一例结肠癌肝转移患者的病例分析

一例结肠癌肝转移患者的病例分享

第一页，共二十七页。病例资料分析与讨论药学监护出院带药用药指导内容第二页，共二十七页。根本信息：男性，69岁，身高173cm，体重68kg，2022.4.18入院。主诉：结肠癌术后7个半月，4周期化疗第22天。病例资料第三页，共二十七页。患者于2022年8月无明显诱因出现间断腹部疼痛不适，呈钝痛，NRS疼痛评分5分，未予特殊处理，后出现便血，行腹部CT及肠镜检查，考虑为“乙状结肠癌〞。于2022年8月31全麻下行腹腔镜辅助右肝肿物局部切除+中转开腹乙状结肠癌根治术+腹腔淋巴结清扫术。术后病理提示：〔乙状结肠〕溃疡型中-低分化腺癌，肝内可见癌转移，形态学同乙状结肠癌，符合结肠癌转移。病例资料—现病史第四页，共二十七页。2022.10.21行FOLFIRI联合西妥昔单抗治疗，具体用药：5-FU0.5gd1-2，CF300mgd1-2，5-Fu2.0gCIV44h，CPT-11300mgd1，西妥昔600mgd2，化疗过程顺利。出院后因发热于11月2日第二次入院，应用左氧氟沙星抗感染及营养支持等对症治疗后好转，于11月4日出院。2022.11.29、2022.1.1行2周期FOLFIRI联合西妥昔治疗〔5-FU0.5gd1-2，CF300mgd1-2，5-Fu2.0gCIV44h，CPT-11300mgd1，西妥昔300mgd2、400mgd9〕，化疗顺利。病例资料—现病史第五页，共二十七页。后至北京医院复查腹部CT提示病情进展，于2022.3.28更换为卡培他滨1.5gbidd1-14+奥沙利铂200mgd1方案化疗。化疗后出现双手轻微麻木，无恶心、呕吐等其它不适。今为行进一步治疗，门诊以“乙状结肠癌并多发淋巴结转移、肝转移〞收入院。患者近期精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重较前未见明显变化。病例资料—现病史第六页，共二十七页。T35.6℃P76次/分R19次/分Bp127/64mmHgH175cmW68kgBSA1.83m2PS1分NRS0分双颈部、锁骨上及腋窝淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，下腹部正中见长约15cm纵行手术瘢痕，愈合良好，腹部轻微压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病例资料—体格检查第七页，共二十七页。既往史否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史。否认食物、药物过敏史，否认外伤史及输血史，预防接种史随当地。家族史否认家族中有肿瘤及重大遗传病史入院诊断

乙状结肠癌并多发淋巴结转移、肝转移

病例资料第八页，共二十七页。2022.4.18患者诉双手及右上肢轻微麻木，未诉其它不适。完善血常规、肝肾功、心电图、肿瘤标志物等相关辅助检查。2022.4.19血常规、肝肾功、凝血、ECG未见明显异常，肿瘤标志物：CEA18.33ng/ml↑CA199288u/ml↑。相关辅助检查未见化疗禁忌，于今日给予贝伐单抗400mg。病例资料—治疗经过第九页，共二十七页。2022.4.20患者一般情况可，未诉特殊不适，今日行CapeOX方案化疗〔卡培他滨1.5gbidd1-14+奥沙利铂200mgd1)。滴注奥沙利铂过程中右手麻木较前加重，伴感觉异常，未处理。2022.4.22患者近2日右手及右前臂麻木较前有所好转，静脉用药结束，于今日出院，出院后继续口服卡培他滨化疗。出院带药：卡培他滨片500mg*36片病例资料—治疗经过第十页，共二十七页。病例资料—治疗经过药物类别具体用药抗肿瘤药物贝伐单抗注射液400mg+0.9%氯化钠注射液250mlivgttst（4.19）注射用奥沙利铂200mg+5%葡萄糖注射液500mlivgttst（4.20）卡培他滨片1.5gpobid（4.20-4.22）抗肿瘤辅助药艾迪注射液60ml+0.9%氯化钠注射液500mlivgttqd（4.19-4.22）甘露聚糖肽10mg+0.9%氯化钠注射液250mlivgttqd（4.19-4.22）止吐药奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd（4.20-4.22）昂丹司琼8mg+0.9%氯化钠注射液20mlivq12h（4.20-4.22）其它维生素B6片0.1gpobid第十一页，共二十七页。PD后选用CapeOX+贝伐单抗方案是否合理患者出现上肢麻木的原因，是否需要调整用药分析与讨论第十二页，共二十七页。分析与讨论—CapeOX+贝伐单抗方案的合理性第十三页，共二十七页。分析与讨论—CapeOX+贝伐单抗方案的合理性第十四页，共二十七页。分析与讨论—上肢麻木的原因及处理措施奥沙利铂的神经系统毒性剂量限制性毒性周围神经毒性急性慢性当累积剂量接近850mg/m2〔或10个周期〕时，出现持续性感觉异常，导致精细运动障碍，发病率高、持续时间长，在治疗终止后数月之内，3/4以上病人的神经毒性可减轻或消失，也可能持续三年以上。用药几小时后，＜7d。肢体末端麻木，感觉异常，伴或不伴痛性痉挛，急性咽喉感觉障碍导致呼吸吞咽困难，遇冷会激发或加剧，治疗间歇期减轻。当累积剂量接近850mg/m2〔或10个周期〕时，出现持续性感觉异常，导致精细运动障碍，发病率高、持续时间长，在治疗终止后数月之内，3/4以上病人的神经毒性可减轻或消失，也可能持续三年以上。〔剂量依赖性和累积性〕如果以2h内滴注完奥沙利铂的速度给药时，病人出现急性喉痉挛，下次滴注时，应将滴注时间延长至6小时第十五页，共二十七页。分析与讨论—上肢麻木的原因及处理措施第十六页，共二十七页。奥沙利铂急性神经毒性的发生机制

奥沙利铂的代谢产物草酸盐能与游离Ca2+结合，并使之沉淀直接调节Ca2+敏感性Na+通道或间接调节Ca2+依赖性Na+通道，延长Na+通道开放状态Na+通道异常激活和开放时间延长感觉异常和肌肉震颤等病症出现电生理方面的改变：以运动神经的快乐奋性为标志，可以观察到神经重复放电。第十七页，共二十七页。奥沙利铂慢性神经毒性的发生机制Takimoto等认为是由于急性毒性损伤的长期积累，进而影响神经递质的释放和神经元营养机能，从而产生慢性神经病变。也有研究认为与奥沙利铂在脊根神经节中积累。进而诱导其凋亡相关。电生理方面的改变：感觉神经动作电位幅度的降低和或不伴感觉神经传导速度的减慢。存在争论第十八页，共二十七页。奥沙利铂神经毒性的防治急性毒性：控制输注时间(2-3小时)，在输注奥沙利铂时及输注后7d之内防止冷刺激,包括防止饮食冷物、呼吸较冷的空气、接触冷物(冬天防止接触金属类物)等。“stop-and-go〞策略：目的是在奥沙利铂抗瘤活性存在时延长含奥沙利铂方案的治疗时间，增加个体病人能耐受的奥沙利铂的累积剂量，直到到达神经毒性阈值。使用神经保护剂，如抗抑郁药〔文拉法辛〕和抗惊厥药(卡马西平、加巴喷丁和普瑞巴林)。第十九页，共二十七页。奥沙利铂神经毒性的防治过去有报道认为维生素E、谷胱甘肽、α硫辛酸等药物对降低周围神经毒性有效。α硫辛酸由于其类似青霉胺的作用机制，可以螯合某些金属离子〔如铜、锰、锌〕等形成稳定螯合物，因此可能降低奥沙利铂的疗效。复原性谷胱甘肽在与顺铂联用时，也应注意两者用药剂量比例应在35：1〔复原性谷胱甘肽：顺铂〕以内，以免影响顺铂化疗效果。目前有小样本研究显示神经节苷脂能渗透到周围神经的神经元鞘膜中，促使受损的神经得以修复，对于铂类药物所致神经毒性有一定的防治效果。第二十页，共二十七页。奥沙利铂用药剂量的调整第二十一页，共二十七页。药学监护血象监测肝功监测尿常规〔蛋白尿〕凝血监测1.VEGF刺激内皮细胞增殖，促进凝血；2.VEGF可增加纤维蛋白原的表达；3.血小板是VEGF的载体1.肝窦损伤与使用奥沙利铂化疗的关系已经被多项研究证实。2004年Rubbia-Brandt第一次报道了奥沙利铂与肝窦损伤的关系。2.机制：可能为化疗药物选择性地损害肝窦内皮细胞，导致血管内膜下增厚及红细胞溢出到内膜下的窦周间隙。肝窦细胞及红细胞阻塞肝窦并使静脉流出受阻，导致肝脏充血及肝窦扩张，随后肝窦纤维化并小叶中央静脉阻塞，最终产生肝窦阻塞综合征。3.病理主要表现为肝窦壁完整性受损，其后出现肝窦充血阻塞、窦前性纤维化、小叶中央静脉纤维性阻塞及结节性增生或紫癜。病症主要表现为肝肿大、腹水、黄疸。Rubbia-BrandtL,Sinusoidalobstructionsyndrome.ClinLiverDis,2022,14:651-668.第二十二页，共二十七页。药学监护血压监测〔贝伐单抗常见一过性的不良反响，机制：降低血管内皮细胞NO的含量；抑制肿瘤新生血管形成，降低外周微血管密度，增加外周血管阻力。〕治疗过程中出现2～3级高血压，应暂停贝伐单抗，并给予降压药物治疗，直到血压恢复到治疗前水平或低于160／100mmHg，方可重新开始贝伐单抗的治疗。如3级高血压经治疗1个月仍未控或出现高血压危象，那么应永久停用贝伐单抗。胃肠道反响恶心、呕吐，腹泻〔卡培他滨〕、便秘〔止吐药〕、便血〔贝伐单抗〕周围神经毒性观察及奥沙利铂的用药调整

第二十三页，共二十七页。药学监护手足综合征(hand-footsyndrome，HFS)卡培他滨常见的皮肤病变进行性加重病症：首发病症为手掌和足底皮肤瘙痒。手掌、指尖和足底充血；继而出现指，趾末端疼痛感。手／足皮肤红斑、紧张感，感觉迟钝、麻木，皮肤粗糙、皲裂，少数患者可有手指皮肤切指样皮肤破损。出现水泡、脱屑、脱皮、渗出、甚至溃烂，并可能继发感染。患者可因剧烈疼痛无法行走，严重时可丧失生活自理能力。无公认预防标准常规口服维生素B6预防

第二十四页，共二十七页。药学监护少见但严重的不良反响胃肠道穿孔、静脉血栓告知患者奥沙利铂继续神经毒性的预防方法、卡培他滨服药时间及手足综合征的预防给药说明：奥沙利铂溶媒及滴注时间、贝伐单抗滴注时间〔首次90分钟〕第二十五页，共二十七页。

出院带药指导—卡培他滨用法用量一次1.5g，一日2次，饭后口服，连续服用至5月3日，间隔一周后行下周期化疗。服药期间复查血常规。漏服药不能补服。维生素B6同时服用。穿着宽松、防止手足过度摩擦、保持皮肤清洁。第二十六页，共二十七页。内容总结一例结肠癌肝转移患者的病例分享。今为行进一步治疗，门诊以“乙状结肠癌并多发淋巴结转移、肝转移〞收入院。乙状结肠癌并多发淋巴结转移、肝转移。2.机制：可能为化疗药物选择性地损害肝窦内皮细胞，导致血管内膜下增厚及红细胞溢出到内膜下的窦周间隙。如3级高血压经治疗1个月仍未控或出现高血压危象，那么应永久停用贝伐单抗。病症：首发病症为手掌和足底皮肤瘙痒。患者可因剧烈疼痛无法行走，严重时可丧失生活自理能力第二十七页，共二十七页。低血糖危象

概念又称低血糖症低血糖症(hypoglycemia)是由多种病因引起的血葡萄糖(简称血糖)浓度过低所致的一组临床综合征。一般以成人血浆血糖浓度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L为低血糖。儿童低血糖诊断标准比成人值低1.11mmol/L，但是否出现临床症状，个体差异较大。低血糖症定义据生化指标和临床表现分3种类型低血糖症：血糖水平低于2.8mmol/l，同时有临床症状，及时进餐后可缓解。低血糖：血糖水平低于2.8mmol/l，可有或无症状。低血糖反应:患者有与低血糖相应的临床症状和体征，血糖多数低于2.8mmol/l，但也有可能不低。主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关。血糖水平及生理应答反应血糖水平降低至4.6mmol/l时，胰岛素分泌受抑制。血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放。血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状。血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降。血糖低于1.5mmol/l时，患者出现昏迷。低血糖症的临床表现交感神经兴奋的表现

在血糖下降快，肾上腺素分泌较多时更为明显，为一种代偿反应。表现为心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白、紧张感。低血糖的分级轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡病因血糖利用过度和血糖生成不足发病机制体内维持血糖正常有赖于消化道、肝肾、及内分泌腺体等多器官功能的协调一致。人体通过神经体液调节机制来维持血糖的稳定，当血糖下降时，重要的反应是体内胰岛素分泌减少，而胰岛素的反调节激素如肾上腺素、胰升糖素、皮质醇分泌增加。使肝糖原产生增加，糖利用减少，以保持血糖稳定。主要生理意义；保证对脑细胞的供能，脑细胞所需的能量几乎完全直接来自血糖而且本身没有糖原储备，当血糖下降到≤2.8mmol／L时一方面引起交感神经兴奋大量儿茶酚胺释放，另一方面由于能量供应不足使大脑皮质功能抑制，皮质下功能异常即表现为中枢神经症状和交感神经兴奋症状。病情评估交感神经兴奋的症状；出汗、颤抖、心悸（心跳加快）、饥饿、焦虑、紧张、软弱无力、面色苍白、流涎、肢凉震颤、血压轻度升高，这些症状血糖快速下降时尤其突出。

神经性低血糖的症状；即脑功能障碍症状，表现为精神不集中、头晕、迟钝、视物不清、步态不稳、也可有幻觉、躁动、行为怪异等精神失常表现；波及表层下中枢、中脑、延髓时表现为神志不清、幼稚动作、甚至昏迷、血压下降。病情判断以交感神经症状为主者易于识别，以脑功能障碍为主者易误诊为神经症、精神病、癫痫、脑血管意外等还应该与糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、药物中毒等昏迷鉴别。详细询问病史、既往史、立即检查血糖。救治与护理轻者神志清醒可给口服糖水、含糖饮料、面包、饼干、馒头等。神志不清者切忌口喂食而导致呼吸道窒息而死亡。迅速建立静脉通路。

1.严密观察病情密切观察生命体征及神志变化