医务工作周报

医务工作周报医务科主编2020年8月第4周（总第22期）应知应会：《医疗机构管理条例》对医疗机构医师执业的要求：1、未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明或者死亡证明书等证明文件；2、未经医师（士）、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书；3、医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。一、 疫情防控：1、副院长：严防聚集性疫情，做好秋冬季疫情防控：1、提高思想认识，疫情防控常态化，做到及时发现、快速处置、精准管控、有效救治。2、我院的防控架构、职能、人员均不变。做到群防群控、联防联控。3、启动应急体系，及时上报疫情，优化策略，强化检测，发挥预检分诊和发热门诊的哨点作用。4、做到“四早”：早发现、早隔离、早报告、做治疗。5、加强预防，保护重点人群，接种流感疫苗。做好环境监测，尤其是进口食品。6、加强物资储备。7、提高核酸检测能力，做到应检尽检、愿检尽检。8、普及疫情防控知识，对群众培训、教育，做到人人关注、人人践行。9、研判疫情，让知识、人才下沉基层，遵循5个原则：①关口前移，及时核酸检查，早检早治、边检边治；②重点下移；③分类指导；④集中收治；⑤中西医结合。10、院感防控，做到零感染。11、优化就诊流程，密切关注儿童患者。12、做好定期复诊和长期治疗患者的诊疗管理，在做好防控的基础上，规范治疗，慢病患者预约诊疗。13、常态化防控：体系、架构不变，职能科室按照职责分工抓好落实：感染防控：感染办；发热患者和全院职工监测及病例上报：疾控科；医疗救治：医务科；物品储备：药剂科、器械科、总务科；门诊预检分诊：门诊办；急诊预检分诊：急诊科。2、刘明亮副院长、张学红科长、刘彦丽科长和周瑞英科长到区卫健委参加“秋冬季新冠疫情防控知识培训”。我院组织核心科室主任和专家进行“秋冬季新冠疫情防控知识培训”。二、 临床路径工作：1、范银亮副院长要求，所有临床科室尽快做好“按病种付费病种”的临床路径，并执行。医务科制定了“47款病历和临床路径检查”计划，与院领导商定专家组成员、制定检查表单、建立工作群。给“47款检查组”开会，明确任务和检查方法，做好督导、检查工作。2、“47款评审细则加临床路径”落实情况检查计划为了体现医疗质量的持续改进，保证二甲评审标准细则中的条款能严格落实，特成立“47款评审细则加临床路径落实情况检查专家组”，每组设秘书一位，按照检查标准和检查计划，每周对相应科室进行检查，并将检查结果的电子版发到“病历条款检查群”。根据检查结果，医务科给临床医技科室写出整改通知，责令临床医技科室利用PDCA管理工具，分析问题原因，写出整改方法和整改计划，并限期整改。（1）、专家组成员：第一组： 秘书：第二组：、检查要求：按照检查计划，每周检查：a、科室的归档病例1份，首选输血和住院时间长（15天以上）的病例；b、查科室的临床路径表单、登记表及入径患者的管理情况。并于周六12时前将检查结果的电子版发到“47款加路径检查群”，由专人对检查结果统计、汇总后在“医务工作周报”上公示。（2）、检查计划:9月第四周9月第一周9月第二周9月第三周第一组急诊儿2内1外1内2外2内3外3第二组内1外1内2外2内3外3内4外4第三组内2外2内3外3内4外4内5外5第四组内3外3内4外4内5外5内6妇科第五组内4外4内5外5内6妇科内7五官第六组内5外5内6妇科内7五官内八中综第七组内6妇科内7五官内八中综内9康复第八组内7五官内八中综内9康复内10儿1第九组内八中综内9康复内10儿1急诊儿2第十组内9康复内10儿1急诊儿2内1外1第十一组内10儿1急诊儿2内1外1内2外2三、二甲工作：1、与临床科主任核实高风险技术项目。2、组织初级职称三基三严考试。四、核心制度检查：本周张学红、张福昌两位科长分别到内七、中医综合、内六发热门诊参加晨会、督查核心制度落实和疫情防控工作。1、内七病区：亮点：（1）主任传达例会和医疗质量和安全管理会议内容详实，结合科室实际情况安排工作具体、详实。（2）三级医师查房形式和内容规范，且充满人文关怀。（3）科室业务工作开展良好。（4）积极学习，利用晨会放幻灯片学习新知识。沟通重点：（1）肿瘤患者应进行MDT°（2）落实抗肿瘤药物的应用原则。（3）规范填写病案首页。2、中医综合病区：亮点：（1）点评交班和安排工作具体、详实，包括:及时纠正疾病诊断名称、强调手术部位标识、术前讨论一定要有术后并发症的预防措施、对患者创面做细菌培养、完善术后患者镇痛管理、分析术后尿潴留的原因。（2）主任强调发挥中医特色优势治疗局部多重耐药菌感染。（3）病历书写规范，汇报病史时有新冠肺炎感染风险。（4）科室业务学习记录有照片。沟通重点：及时完成科主任手册中的所有质控内容。

3、内六病区：亮点：（1）主任点评和安排工作包括：危急值、医疗不良事件、输血、会诊、抢救、死亡病例。（2）科室管理规范。（3）科室医师查体规范，医师背诵汇报病历。（4）科主任手册中的质控内容填写完整。（5）主任分析病例：基础知识扎实、诊断和鉴别诊断思路清晰。沟通重点：示范三级医师查房。五、胸痛中心建设：1、汤健主任对临床主任进行“胸痛知识培训”。2、我院共上报胸痛病历43例。六、病历检查总结：1、病案首页检查结果:科室医师住院号存在问题扣分得分内一2020561910100内二202055819进修医生空项，主要诊断编码错误2.597.5内三202055769无健康卡号，主要诊断编码错误2.597.5内四202055673主要诊断编码不规范199内五202055180—0100内六202055121—0100内七202055590现住址不详细0.599.5内八202055695—0100内九202056181—0100内十202055939无门诊诊断疾病编码199儿一202055632无门诊诊断疾病编码199儿二202055948无门诊诊断疾病编码199外一202055606无质控日期199外二202055737基本信息填写不完善，其他诊断错误一项，无门诊诊断疾病编码2.597.5外三202054496基本信息填写不完善，门诊诊断错误，无门诊诊断疾病编码2.597.5外四202055142基本信息填写不完善，无门诊诊断疾病编码1.598.5外五202053992基本信息填写不完善0.599.5急诊202056537—0100妇产科202056156—01002、归档病历检查结果:科室医师住院号存在问题扣分得分内一2020561911.家族史中书写新冠疫情评估2.鉴别诊断未写够3个3.出院记录与首页出院诊断不符4.标点符号错误5.临时医嘱未按时间签字6.化验单粘贴不整齐-496内二2020558191.现病史有错别字2.体格检查缺项，无入院步态及气管情况3.-3.596.5

鉴别诊断未写3个4.出院记录与首页出院诊断不符内三2020557691.现病史有错别字2.体格检查缺项，无气管情况3.无上级医师签字-397内四2020556731.鉴别诊断未写3个-199内五2020551801、主诉不规范，字数超标2、患者患艾滋病10年，反复住院治疗，但在既往史中描述患者平素体健，前后矛盾3、婚育史完全复制粘贴个人史内容，且完全无婚育史相关内容4.病例特点未提炼5、主任签字用私章代替6、患者行颈椎正侧位片检查，病历中无相关记录，且检查结果缺失。-694内六2020551211.入院记录第一诊断不规范2、首次病程诊断依据不符合逻辑-298内七202055590诊疗计划和实际诊疗项目不符合-199内八202055695病程记录中患者第一诊断明确为周围性眩晕，但出院诊断第一诊断仍为后循环缺血-199内九2020561810100内十2020559390100儿一2020556321.辅助检查符号错误；0.599.5儿二2020559481.代签字一处；397外一2020556061.专科检查不应写“心肺腹”情况；2.告知单“红色”协议书上级医师无签字；3.医嘱签字不规范。-496外二（此忠者由内七转入）202055737尚东方：1.大病历漏掉主要体征右背部肿物的描述；2.肌力“V”级记录为肌力5级；3.诊断不全，漏掉“背部脂肪瘤”诊断；4.上级医师查房记录无具体诊断；5.医嘱签字不规范；6.无会诊记录。王军伟：1.无转入记录（打印不全）；2.上级医师蓝笔签字、代签字；3.出院记录的出院情况过于简单，“生命体征稳定”；4.化验单粘贴不整齐。内七尚东方-8外二王军伟-587外三2020544961.无身份证号；2.脉搏、心率不符（103次/分、100次/分），律齐；3.首次病程记录诊断与诊断之间无分号；4.无鉴别诊断；5.无主治医师查房；6.病程记录打印有空白，打印不规范；7.抗生素无依据；8.化验结果无分析，肝功能异常无分析处理；9.CT复查结果未全面记录分析；10.化验单粘贴乱。-1288外四2020551421.首次病程记录中多标点符号;2.首次病程记录中诊断与诊断之间无分号；3.医嘱签字不规范；4.辅助检查：化验、CT未记录未分析。-595外五2020539921.无心脏触诊；2.缺一鉴别诊断；3.上级查房内容过简。-