模拟查房2幻灯片

乳腺癌床边教学心胸外科

患者陈风雪，女，45岁，双侧乳房发育正常，无“酒窝征”及“橘皮样”改变，左乳房外上象限可触及一约2*2cm包块，质硬，无压痛，边界不清，活动度可，挤压乳头及乳晕未见有异常分泌物，右乳房内未触及显异常，双侧腋下可触及数枚肿大淋巴结，其中大者位于左侧，约2*1cm大小，质韧，无压痛，边界清，活动度可。乳腺彩超示：左乳外上象限可见约16*14mm低回声，形态不规则，边界不清，入院测体温36.7°，P78次/分，R20次/分，BP130/90mmHg,营养中等，神志清楚，表情自然。发病以来，精神可，饮食及睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往无药物过敏史。病情摘要：

乳腺癌(mammarycarcinoma)是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7

-10%，仅次于子宫颈癌，但近年来有超过子宫颈癌的倾向，并呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。

乳腺癌的临床表现和好发部位

李静

（一）乳房

（二）乳头溢液

（三）乳头和乳晕改变

（四）局部皮肤改变（五）乳房轮廓改变

（六）腋窝及锁骨上窝淋巴结体征体增厚，表面不光滑或呈颗感，边界不清楚。但应注意的是，肿块越小（小于1.0cm），上述特征越不明显。此外，有些特殊癌，因浸润较轻，即使较大的肿块，也可表现为边界较清楚及活动度较好，如髓样癌、粘液癌、高分化腺癌等。

5．肿块质地

其质地并不完全相同，大多为实性，较硬，甚至为石样硬。但富含细胞的髓样癌及小叶癌常较软，粘液癌质地韧，囊性乳头状癌则量状有波动感。少数发生在脂肪型乳房（多见于老年）的小型癌，因被脂肪包绕，触诊时给人以表面柔软的感觉。

6．活动度

与良性肿块相比，其活动度较差。如侵犯胸大肌筋膜，在双手用力叉腰使胸大肌收缩时，活动度更小，如累及胸肌，则活动性消失，晚期肿瘤累及胸壁（肋间肌）时，则完全固定。但肿块较小时，活动度较大，肿块常与周围软组织一起活动是其特点。肿块越小上述特征越不明显，有时很难与良性肿块相鉴别。为确定肿块的性质，应对肿块发生的时间，生长速度、生长部位、肿块大小、质地、活动度、单发或多发、与周围组织关系、是否伴有区域淋巴结肿大等情况作全面的检查，给合病人的年龄、全身情况及有关病史才能作出比较正确的诊断和鉴别诊断。

（二）乳头溢液

乳腺癌的乳头溢液发生率较低，一般在10%以下,血性溢液中约有12%-25%为乳腺癌，但50岁以上患者的乳头血性溢液，乳腺癌可达64%。乳腺癌原发于大导管或为管内癌者，合并乳头溢液较多。有时仅有溢液，而触不到明显肿块，可为管内癌的早期临床表现。但乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。管内乳头状瘤恶变、乳头湿疹样癌亦可伴有乳头溢液。乳腺癌的溢液多见于单侧乳房的单个乳管口，溢液可自行溢出，亦可挤压而被动溢出。其性质多见于血性、浆液血性或水样溢液。

（三）乳头和乳晕改变

当癌灶侵及乳头或乳晕下区时，乳腺的纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而挛缩，牵拉乳头，使乳头偏向肿瘤一侧，病变进一步发展可使乳头扁平、回缩、凹陷，甚至乳头完全回缩入乳晕下。乳头糜烂、结痂湿疹样改变常是Paget病的典型症状。

（四）局部皮肤改变

根据乳腺癌病期的早晚可出现不同的皮肤改变。一些部位浅在的早期癌即可侵犯乳房悬韧带使其挛缩，或肿瘤与皮肤粘连使皮肤外观凹陷，酷似酒窝，临床称为“酒窝征”。癌细胞堵塞皮下淋巴管，可出现皮肤水肿。呈“橘皮样变”。肿瘤侵入皮内淋巴管，可在肿瘤周围开成小癌灶，称为卫星结节，如多数小结节成片分布，则形成“铠甲样变”。晚期癌患者皮肤可出现完全固定甚至破溃，呈“菜花样”改变，经久不愈。炎性乳癌时局部皮肤呈炎症样表现，颜色由淡红至深红，开始时比较局限，不久即扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿，触之感皮肤增厚、精糙、皮温增高，酷似妊娠哺乳期乳腺炎，临床应注意鉴别。

（五）乳房轮廓改变

由于肿瘤浸润，可使乳腺孤度发生变化，出现轻微外凸或凹陷。亦可见乳房抬高，令两侧乳头不在同一水平面上。

（六）腋窝及锁骨上窝淋巴结

乳腺癌早期无转移者，一般触摸不到腋窝及锁骨上窝淋巴结。若乳房肿块具有恶性征象，同时触及的腋窝及锁骨上窝淋巴结较大，质地较硬，活动性较差，或相互融合，则说明转移的可能性大。值得注意的是，隐性乳腺癌往往以腋下或锁骨上淋巴结肿大为首发症状，而乳房内原发病灶很小，临床难以扪及。乳腺癌的好发部位以乳房外上象限占多数。乳房肿块也以外上象限最多见。据有关资料统计，乳腺癌有60％发生在外上象限；12％发生在乳晕下；12％发生在内上象限；10％发生在外下象限；6％发生在内下象限；肿块累及全乳，占满全乳房者亦可.乳腺癌的病因和诊断

何振兴乳腺癌的病因至今仍不明确，但从目前的临床医学实践及动物实验等有关资料分析，乳腺癌的发生主要与下列因素有关:

(1)性激素；(2)未生育妇女比生育者易患；(3)月经初潮的提前和绝经的延后；(4)家庭乳腺癌病史；(5)乳腺良性病变；(6)营养饮食因素；(7)放射性电离辐射；

(1)激素分泌紊乱:所谓激素分泌紊乱主要是指雌激素的分泌紊乱。乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如：雌激素、孕激素及泌乳素等，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系，因为在乳腺癌高发年龄是40－60岁的妇女。这时人年龄阶段正是妇女雌激素分泌失调、雌激素水平偏高的时期。由于体内雌激素的分泌增多，这样可以使乳腺导管上皮细胞的过度增生而发生癌变。(2)一育和授乳:近年来通过大量的调查证明、没有生育或有了生育而很少授乳的妇女发生乳腺癌要比多次授乳、授乳时间长的妇女多。这说明不生育，不授乳可能是增加发生乳腺癌的机会。

(3)纤维囊性乳腺病:它是一种癌前期病变，极易转变成为乳腺癌。

(4)遗传因素:主要表现在有乳腺癌家族史上。据国外资料，阳性家族史可表现为两种形式:一种为母亲患乳腺癌，其女儿亦好发乳腺癌，这种乳腺癌多发生在闭经前，常为双侧性；另一种为母亲未患过乳腺癌，但在一个家族中，至少有两个姐妹患乳腺癌，这种家族中乳腺癌的发病率要比无家族史的家庭中乳腺癌发病率高2－3倍，且这种乳腺癌多发生在闭经后，常为单侧性。诊断：

1、乳房出现无痛性肿块，多数为无意中或普查时发现。检查时肿块边界欠清，质硬，表面高低不平，活动度小或完全固定，与皮肤粘连而出现酒窝征，同侧腋窝可扪及肿大淋巴结。如属晚期，乳房皮肤可出现淋巴水肿，呈桔皮样改变，周围皮肤出现卫星节，肿块可溃破有恶臭味。2、B超对诊断很有帮助，可作为首选检查方法。3、钼靶摄片可见肿块阴影，形态不规则，边缘呈毛刺状阴影，有时可见分布不规则的细砂状钙化点，腋窝淋巴结肿大也能在片中显示。4、针吸活检大多可明确诊断。5、常规作胸片及肝B超检查，以发现或排除远处转移灶。6、在采集病史时应注意有无乳腺癌的易感因素，如家族史、月经初潮过早（12岁以前）、绝经期过迟（55岁之后）、高龄未婚、未育或35岁后初产、曾患过一侧乳腺癌以及某些癌前期乳腺病变等。刘文卉乳腺癌的治疗方法及原则

刘文卉一、手术禁忌症1.全身性禁忌症：①肿瘤远处转移者。②年老体弱不能耐受手术者。③一般情况差，呈现恶液质者。④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

2.局部病灶的禁忌症：Ⅲ期患者出现下列情况之一者：①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半；②乳房皮肤出现卫星状结节；③乳腺癌侵犯胸壁；④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移；⑤患侧上肢水肿；⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移；⑦炎性乳腺癌。有下列五种情况之二者：①肿瘤破溃；②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l／3以内；②癌瘤与胸大肌固定；④腋淋巴结最大长径超过2.5cm；⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤、深部组织粘连。

二、手术方式1．乳腺癌根治术

2．乳腺癌扩大根治术

3．仿根治术(改良根治术)(1)Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌

(2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌

4．乳房单纯切除术

5．保乳术

（1）、严格手术的适应症：

I期或II期乳癌肿块≤3cm腋下淋巴结0-1级，＞4cm时先行辅助化疗；癌灶不在乳头、乳晕区；评估乳房大小，切除后残乳有足够容量。（2）、乳腺切口l有作者对乳腺手术进行研究：对疤痕的宽度、演变、知觉、美容的要求进行研究；顺张力方向切口优于垂直切口，通常推荐肿块切除及腋下淋巴清扫两个切口，分别根据肿瘤部位设计乳晕平行、弧形切口。三、放射治疗1、术前放射治疗

2、术后放射治疗术前放疗适应症(1)原发灶较大，估计直接手术有困难者。

(2)肿瘤生长迅速，短期内明显增长者。

(3)原发灶有明显皮肤水肿，或胸肌粘连者。

(4)腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。

(5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例。

(6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者。

(术前放疗的作用可以提高手术切除率，使部分不能手术的患者再获手术机会。

由于放射抑制了肿瘤细胞的活力，可降低术后复发率及转移率，从而提高生存率。由于放射，延长了术前观察时间，有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术。四、化学药物治疗1、术前辅助化疗

(1)尽早控制微转移灶。

(2)使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭，以减少术后复发及转移。

(3)进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施。术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除。

(4)可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果，作为术后或复发时选择化疗方案的参考。2、术后辅助化疗

(1)辅助化疗宜术后早期应用，争取在术后2周应用，最迟不能超过术后一个月，如果待病灶明显后再用，将降低疗效。

(2)辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好。

(3)辅助化疗需要达到一定的剂量，达到原计划剂量的85％时效果较好。

(4)治疗期不宜过长，对乳腺癌术后主张连续6疗程的化疗。化疗方案：CMF（环、甲、氟）方案：是乳癌化疗的经典方案（60-70），反应小÷副作用小，低度恶性，老年人CAF或CEF方案：（环、阿、F）或环、表、F

NA或ET方案：（长春瑞滨加阿霉素或表阿霉素加紫杉春）EP方案：紫杉春加顺铂）乳腺癌术后并发症。

陈秀言

乳腺癌常见的并发症为“肿瘤食欲不振-恶病质综合征”。乳腺癌的并发症多数是癌症中晚期出现，患者身体状况比较差，疾病比较严重。需要积极控制癌细胞的扩散。食欲不振既是恶病质的原因之一，又是恶病质的临床表现。同其他晚期癌症的恶病质表现一样，患者可出现食欲不振或厌食、消瘦、乏力、贫血及发热等，严重衰竭以至死亡。乳腺癌手术治疗属于体表手术但由于手术范围较广泛创伤较大故术后亦可以出现多种并发症，与乳腺肿瘤有关的手术并发症常见的有：

是术后常见的并发症之一在行肿块切除或根治性切除术后均可有此种并发症的出现出血的原因常为：1术中止血不彻底遗留有活动性出血点；2术后由于应用持续负压引流体位改变或剧烈咳嗽等原因使电凝的凝血块脱落或结扎的丝线滑脱导致引流出血；3术前应用化疗或激素类药物使伤口容易渗血

一、出血：

术中彻底止血尤其是胸骨旁的肋间血管穿透支应予以结扎；对肌肉残端及剖面的出血点应予以注意结扎或电凝；术毕冲洗创面并仔细检查有无出活动性出血；注意引流管放置的位置适当加压包扎有助于防止术后出血；此外术后要注意负压引流管的通畅及引流量引流液的性质对有凝血机制不良的患者应针对病因及时对症处理控制措施指皮瓣与胸壁或腋窝间有液体积聚造成皮瓣不能紧贴于创面它也是乳腺肿瘤术后常见的并发症之一常见的原因有：二、积液：引流不畅使创面的渗出液不能及时引出而积聚创面内血液凝固形成凝血块不能引流出以后液化形成积液；解剖腋静脉周围的淋巴脂肪时一些小的淋巴管损伤而未结扎伴引流不畅形成积液一般发生在腋窝外侧；用电刀解剖腋静脉时发生积液的机会较使用手术刀为多可能电刀对创面的愈合有一定的影响且经电刀解剖后一些小的淋巴管暂时封闭而在负压吸引后又有开放造成积液；此外皮瓣张力过大使伤口不易覆盖以及引流管拔除过早等也有一定的关系术时腋部解剖发现有细小的渗液时应予以结扎，减少皮瓣的张力，保持负压通畅，自创口最低处置入负压吸引管。适当加压包扎将有利于减少积液的发生。如出现积液，若量较少时可以反复用空针抽吸；若量较大或多次抽吸无效时，宜重置负压吸引或皮片引流以及加压包扎。防治措施：三、皮瓣坏死

因皮瓣设计不当，皮瓣张力过大，发生组织缺血坏死；电刀操作不当造成局部皮肤烧伤或血管凝固性栓塞也容易导致皮瓣坏死包扎不当，受压或受力不均，发生局部坏死皮瓣分离不当，皮下微血管网未予保留，有时皮瓣太长，术后积液等均可引起皮瓣坏死；感染使局部皮肤血管网栓塞而致皮瓣坏死原因腋窝清扫范围不当破坏了局部的侧枝循环.以往对腋静脉周围的淋巴脂肪解剖常同时将腋鞘一并删除亦影响术后的淋巴回流因而手术时如未见有明显肿大淋巴结时可不必将腋血管鞘拨除实际上腋窝如有肿大淋巴结侵犯腋鞘时常已非手术所能完全达到根治目的。腋区有积液或感染造成局部充血纤维化疤痕形成防碍了侧枝循环的建立。术后锁骨上下区及腋区的放射治疗引起局部水肿结缔组织增生局部纤维化继而引起水肿。乳腺癌根治术后由于上肢的淋巴及血液回流受障碍易引起上肢的水肿上肢水肿的发生率各家报道自5%～40%不等近年来严重上肢水肿的发生率已明显下降不超过5%造成上肢严重回流障碍的原因：四水肿上肢淋巴水肿可在术后数天甚至数年后出现，肿胀部位往往在上臂，亦可在前臂或手背。术后经常锻炼上肢功能，避免上肢进行过重的体力劳动以及避免上肢的感染可以减少上肢水肿的发生。一旦上肢出现水肿仅能应用对症治疗以减轻水肿。前哨淋巴结活检技术用于早期乳腺癌，对腋窝淋巴结无转移者免行腋窝淋巴结清扫，可有效防止术后上肢淋巴水肿的发生，对提高和改善病人的生活质量具有肯定的价值。防治措施：乳腺癌术后的康复训练及乳腺癌的预防

董杰重建外形心理支持恢复功能乳腺癌术后的康复训练乳腺癌切除术后康复主要包括：

重建乳房时应当注意不要因为需要重建乳房外形而使癌瘤残留，在有条件情况下早期乳癌可采用小手术加术后放疗的方法。对女性乳癌患者来说，主要担心乳房切除后性征和性问题，故心理医师应针对患者失望、耻辱、抑郁、焦虑等情绪进行心理疏导，教育患者承认失去乳房这一事实，然后提供一个心理支持方案。术后患者可配带义乳以减轻其心理负担。患者术后患肢功能障碍和上肢淋巴水肿是常见并发症，术后5天即可开始上肢功能锻炼，将患侧上肢尽可能上举，或从枕部绕向对侧耳部，戴有张力的袖套，减轻体重等都有利于淋巴水肿消退；对于术后慢性淋巴水肿，患者透热疗法配合肩部主动扩展可能有效，上肢有皮肤感染时就避免使用，通过以上办法淋巴水肿仍不消退者可行淋巴管重建术。

乳腺癌是一种严重危害妇女健康的疾病，积极开展对乳腺癌的预防具有十分重要的意义。由于乳腺癌的病因学复杂，发病机理