9流产、异位妊娠、过期妊娠

第九章妊娠时限异常

第一节自然流产主讲蔡娱飞课件制作蔡娱飞

第一页，共五十八页。第一节自然流产

〔spontaneousabortion〕概念：妊娠缺乏28周，胎儿体重缺乏1000g者，称流产。流产发生在12周以前者称早期流产(earlyabortion)发生于12周至缺乏28周者称晚期流产(lateabortion)自然流产(spontaneousabortion)人工流产(artificialabortion)第二页，共五十八页。一病因〔一〕遗传基因缺陷：引起早期流产的主要原因〔二〕母体方面的因素：1全身性疾病2生殖器官疾病3内分泌功能失调4不良习惯吸烟酗酒饮咖啡海洛因等5其他：创伤〔手术创伤、外伤、情感创伤〕〔三〕免疫因素母儿血型不合〔四〕外界不良因素有害的化学物质：铅、汞、鎘、DDT等物理因素：放射性物质、噪音、高温。

第三页，共五十八页。二病理及临床表现

早期流产：胚胎死亡底蜕膜出血胚胎自蜕膜层剥离●＜8周→完全流产，8~12周→不完全流产晚期流产：宫缩胎儿娩出胎盘娩出异物阴道流血阵发性宫缩腹痛第四页，共五十八页。三临床分类及处理原那么病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符保胎难免流产中→多加剧无扩张相符或略小清宫不全流产少→多减轻局部排出扩张或有物小于妊娠周数抗休克堵塞或闭清宫完全流产少→无无全排出闭正常或略大不需处理自然流产的开展过程：继续妊娠先兆流产完全流产难免流产不全流产类型处理第五页，共五十八页。流产的特殊类型1稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。子宫小于停经月份，可导致凝血功能障碍。处理：住院，查凝血功能。正常：＜12周→清宫术→5~7天再次刮宫＞12周→引产术异常：凝血功能好转后引产或刮宫第六页，共五十八页。2习惯性流产指自然流产连续发生3次或3次以上者。早期流产：黄体功能缺乏、甲状腺功能低下、染色体异常、精神紧张等。晚期流产：宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤治疗：对因治疗3流产感染宫内感染→盆腔炎、腹膜炎→败血症及感染性休克等第七页，共五十八页。四诊断〔一〕病史停经时间、阴道流血量、腹痛的部位、性质、程度〔二〕身心状况有无贫血、休克、感染征象〔三〕诊断检查1妇科检查2实验室检查〔1〕HCG测定〔2〕其他：HPL、E2、孕二醇低于正常值→将要流产〔3〕B超第八页，共五十八页。五处理〔一〕先兆流产1卧床休息，加强心理护理，消除紧张情绪2适当应用镇静剂，孕激素3随时评估孕妇的病情变化〔二〕难免流产1严密观察病情变化2静脉通路做好输液输血的准备，协助医生终止妊娠第九页，共五十八页。〔三〕预防感染1注意观察有无感染征象2保持会阴部清洁3抗感染治疗〔四〕协助病人顺利渡过悲伤期，加强卫生宣教，防止再次流产第十页，共五十八页。

第十一章异位妊娠〔ectopicpregnancy〕

概念当受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。临床以输卵管妊娠最为多见。第十一页，共五十八页。一病因1输卵管炎症2输卵管发育不良或功能异常3其他二病理〔一〕输卵管妊娠的变化与结局1输卵管妊娠流产tubalabortion2输卵管妊娠破裂ruptureoftubalpregnancy3陈旧性宫外孕4继发性腹腔妊娠〔二〕子宫：增大变软，子宫内膜出现蜕膜反响第十二页，共五十八页。三临床表现1病症(1)停经(2)腹痛(3)阴道流血(4)晕厥与休克(5)腹部包块2体征贫血、休克、下腹有明显压痛及反跳痛移动性浊音第十三页，共五十八页。四诊断

〔一〕病史〔二〕身心状况1一般情况贫血、休克、下腹有明显压痛及反跳痛移动性浊音2盆腔检查:宫颈着色，子宫增大变软。宫颈举痛或摇摆痛明显，附件区可触及不整形包块。第十四页，共五十八页。〔三〕辅助检查

1阴道后穹隆穿刺2妊娠试验3超声诊断4腹腔镜检查5子宫内膜病理检查第十五页，共五十八页。五治疗〔一〕手术治疗异位妊娠以手术治疗为主，开腹或腹腔镜手术。1术前护理要点1〕严密观察生命指征2〕迅速建立静脉通路，输血输液补充血容量3〕保暖吸氧4〕做好术前准备2加强心理护理第十六页，共五十八页。〔二〕非手术治疗1指征：适于早期输卵管妊娠，要求保存生育功能的年轻患者①输卵管妊娠未发生破裂或流产;②输卵管妊娠包块直径<4cm;③血HCG<2000U/L;④无明显内出血。第十七页，共五十八页。2用药氨甲喋呤：0.4mg/Kg.d,肌注5日一疗程。单次：1mg/Kg,50mg/m23治疗要点1〕严密观察生命指征，腹痛情况2〕卧床休息，防止增加腹压，提供生活护理3〕出现腹痛加剧，肛门坠胀立即处理第十八页，共五十八页。谢谢！第十九页，共五十八页。第二十页，共五十八页。第二十一页，共五十八页。第二十二页，共五十八页。第二十三页，共五十八页。第二十四页，共五十八页。第二十五页，共五十八页。Thisisarupturedtubalectopicpregnancy.Notethetwinfetusesatthelowerrightadjacenttothebloodclotattheleft.Abouthalfofectopicpregnanciesoccurbecauseofanidentifiablelesionsuchaschronicsalpingitisfrompelvicinflammatorydiseaseoradhesionsfromappendicitis,endometriosis,orpreviouslaparotomy.However,inhalfofcasesnocausecanbefound.第二十六页，共五十八页。第三节过期妊娠一、概念凡平时月经周期规那么，妊娠到达或超过42周(≥294日)尚未分娩者，称过期妊娠(posttempregnancy)。其发生率占妊娠总数的3％～15％。过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸人综合征、过熟综合征、新生儿窒息、围生儿死亡的重要原因。第二十七页，共五十八页。二病因过期妊娠可能与以下因素有关。1．内源性前列腺素和雌二醇分泌缺乏而孕酮水平增高，有作者认为过期妊娠系雌孕激素比例失调导致孕激素优势，抑制前列腺素和缩官素，使子宫不收缩，延迟分娩发动。第二十八页，共五十八页。

2．头盆不称时，胎先露部对宫颈内口及子宫下段的刺激不强，容易发生过期妊娠。第二十九页，共五十八页。3．无脑儿畸胎不合并羊水过多时，由于胎儿无下丘脑，使垂体一肾上腺轴发育不良，由胎儿肾上腺皮质产生的肾上腺皮质激素及雌三醇的前身物质16a一羟基硫酸脱氢表雄酮缺乏,使雌激素形成减少及小而不规那么的胎儿，缺乏以刺激宫颈内口及子宫下段引起宫缩，孕周可长达45周。第三十页，共五十八页。4．与遗传因素可能有关

某家族、某个体常反复发生过期妊娠。第三十一页，共五十八页。5、胎盘硫酸酯酶缺乏症(placentalsulfatasedefeciency)是罕见的伴性隐性遗传病，亦可导致过期妊娠，系因胎儿肾上腺与肝脏虽能产生足量16a一羟基硫酸脱氢表雄酮，但胎盘缺乏硫酸酯酶，使其不能脱去硫酸根转变成雌二醇及雌三醇，从而血中雌二醇及雌三醇明显减少，致使分娩难以启动。第三十二页，共五十八页。三病理〔一〕

胎盘过期妊娠的胎盘有两种类型。胎盘功能正常：除重量略有增加外，胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似。第三十三页，共五十八页。胎盘功能减退：胎盘绒毛内血管床减少，间质纤维化增加，合体细胞小结增加，某些合体细胞小结断裂、脱落，绒毛外表出现缺损，缺损部位由纤维蛋白沉积填补并在纤维蛋白沉积外表出现钙化灶，绒毛上皮与血管基底膜增厚。另外有绒毛间血栓、胎盘梗死、绒毛周围纤维素或胎盘后血肿增加等胎盘老化现象，使物质交换与转运能力下降。第三十四页，共五十八页。〔二〕羊水妊娠38周后，羊水量开始减少，妊娠足月羊水量约为800ml，以后随妊娠推延羊水量逐渐减少。妊娠42周后约30%减少至300ml以下；羊水胎盘粪染率明显增高，是足月妊娠的2～3倍，假设同时伴有羊水过少，羊水粪染率达71％。第三十五页，共五十八页。〔三〕胎儿过期妊娠胎儿生长模式可有以下几种：1、正常生长：过期妊娠的胎盘功能正常，胎儿继续生长，约25％体重增加成为巨大儿，颅骨钙化明显，不易变形，导致经阴道分娩困难，使新生儿病率相应增加。第三十六页，共五十八页。2、成熟障碍：由于胎盘血流缺乏和缺氧及养分的供给缺乏，胎儿不易再继续生长发育。可分为3期：第Ⅰ期为过度成熟，表现为胎脂消失，皮下脂肪减少，皮肤枯燥松弛多皱褶，头发浓密，指(趾)甲长，身体瘦长，容貌似“小老人〞。第三十七页，共五十八页。第Ⅱ期为胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，有胎粪排出，羊水及胎儿皮肤黄染，羊膜和脐带绿染，围生儿病率及围生儿死亡率

最高。第三十八页，共五十八页。第Ⅲ期为胎儿全身因粪染历时较长广泛着色，指

(趾)甲和皮肤呈黄色，脐带和胎膜呈黄绿色。此期胎儿已经历和渡过Ⅱ期危险阶段，其预后反较Ⅱ期好。第三十九页，共五十八页。3、胎儿生长受限

小样儿可与过期妊娠共存，后者更增加胎儿的危险性。

第四十页，共五十八页。三、对母儿影响〔一〕对围生儿的影响胎儿成熟障碍，胎儿窘迫、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、巨大儿造成难产、围生儿死亡率高等。〔二〕对母体的影响因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长，使手术产率增加。第四十一页，共五十八页。

四、诊断

应正确核实预产期，并确定胎盘功能是否正常。第四十二页，共五十八页。〔一〕．核实预产期诊断过期妊娠之前必须核实预产期，确认妊娠是否真正过期。假设平时月经周期不准，仅依据推算的预产期不可靠，应详细询问平时月经情况；根据孕前根底体温升高的排卵期推算预产期；夫妇两地分居，应根据性交日期推算；根据开始出现早孕反响时间估算；孕早期曾做妇科检查者，按当时子宫大小推算；孕妇自觉到胎动时，应为18～20孕周；B型超声检查，于早孕期测妊娠囊直径，孕中期以后测胎儿顶臀长、双顶径、股骨长等，以及孕晚期根据羊水量推算预产期；子宫符合孕足月大小，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。

第四十三页，共五十八页。〔二〕判断胎盘功能1、胎动计数：让孕妇自数胎动。胎动计数>30次／12h为正常，<10次／12h或逐日下降超过50％，应视为胎盘功能减退，胎儿在宫内明显缺氧。第四十四页，共五十八页。2、测孕妇单次尿雌三醇与肌酐(E／c)比值：E／c比值>15为正常值，E／c比值<10说明胎盘功能减退。第四十五页，共五十八页。3、胎儿电子监护仪检测：无应激试验(NST)每周2次，无反响型需做缩宫素激惹试验(OCT)，反复出现胎心晚期减速提示胎盘功能减退，胎儿明显缺氧。第四十六页，共五十八页。

4、B型超声监测：每周1～2次，观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量等。羊水暗区直径<3cm，提示胎盘功能减退，<2cm胎儿危险。彩色超声多普勒血流仪检查胎儿脐动脉血流速判断胎盘功能与胎儿安危。第四十七页，共五十八页。5、羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出。假设已破膜，可直接观察到羊水流出及其性状。第四十八页，共五十八页。〔三〕了解宫颈成熟度：采用Bishop宫颈成熟度评分法，7～9分的引产成功率为80％，9分以上均成功。见197页。第四十九页，共五十八页。五

处理

应根据胎盘功能、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。第五十页，共五十八页。〔一〕、产前处理已确诊过期妊娠，假设有下列情况之一应立即终止妊娠：1、

宫颈条件成熟；2、

胎儿体重≥4000g或胎儿生长受限；3、

12小时内胎动<10次或NST为无反响型，OCT阳性或可疑；4、

尿持续低E／C比值；5、

羊水过少(羊水暗区<3cm)和(或)羊水粪染；6、

并发重度先兆子痫或子痫。第五十一页，共五十八页。终止妊娠的方法应酌情而定：1、宫颈条件成熟、Bishop评分>7分者，应予引产；2、胎头已衔接者，通常采用人工破膜，破膜时羊水多而清者，可静脉滴注缩宫素，在严密监视下经阴道分娩；

第五十二页，共五十八页。3、宫颈条件未成熟者可用促宫颈成熟药物。如普拉睾酮200mg，每日静注一次，连用3日，也可用缩宫素、前列腺素制剂引产；4、出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象，不管宫颈条件成熟与否，均应行剖宫产尽快结束分娩。第五十三页，共五十八页。〔二〕、产时处理过期妊娠时，胎儿虽有足够储藏力，足以保证产前监护试验正常，但临产后宫缩应激力的显著增加超过其储藏力，出现隐性胎儿窘迫甚至死亡，对此应有足够认识。最好应用胎儿监护仪，及时发现问题，采取应急措施。适时选择剖宫产挽救胎儿。第五十四页，共五十八页。剖宫产指征有：1、引产失败；2、产程长，胎先露部下降不满意；3、产程中出现胎儿窘迫征象；4、头盆不称；5、巨大儿；6、臀先露伴骨盆轻度狭窄；7、高龄初产妇；8、破膜后，羊水少、粘稠、粪染；9、同时存在妊娠合并症，如糖尿病、慢性肾炎等。

第五十五页，共五十八页。进入产程后，应鼓励产妇左侧卧位、吸氧。产程中最好连续监测胎心，注意羊水性状，必要时取胎儿头皮血测pH，及早发现胎儿窘迫，并及时处理。过期妊娠时，常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时应做相应准备。第五十六页，共五十八页。对羊水Ⅲ度污染者，要求在胎肩娩出前用负压吸球或吸痰管吸净胎儿鼻咽部粘液，胎儿娩出后立即在直接喉镜指引下行气管插管吸出气管内容物，以减少胎粪吸人综合征的发生。过期儿病率和死亡率均高，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。第五十七页，共五十八页。内容总结第九章妊娠时限异常

第一节自然流产。正常：＜12周→清宫术→5~7天再次刮宫。异位妊娠以手术治疗为主，开腹或腹腔镜手术。单次：1mg/Kg,50mg/m2。其发生率占妊娠总数的3％～15％。此期胎儿已经历和渡过Ⅱ期危险阶段，其预后反较Ⅱ期好。1、胎动计数：让孕妇自数胎动。进入产程后，应鼓励产妇左侧卧位、吸氧第五十八页，共五十八页。养素过量与中毒维生素A可以促进生长、保护上皮组织，对防治皮肤干燥、眼干、夜盲症有一定的作用。超量摄入可导致中毒。人体摄入过量的维生素A所引起中毒综合征，称维生素A中毒。最早报道于16世纪90年代,北极探险者食用了含有大量维生素A的北极熊肝后数小时发生头痛、呕吐、嗜睡等症状，近年来，国内由于滥用维生素A浓缩剂,产生中毒症状者也时有报道,值得重视。病因成人多为食用含维生素A极高的食物,如鳕鱼、北极熊的肝等；儿童则多因意外服用大剂量维生素A补充剂而引起。

急性维生素A中毒多在食用后3-6小时发病。多发生于一次或多次连续摄入成人膳食推荐摄入量(RNI)的100倍，或儿童大于其RNI的20倍。临床表现1.急性中毒：表现为食欲减退、烦躁或嗜睡、呕吐、前囱膨隆、头围增大等。颅内压增高在急性中毒中较常见。

2.慢性中毒：早期出现烦躁、食欲减退、低热、多汗、脱发，以后有典型的骨痛症状，呈转移性疼痛，可伴有软组织肿胀，有压痛点而无红、热征象，以长骨及四肢骨多见，由于长骨受骨骺包埋，可导致身材矮小。孕妇维生素A中毒可导致胎儿畸形。

治疗：应立即停服维生素A。预防：遵守医嘱，不可过量或过长时间摄入；积极宣传营养卫生常识，改变滥用维生素A制剂的现象及不良的饮食习惯。防止医源性维生素A中毒的发生。儿童防治维生素D缺乏性佝偻病应采用单纯维生素D制剂，避免使用维生素A、维生素D合剂;

孕妇要防止维生素A摄入过量。我国制定的维生素A可耐受最高摄入量(UL)3000μgRE。维生素D过量与中毒病因

短期内多次给予大剂量的维生素D治疗维生素D缺乏病;维生素D预防剂量过大，每日摄入量过多，或在数月内反复肌注大剂量的维生素D;误将其他代谢性骨骼疾病或内分泌疾病诊断为维生素D缺乏病而长期给予以大剂量维生素D治疗。维生素D中毒剂量的个体差异较大，一般小儿每日服用2万-5万IU，连续数周或数月即可发生中毒；敏感小儿每日服用4000IU，连续1-3个月即可中毒。临床表现患儿服用过量维生素D制剂后，最早出现的症状是食欲减退甚至厌食，烦躁、哭闹、精神不振，多有低热。可有恶心、呕吐、腹泻或便秘，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水或酸中毒。长期慢性中毒可致骨髓、肾、血管、皮肤出现相应的钙化，影响体格和智力发育，严重者可致死。治疗对维生素D中毒要积极治疗。第一，应立即停服维生素D制剂及钙剂。第二，避免晒太阳，采用低钙饮食。第三，重症患者需输液，服用利尿剂，以加速排出。第四，口服肾上腺皮质激素(如氢化可的松)，有利于减弱维生素D的作用，服至血钙正常为止。凡维生素D中毒症，全部治疗必须在医师严格指导下进行。预防全面分析患儿佝偻病的轻重程度，不要仅因出汗多，或有出牙晚、走路迟、烦躁、枕秃、体弱中的一两项就误认为佝偻病而给予大剂量突击治疗。家长在给孩子服维生素D制剂时应按医生的嘱咐，严格掌握预防或治疗用量，服用维生素D期间应随时观察孩子服药后的表现，一般每3个月测定血钙一次，如出现中毒表现，立即去医院就诊。儿童保健工作者应宣传切勿滥用维生素D制剂，对佝偻病的防治应强调经常户外活动和接受日光照射，不能因缺钙而反复注射维生素D。氟过量与中毒氟的慢性中毒主要发生于高氟地区，称为地方性氟病，主要造成骨和牙的损害，即所谓氟骨病和氟斑牙，在我国黑龙江、吉林、辽宁、北京、天津、山西、陕西、河南、山东、宁夏、贵州等地均有流行。氟斑牙多见于儿童