护理病历书写规范

-.z.护理病历书写规范一、基本原则

1、各项目逐项填写完整客观，签全名；

2、文字叙述简要流畅，用词恰当，用医学术语；

3、要用蓝钢笔书写，字迹工整、清晰，不得随意涂改，需要涂改的按规范进行；

4、所有时间均以24小时制，北京时间记录，记录单位采用统一标准，Ｔ℃；Ｐ、Ｒ次／分；ＢＰ

mmHg；瞳孔

mm；液量

ml；大小便次或ml；Ｗ

kg；Ｈ

cm。

5、护理病历包括：体温单、医嘱单、特护单、入院宣教单、住院宣教单、护理诊断项目单、护理记录(

PIO记录)。二、入、住院病人健康宣教单

1、逐项按病人实际情况进行宣教，并在相应项目上方打一对称对角三角小勾。

2、记录及时，原则上入院宣教及必要的住院宣教项目在本班完成，住院宣教由主管护士在24小时完成。三、护理诊断项目表

1、按序记录PIO记录上所涉及的护理诊断。

2、评价准确，记录及时。四、护理记录(PIO记录)

1、危重病人每班评估，一级护理病人每日评估，二、三级护理7天评估记录一次，病情变化随时评估记录。

2、护理记录以PIO形式动态记录病人住院期间情况，并与医疗、医技等相关部门数据、信息统一。．Ｐ：护理诊断按PES公式规范书写，并按Ｐ1、Ｐ2……优次或时间排序。所确立护理诊断及相关因素依据充分，陈述正确，参照NANDA标准。．Ｅ：预期目标陈述清楚，合乎实际，切实可行．Ｉ：护理措施准确、及时、合理有序，具可操作性并行之有效。一个护理诊断可有数个措施，坚持"做什么，写什么，写什么，做什么”原则，及时客观反映病人在院期间的治疗处置情况。．Ｍ：健康教育因人而异，重点施教，用词通俗易懂，具体内容反映在健康宣教单上。病人及家属能理解掌握，尽量解答病人疑问，解除病人的心理负担。．Ｏ：效果评价按措施实施后效果及时给予评价。

3、生命体征常规病人交本班最后测得的一次值，重危病人交班本次最高值和最低值。

4、神志清、模糊、嗜睡、昏睡、烦燥、谵妄、昏迷等描述。

5、皮肤正常、干燥、湿冷、紫绀、红润、破损等描述。

6、饮食普食、平衡膳食、流质、软食、半流质、流质饮食，除普食外，其它饮食应交待物、量，如米汤50ml。

7、睡眠以小时记录

8、伤口交有无渗血、渗液情况。

9、大便交色性状次数，如黄色软便一次，常用术语：色：黄色、陶土色、绿色、黑色等。灌肠以／Ｅ表示；性状：成形、软、硬、稀、泡沫、水样、脓血等。

10、小便，正常成人排尿1000-1500ml／日交色、性状、次数、量，如黄色，澄清小便

3

次，1000ml，色：黄、淡黄、茶色、血性等性状：澄清、混浊导尿用／Ｃ表示

11、腹痛交腹部情况，如腹痛、腹胀等，交清腹痛性质时间，如阵痛、钝痛、剧痛几小时等

12、阴道流血交清流血色量，如暗红色，液状物50ml色：鲜红色、暗红色性状：液状物、淤血块、浆性液等

13、其他情况：记录本班所发生的特殊病变及治疗处置。如手术麻醉及手术准备状况，回室状况，各种导管(胃管、导尿、灌肠、腹腔引流管等)的状况。五、出院指导需康复指导的病人可在病人出院前一天或视情况在院期间择时给予指导出院病历排列顺序发布时间：2006-7-208:26:45被阅览数：3次1、住院病历首页2、入院记录3、一般病历4、病程记录5、出院记录（死亡记录及死亡讨论）6、手术记录单7、手术护理记录单8、麻醉记录单9、手术预定单10、麻醉协议书11、各种物理检查单12、化验报告单13、特殊检查报告单（病理、活检单）14、其他责任性文件（入院知情书等）15、危重患者护理记录16、一般患者护理记录17、长期医嘱18、临时医嘱19、体温单20、病案质量评分标准

医院常用食物及水果含水量

食物

单位

原料重量（g）

含水量（g）

米饭

1中碗

100

240

松花蛋1个

60

34

大米粥1大碗

50

400

藕粉

1大碗

50

210

大米粥1小碗

25

200

鸭蛋

1个

100

72

面条

1大碗（2两）100

250

馄饨

1大碗

100

350

馒头

1个

50

25

牛奶

1大杯

250

217

花卷

1个

50

25

豆浆

1大杯

250

230

烧饼

1个

50

20

蒸鸡蛋1大碗

60

260

油饼

1个

100

25

牛肉

1个

100

69

豆沙包1个

50

34

猪肉

1个

100

29

菜包

1个

150

80

羊肉

100

59

水饺

1个

10

20

青菜

100

92

蛋糕

1块

50

25

大白菜

100

96

饼干

1块

7

2

冬瓜

100

97

油条

1个

50

12

豆腐

100

90

煮鸡蛋1个

40

30

带鱼

100

50各种水果含水量

名称重量（g）含水量（g）名称重量（g）含水量（g）

西瓜10079葡萄10065

甜瓜10066桃子10082

西红柿10090杏子10080

萝卜10073柿子10058

李子10068香蕉10060

樱桃10067橘子10054

黄瓜10083菠萝10086

苹果10068柚子10085

梨子10071广柑10088致父母！出门在外，最牵挂最担心我们的人是父母。不管飞到哪里，父母的爱就如手中的线始终牵着我们。父母在，人生尚有归处，父母去，人生只剩遗憾。钱再多有何用？不如多陪陪父母，今生和他们的缘分只有一次，下辈子再也见不到了。中秋节，祝愿天下所有父母：身体健康，幸福开心！致爱人！因为有缘，才相遇，因为有爱，才相伴。夫妻是上辈子延续的缘分，今生能在一起过日子，就是最好的福分。虽然也会有磕磕绊绊，争争吵吵，但是只要互相包容，彼此理解，就能恩爱幸福的走完一生。亲爱的，感谢你一直陪着我，只要有你在，日子再苦，也是幸福，生活再难，也感觉甜！中秋节，许下心愿，愿我们白首偕老，恩爱永远！致友人！久未联系的朋友，你们还好吗？虽然天各一方联系少了，但你们永远在我心里，不会忘，不会变，不会不思念！陪在我身边的朋友，谢谢你的信赖，虽然我们没有血缘关系，但却像手足一样亲，希望此生永不分离！中秋节，祝认识我和我认识的所有朋友们：事业步步高升，爱情甜甜蜜蜜！致自己！月亮下面的金钱，从没有使劳碌的人们有片刻的安静。天是一大天，人是一小天，人随天转，天尽人意！千里烟波追逐心中的梦想。既然做出了选择就要义无反顾、充满信心，直至完全信了自己、信了未来、信了肩负的使命，才能走向圆满。中秋节，祝自己心想事成，幸福满满，相信自己，你一定行！皎月桂香迎中秋，花儿月圆合家欢；喜逢佳节福相顾，心情快乐悠闲步；窗含明月思飞度，幸福频频不止步；祝所有为爱打拼的人中秋节快乐！2019中秋佳节，我要送你最美的月色，但愿人长久千里共婵娟。是缘分让两颗孤单的灵魂，穿越昔日无尽的等待，直到彼此相遇在时间的荒野里。然后，焚香净手，清空寂寥，敞开心扉，以真诚，用遇见，滋养这片缘分的天空。这世间最好的爱情，应该是既能两两相吸，又能两两相惜。爱情，是红尘里最美的情感，它是人生不可缺少的精神需要和心灵寄托。因为有爱，这尘世上的饮食男女，才会相依相恋。是真爱让两颗渐渐靠近的心，辽阔了生活，柔软了岁月。爱情，若撩人的春色，满足了人们对美好情愫的所有想象。当我们青涩的心灵，慢慢注入爱的元素，说不上在哪一时，那个有缘人便会被我们请进自己的生命里！不过，并非所有的人，都能在恰好的年华遇见恰好的缘分。也不是所有恰好相爱的人，就一定会相守到白头。倘若缘分可以安排，假如爱情可以解释，就不会有这句：缘来缘去缘如水。爱情，本是一种很玄的东西。就连最厉害的心理学家，也无法掌控它的发展和走向。人与人相爱，充满了无数未知的没有理智的意外。于大千世界里，在茫茫人海中，有人是过尽千帆的等待，有人是一瞥惊鸿的寻找，有人是落花时节又逢花的惊艳，还有人是蓦然回首，那人却在灯火阑珊处的惊喜……俗话说，情人眼里出西施。凡是爱过的人都深有体会，我们喜欢并且真正爱上一个人的时候，是没有任何附加条件的。一颗纯粹的心，想的念的，都是他（她）最好的样子。但所有以风花雪月开始的浪漫爱情，最终都会回到柴米油盐的现实中来。日子长了，相恋时彼此隐藏的缺点，慢慢的全部显露出来，时间久了，难免会有意见分歧，发牢骚抱怨，把吵架升级到不可收拾的时候。张爱玲说，生在这世上，没有一样感情不是千疮百孔的。是的，人生的完美和圆满只是保留在人的心理，爱情也无法脱离这个宿命。当爱情走远，何人能甘于寂寞，能珍惜这份情缘？当激情不在，曾经惊天地泣鬼神的情感，往往是最先消亡于内心的空虚和日子的平淡。主持人涂磊曾经说过，相恋的时候，是欣赏彼此的优点，但相爱就是，接受对方缺点的过程。我们深信爱情的美好。但人是会变的，环境也在变。谁能给自己的爱情上个万能保险？谁又能保证爱上的那个人会一成不变？几乎所有相爱后的分手，都是因为双方没有了初见时的心动，后来又得不到彼此应有的珍惜而结束。生活中有很多事情，我们只有经历了才知道，爱情也是如此。惟有通过时光的梳理，岁月的打磨，以及思想的沉淀，方能领悟，在爱情的世界里，缘是天定，份在人为。爱是互相欣赏，亦是彼此珍惜。浮云欢爱，算不得真爱。只有深爱一个人时，才会为他（她）低到尘埃。是缘分让两颗孤单的灵魂，穿越昔日无尽的等待，直到彼此相遇在时间的荒野里。然后，焚香净手，清空寂寥，敞开心扉，以真诚，用遇见，滋养这片缘分的天空。这世间最好的爱情，应该是既能两两相吸，又能两两相惜。爱情，是红尘里最美的情感，它是人生不可缺少的精神需要和心灵寄托。因为有爱，这尘世上的饮食男女，才会相依相恋。是真爱让两颗渐渐靠近的心，辽阔了生活，柔软了岁月。爱情，若撩人的春色，满足了人们对美好情愫的所有想象。当我们青涩的心灵，慢慢注入爱的元素，说不上在哪一时，那个有缘人便会被我们请进自己的生命里！不过，并非所有的人，都能在恰好的年华遇见恰好的缘分。也不是所有恰好相爱的人，就一定会相守到白头。倘若缘分可以安排，假如爱情可以解释，就不会有这句：缘来缘去缘如水。爱情，本是一种很玄的东西。就连最厉害的心理学家，也无法掌控它的发展和走向。人与人相爱，充满了无数未知的没有理智的意外。于大千世界里，在茫茫人海中，有人是过尽千帆的等待，有人是一瞥惊鸿的寻找，有人是落花时节又逢花的惊艳，还有人是蓦然回首，那人却在灯火阑珊处的惊喜……俗话说，情人眼里出西施。凡是爱过的人都深有体会，我们喜欢并且真正爱上一个人的时候，是没有任何附加条件的。一颗纯粹的心，想的念的，都是他（她）最好的样子。但所有以风花雪月开始的浪漫爱情，最终都会回到柴米油盐的现实中来。日子长了，相恋时彼此隐藏的缺点，慢慢的全部显露出来，时间久了，难免会有意见分歧，发牢骚抱怨，把吵架升级到不可收拾的时候。张爱玲说，生在这世上，没有一样感情不是千疮百孔的。是的，人生的完美和圆满只是保留在人的心理，爱情也无法脱离这个宿命。当爱情走远，何人能甘于寂寞，能珍惜这份情缘？当激情不在，曾经惊天地泣鬼神的情感，往往是