世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL100)

附录2世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-10O)填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答,就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。例如:您对自己的健康状况担心吗?根本不担心很少担心担心(一般)比较担心极担心12345请您根据您对健康状况担心的程度在最适合的数字处打一个/如果您比较担心您的健康状况，就在比较担心下“4”处打一个心如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“1”处打一个V。谢谢您的合作！

下列问题是问前两星期中的某些事情，诸如快乐或满足之类积极的感觉。如果您极大程度上经历过这些事情，就在对应于“极”的数字“5”处打一个7;如果您根本没有经历过这些，就在对应于“根本不”或“根本无”的数字“1”处打7;如果您的答案介于“根本无”和“极”之间，就在数字“2”、“3”、“4”中挑选一个最适合您的情况打7。问题均涉及前两个星期。□作登记用（您不用填）F1.2您对自己的疼痛或不舒服担心吗？□根本不担心很少担心担心（一般）比较担心极担心12345F1.3您在对付疼痛或不舒服时有困难吗？□根本没困难很少有困难有困难（一比较困难极困难般）12345F1.4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？□根本不妨碍很少妨碍有妨碍（一比较妨碍极妨碍般）12345F2.2您容易累吗？□根本不容易很少容易累容易累（一比较容易极容易累累般）累12345F2.4疲乏使您烦恼吗？□根本不烦恼很少烦恼烦恼（一般）比较烦恼极烦恼12345F3.2您睡眠有困难吗？□根本没困难很少有困难有困难（一比较困难极困难般）12345F3.4睡眠问题使您担心吗？□根本不担心很少担心担心（一般）比较担心极担心12345F4.1您觉得生活有乐趣吗？□根本没乐趣很少有乐趣有乐趣（一比较有乐极有乐趣般）趣12345F4.3您觉得未来会好吗？□根本不会好很少会好会好（一般）会比较好会极好12345F4.4在您生活中有好的体验吗？□根本没有很少有有（一般）比较多极多12345F5.3您能集中注意力吗？□根本不能很少能能（一般）比较能极能

12345F6.1您怎样评价自己？根本没价值很少有价值有价值（一比较有价极有价值□12般）3值45F6.2您对自己有信心吗？根本没信心很少有信心有信心（一比较有信极有信心□12般）3心45F7.2您的外貌使您感到压抑吗？根本没压抑很少有压抑有压抑（一比较压抑极压抑□12般）345F7.3您外貌上有无使您感到不自在的部分？根本没有 很少有 有（一般）比较多极多□12345F8.2您感到忧虑吗？根本没忧虑很少有忧虑有忧虑（一比较忧虑极忧虑□12般）345F8.3悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗？□根本没妨碍很少有妨碍有妨碍（一比较妨碍极妨碍12般）345F8.4忧郁的感觉使您烦恼吗？根本不烦恼 很少烦恼烦恼（一般）比较烦恼极烦恼□12345F10.2您从事日常活动时有困难吗？根本没困难很少有困难有困难（一比较困难极困难□12般）345F10.4日常活动受根本不烦恼限制使您烦恼吗？很少烦恼 烦恼（一般）比较烦恼极烦恼□12345F11.2您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗？□根本不需要很少需要需要（一般）比较需要极需要12345F11.3您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？□根本不需要很少需要需要（一般）比较需要极需要12345F11.4您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗？□根本不依赖很少依赖依赖（一般）比较依赖极依赖12345F13.1生活中，您根本不孤独W觉得孤独吗？很少孤独孤独（一般）比较孤独极孤独□12345

F15.2您性方面的需求得到满足吗？□根本不满足很少满足满足（一般）多数满足完全满足12345F15.4您有性生活困难的烦恼吗？□根本没烦恼很少有烦恼有烦恼（一比较烦恼极烦恼般）12345F16.1日常生活中您感觉安全吗？□根本不安全很少安全安全（一般）比较安全极安全12345F16.2您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境里吗？ □根本没安全保很少有安全保有安全保障（一比较有安全保章极有安全保障障般）障1234 5F16.3您担心自己的安全和保障吗？□根本不担心很少担心担心（一般）比较担心极担心12345F17.1您住的地方舒适吗？□根本不舒适很少舒适舒适（一般）比较舒适极舒适12345F17.4您喜欢自己,住的地方吗？□根本不喜欢很少喜欢喜欢（一般）比较喜欢极喜欢12345F18.2您有经济困难吗？□根本不困难很少困难困难（一般）比较困难极困难12345F18.4您为钱财担心吗？□根本不担心很少担心担心（一般）比较担心极担心12345F19.1您容易得到好的医疗服务吗？□根本不容易得到彳妙容易得到容易得到一般）比较容易得到 极容易得到12345F21.3您空闲时间享受到乐趣吗？□根本没乐趣很少有乐趣有乐趣（一比较有乐极有乐趣般）趣12345F22.1您的生活环境对健康好吗？□根本不好很少好好（一般）比较好极好12345F22.2居住地的噪声问题使您担心吗？□根本不担心很少担心担心（一般）比较担心极担心12345F23.2您有交通上的困难吗？□根本没困难很少有困难有困难（一比较困难极困难般）12345

F23.4交通上的困难限制您的生活吗？□根本没限制很少有限制有限制（一比较限制极限制般）12345下列问题是问过去两星期内您做某些事情的能力是否“完全、十足”.例如洗衣服、穿衣服、吃饭等动作。如果您完全能够做到这些事情,则在“完全”所对应的数字“5”处打心如果您根本不能做到这些事情，就在与“根本不”对应的数字1”处打V,如果您认为是介于“完全”和“根本不”之间，就在数字“2”、“3”或“4”处打"。问题均涉及前两个星期。F2.1您有充沛的精力去应付日常生活吗？多数有精力完全有精力□根本没精力很少有精力有精力（一12般）345F7.1您认为自己的外形过得去吗？根本过不去很少过得去过得去（一多数过得完全过得去□12般）3去45F10.1您能做自己根本不能日常生活的事,很少能情吗？能（一般）多数能完全能□12345F11.1您依赖药物吗？根本不依赖 很少依赖依赖（一般）多数依赖完全依赖□12345F14.1您能从他人那里得到您所需要的支持吗？根本不能 很少能 能（一般）多数能完全能□12345F14.2当需要时您的朋友能依靠吗？根本不能依靠很少能依靠能依靠（一般）多数能依靠完全能依靠□12345F17.2您住所的质量符合您的需要吗？根本不符合 很少符合 符合（一般）多数符合完全符合□12345F18.1您的钱够用吗？根本不够用 很少够用够用（一般）多数够用完全够用□12345F20.1在日常生活中您需要的信息都齐备吗？根本不齐备 很少齐备 齐备（一般）多数齐备完全齐备□12345F20.2您有机会得到自己所需要的信息吗？根本没机会很少有机会有机会（一多数有机会完全有机会□12般）345F21.1您有机会进行休闲活动吗？根本没机会很少有机会有机会（一多数有机会I完全有机会□

12般）345F21.2您能自我放;松和自找乐趣吗？□根本不能很少能能（一般）多数能完全能12345F23.1您有充分的交通工具吗？□根本没有很少有有（一般）多数有完全有12345下列问题要求您对前两个星期生活的各个方面说说感觉是如何的“满意、高兴或好”,例如关于您的家庭生活或您的精力.想一想对您生活的各个方面是如何的满意或不满意，在最符合您的感觉的数字上打。问题均涉及前两个星期。G2您对自己的生存质量满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.两意很满意12345G3总的来讲，您对自己的生活满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.两意很满意12345G4您对自己的健康状况满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.两意很满意12345F2.3您对自己的精力满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.两意很满意12345F3.3您对自己的睡眠情况满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.两意很满意12345F5.2您对自己学习新事物的能力满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.两意很满意12345F5.4您对自己作决定的能力扌两意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.两意很满意12345F6.3您对自己满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.两意很满意12345F6.4您对自己的能力满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.两意很满意12345F7.4您对自己的外形满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.两意很满意12345F10.3您对自己做日常生活事情的能力满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.两意很满意12345F13.3您对自己的人际关系满意吗？□

很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F15.3您对自己的性生活满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F14.3您对自己从豕庭得到的支持满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F14.4您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F13.4您对目己供养或支持他人的能力满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F16.4您对自己的人身安全和保障满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F17.3您对自己居住地的条件满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F18.3您对自己的经济状况满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F19.3您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F19.4您对社会福利服务满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F20.3您对自己学习新技能的机会满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F20.4您对自己获得新信息的机会满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F21.4您对自己使用空闲时间的方式满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F22.3您对周围的自然环境（比如：污染、气候、噪声、景色等）满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F22.4您对自己居住地的气候满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意142

F23.3您对自己的交通情况满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F13.2您与家人的关系愉快吗？□很不愉快不愉快既非愉快也非不愉快愉快很愉快12345G1您怎样评价您的生存质量？□很差差不好也不差好很好12345F15.1您怎样评价您的性生活？□很差差不好也不差好很好12345F3.1您睡眠好吗？□很差差不好也不差好很好12345F5.1您怎样评价自己的记忆力？□很差差不好也不差好很好12345F19.2您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量？□很差差不好也不差好很好12345下列问题有关您感觉或经历某些事情的“频繁程度”.例如关于您亲友支持或觉得不安全之类的消极感受。如果您在前两个星期里根本没有这些感受，就在“没有”的数字处打7;如果您经历过这些，想一想频繁的程度，在最接近您的情形的数字处打7。例如：如果您时时刻刻都有疼痛的感觉，就在“总是有”下数字5处打心问题涉及前两个星期.F1.1您有疼痛吗？ □没有疼痛偶尔有疼痛时有时无经常有疼痛总是有疼痛12345F4.2您通常有满足感吗？□没有满足感偶尔有满足感时有时无经常有满足总是有满足感感12345F8.1您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）□没有消极感偶尔有消极感受时有时无经常有消极感总是有消极感受受受12345以下问题有关您的工作，这里工作是指您所进行的主要活动。包括志愿性工作、全日性学习、家务、照顾孩子、有收入的工作和无收入的工作等。所以，这里所说的工作，是指用去您大部分时间和精力的活动.问题涉及前两个星期。F12.1您能工作吗?根本不能很少能能（一般）多数能完全能12345F12.2您觉得您能完成自己的职责吗？□

根本不能很少能能（一般）多数能完全能12345F12.4您对自己的工作能力满意吗？□很不满意不满意 既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F12.3您如何评价自己的工作能力？□很差差不好也不差好很好12345很差1差2不好也不差3好4很差1差2不好也不差3好4很好5F9.3行动困难使您烦恼吗？根本不烦恼很