦参碱类（肝炎灵、苦参碱）、甘草类（甘利欣、美能）……有黄疸者，则先退黄再降酶：一般不用五味子类，而可以选用苦参碱类、甘草类，思美泰、凯时等。退黄药物多为中医的“活血化淤”类药物，如丹参等。第十七页，共三十页。护肝药物治疗中应注意(zhùyì)问题病情太重，尤其有出血倾向时，慎重使用“活血化淤”等药物。思美泰则可以使用。治疗中应注意排除及处理(chǔlǐ)其他的合并症：甲亢、糖尿病、感染（结核）……第十八页，共三十页。规范(guīfàn)乙型肝炎的抗病毒治疗乙型肝炎的抗病毒治疗有风险！风险主要与不规范(guīfàn)用药有关。免疫功能正常与免疫功能低下者，在进行抗病毒治疗的目的、适应症、药物选择、疗程等方面均有不同。第十九页，共三十页。乙型肝炎的自然(zìrán)病程免疫耐受期免疫清除(qīngchú)期静止期/再活动期第二十页，共三十页。乙型肝炎抗病毒的适应症“免疫清除期”是抗病毒治疗的时机

以患者(huànzhě)ALT≥2×正常值上限（ULN）来判断患者是否处于免疫清除期的重要依据

①HBeAg阳性，HBVDNA≥1×105拷贝/ml，ALT≥2×ULN；或者ALT＜2×ULN，但肝组织学组织炎症坏死程度分级2（G2）时，应考虑进行抗病毒治疗。②HBeAg阴性，当HBVDNA≥1×104拷贝/ml，ALT≥2×ULN；或者ALT＜2×ULN，但肝组织学≥G2时，应考虑进行抗病毒治疗。

第二十一页，共三十页。免疫(miǎnyì)功能低下者的抗病毒指征对于免疫功能低下的特殊HBV感染人群，即使ALT、HBVDNA正常(zhèngcháng)也应进行抗病毒治疗（选择核苷类且耐药率低）的观点已为人们所共识。

第二十二页，共三十页。慢性(mànxìng)乙型肝炎的抗病毒治疗干扰素（普通(pǔtōng)、长效）拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦酯（贺维力）、恩替卡韦（博路定）、替比夫定（素比伏）胸腺肽(日达仙）？中医中药？第二十三页，共三十页。抗病毒药物(yàowù)的选用及困惑

普通IFN-α、聚乙二醇化IFN-α；拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦，这些药物均为一线的抗乙肝病毒药物。虽有多种选择，但常选择困难！主要(zhǔyào)影响因素：安全、疗效、疗程、价格、耐药率、方便。不主张联合用药。第二十四页，共三十页。核苷类药物特点(tèdiǎn)拉米夫定（贺普丁，LAM），阿德福韦酯（贺维力，代丁，ADV）、恩替卡韦（博路定，ETV）、替比夫定（素比伏)安全性：ETV、LAM＞ADV疗效：ETV＞LAM＞ADV速度：ETV＞LAM＞ADV耐药率：ETV＜ADV＜LAM价格：ETV＞ADV、LAM第二十五页，共三十页。核苷类的剂量(jìliàng)、疗程阿德福韦酯、替比夫定不得增加剂量！拉米夫定不应减量使用。恩替卡韦则初治与复治时，剂量不同(初治0.5mg/d，复治1mg/d)。疗程宜长，出现治疗终点：E系统血清转换（大三阳→小三阳），在终点出现后再用药半年至一年。要有长期用药的心理(xīnlǐ)、经济准备。第二十六页，共三十页。抗病毒治疗(zhìliáo)的关键是规范选择合适的时机（免疫清除期）注意禁忌症特殊人群的抗病毒问题（免疫抑制）选择合适的药物强调规范(guīfàn)用药（剂量、检测、疗程）注意不良反应及可能的风险如何提高患者抗病毒治疗的依从性第二十七页，共三十页。肝衰竭(shuāijié)的治疗思路缺乏特效治疗，以综合治疗为主。目的：为促进肝细胞再生、阻止肝细胞坏死。支持疗法及内环境平衡是基础及前提。及时发现、处理(chǔlǐ)并发症是治疗的关键。常见四大并发症：感染、出血、肾功能衰竭、肝性脑病。内科治疗无效，无禁忌可考虑肝移植。第二十八页，共三十页。谢谢(xièxie)第二十九页，共三十页。内容(nèiróng)总结免疫力低下(dīxià)的HBV感染者肝损害处理。凝血酶原时间、凝血酶原活动度。症状持续