化脓性脑膜炎课件

化脓性脑膜炎

浙江大学医学院附属儿童医院张园园化脓性脑膜炎

浙江大学医学院附属儿童医院化脓性脑膜炎（Purulentmeningitis，简称化脑）是小儿，尤其是婴幼儿期常见的中枢神经系统感染性疾病，系由各种化脓菌感染所引起的脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。2岁以内发病占75％，高发年龄为6~12个月。概述化脓性脑膜炎（Purulentmeningitis，简称化0－2个月：肠道革兰阴性杆菌（大肠杆菌、变形杆菌）、金黄色葡萄球菌3月－5岁：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌>5岁：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌致病菌0－2个月：肠道革兰阴性杆菌（大肠杆菌、变形杆菌）、致病菌致病菌脑膜炎双球菌占14%>5岁多见晚冬、早春较多肺炎双球菌占18%婴幼儿多见晚冬、早春较多流感杆菌占45%婴儿多见秋季、早春较多致病菌脑膜炎双球菌占14%>5岁多见肺炎双球菌占18%婴幼儿肺炎链球菌与流感嗜血杆菌肺炎链球菌与流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌血行感染：最常见。菌血症抵达脑膜微血管。邻近组织器官感染：婴幼儿中耳炎常诱发化脑，其次是乳突炎。与颅腔存在直接通道：严重头部外伤或伴有复合性颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏，脑脊膜膨出破损，椎管畸形等。入侵途径血行感染：最常见。菌血症抵达脑膜微血管。入侵途径化脑是由体内感染灶（如上呼吸道、皮肤等感染）经菌血症或败血症侵犯至脑膜。上呼吸道感染是小儿发生化脑时最常见的前驱感染灶，有些病例局灶感染的症状轻微甚至缺如。发病机制化脑是由体内感染灶（如上呼吸道、皮肤等感染）经菌血症或败血症前驱症状：多数起病急，发病前常有上呼吸道感染或胃肠道感染。全身感染中毒症状：全身感染或菌血症，可出现发热、头痛、精神萎靡、皮疹等；小婴儿表现为拒食、嗜睡、易激惹等。临床表现前驱症状：多数起病急，发病前常有上呼吸道感染或胃肠道感染。临临床表现神经系统表现:

脑膜刺激症：颈项强直、克氏征和布氏征阳性颅内压增高：头痛、喷射性呕吐、血压增高、心动过缓；婴儿可出现前囟隆起、头围增大；严重可出现呼吸不规则、瞳孔不等大等脑疝体征。颅高压久时可有视乳头水肿。惊厥：发生率20-30%

意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷局灶体征临床表现神经系统表现:<3月婴儿及新生儿化脑的表现：体温可高可低或不发热，甚至体温不升颅高压增高可不明显：可能仅有吐奶，尖叫或颅缝开裂惊厥可不典型：如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、或各种不显性发作可出现呼吸暂停、紫绀脑膜刺激征不明显临床表现<3月婴儿及新生儿化脑的表现：临床表现临床表现

脑膜炎双球菌性脑膜炎:

具有流行性，属传染病，多在冬、春季发生，呼吸道飞沫传播，皮肤多有出血点或淤斑，起病急骤，感染中毒症状重，常有休克和DIC。临床表现脑膜炎双球菌性脑膜炎:临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现并发症硬脑膜下积液（最常见）：30%~60%，多发生于起病7-10天后治疗中体温不退，或退后复升治疗中症状、体征进行性加重怀疑：头颅透光检查；必要时B超或CT（硬膜下积液）确诊标准：前囟穿刺，液体>2ml，蛋白>0.4g/L并发症硬脑膜下积液（最常见）：30%~60%，多发生于起病7并发症硬膜下积液发生机制：化脑时脑血管通透性增加，血浆易于进入硬膜下腔；硬脑膜及脑组织表层静脉发生炎性血栓，其中穿过硬膜下腔的桥静脉炎性血栓的影响更大，可引起渗出或出血，局部渗透性增高，因此水分进入硬膜下腔,形成硬膜下积液。并发症硬膜下积液发生机制：并发症脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的G-杆菌感染发热持续不退，频繁惊厥，甚至呼吸衰竭CT示脑室扩大确诊标准：侧脑室穿刺；脑室液培养有细菌生长；脑室液的白细胞≥50×106/L，糖<1.6mmol/L，蛋白>0.4g/L。并发症脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的G-杆菌感染脑积水：概念：循环发生障碍（通路受阻、吸收障碍或分泌过多）产生颅腔内脑脊液容量的增加，积于脑室系统或蛛网膜下腔。头围进行性增大、骨缝分离、前囟扩大而饱满叩颅呈破壶音晚期出现落日眼、神经精神症状加重并发症脑积水：并发症并发症抗利尿激素异常分泌综合征低钠血症和血浆渗透压下降，加重脑水肿和颅内压力，临床出现低钠惊厥和意识障碍甚至昏迷。各种神经功能障碍：神经性耳聋，EP，智力低下、视力障碍、行为异常并发症抗利尿激素异常分泌综合征实验室检查血常规：WBC，中性核比例增多；但感染严重或不规则治疗时WBC可↓。血培养：要早期，应用抗生素之前采血，常阳性。CRP:瘀点瘀斑涂片：阳性率50%（发现脑膜炎双球菌重要而简单的方法）。实验室检查血常规：WBC，中性核比例增多；但感染严重或不规实验室检查CSF：常规及生化：二高（细胞，蛋白），二低（糖，氯化物），外观混浊，压力增高；培养：细菌阳性；（脑脊液细菌学检查阳性为确诊依据）CT或RMI：疑有并发症；与脑脓肿鉴别诊断实验室检查CSF：常规及生化：二高（细胞，蛋白），二低（糖，诊断病儿有呼吸道感染或其它感染，同时有神经系统的症状有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头部外伤，同时有神经系统的症状警惕诊断病儿有呼吸道感染或其它感染，同时有神经系统的症状警诊断诊断依据：临床症状+体征+脑脊液检查注：明显颅高压者，应适当降低颅压后再行腰穿，以防脑疝。诊断诊断依据：临床症状+体征+脑脊液检查鉴别诊断病毒性脑膜炎和脑炎：分别累及脑膜和脑实质；大多自限性；血常规，CRP，CSF改变；分离到病毒或特异性抗体。结核性脑膜炎：亚急性；病史，PPD，胸片；CSF改变。中毒性脑病：原发病史，体征阴性，CSF基本正常。隐球菌脑膜炎：进展较慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重，确诊靠CSF墨汁染色找隐球菌。脑肿瘤：缺乏感染依据，病程长，进行性颅内压增高，CT或MRI诊断。鉴别诊断病毒性脑膜炎和脑炎：分别累及脑膜和脑实质；大多自限性鉴别诊断脑膜炎压力外观潘氏试验白细胞数（106/L）蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)其它化脓性增高米汤样混浊+～+++数百～数千，多核为主增高或明显增高明显降低多数降低涂片、培养+病毒性增高大多清亮-～+正常～数百，淋巴为主正常或轻度增高正常正常病毒分离或特异性抗体+结核性增高微浑，毛玻璃样+～+++数十～数百，淋巴为主增高或明显增高明显降低多数降低薄膜涂片抗酸染色及培养+隐球菌性高或很高微浑，毛玻璃样+～+++数十～数百，淋巴为主增高或明显增高明显降低多数降低墨汁涂片+中毒性脑病增高清-～+正常正常或轻度增高正常正常鉴别诊断脑膜炎压力外观潘氏试验白细胞数（106/L）蛋白(g治疗抗生素治疗

抗生素使用原则：对病原菌敏感、能通过血脑屏障、早期、足量、足疗程、联合、静脉途径给药。

治疗抗生素治疗治疗抗生素治疗病原菌未明时：可选用对流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌均敏感的抗生素，目前主张选用渗透血脑屏障好的第三代头孢菌素。治疗抗生素治疗治疗抗生素治疗病原菌明确后：应根据药敏结果选择抗生素

肺炎链球菌：三代头孢，对青霉素敏感者可用青霉素流感嗜血杆菌：敏感菌株可用氨苄青霉素，耐药者可用三代头孢脑膜炎双球菌：青霉素金黄色葡菌球菌：万古霉素治疗抗生素治疗治疗抗生素治疗：

青霉素：20万U/kg/次Q8H

氨苄青霉素：200-300mg/kg/dQ8H

头孢曲松：100mg/kg/dQD

头孢噻肟；200mg/kg/dQ12H

万古霉素：40mg/kg/dQ8H治疗抗生素治疗：治疗抗生素疗程：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌用药10-14天脑膜炎双球菌：用药7天，若有并发症，要适当延长疗程。金葡菌和G-菌用药21天以上。停药原则：体温退后3--5天，脑脊液常规恢复正常，培养阴性，至少2--3周，G－阴性杆菌用药3－4周。

治疗抗生素疗程：治疗糖皮质激素：DXM:0.6mg/kg·d，2-3天机制：抑制炎症因子产生，降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内压。

治疗糖皮质激素：DXM:0.6mg/kg·d，2-3天治疗并发症治疗

硬膜下积液

1）少量液体无症状－－－不需治疗

2）积液有症状－－－－硬脑膜下穿刺

3）反复穿刺无效－－－外科引流

硬脑膜下穿刺每侧放液量<30ml，每日或隔日一次治疗并发症治疗并发症治疗

脑室管膜炎:侧脑室穿刺；注入抗生素。

脑性低钠血症：限制液体量，适当补盐。

脑积水：正中孔粘连分解，导水管扩张、CSF分流术。治疗并发症治疗治疗治疗对症治疗：监测生命体征降温控制惊厥发作降颅高压：维持水、电解质和酸碱平衡治疗对症治疗：病例讨论病例讨论病史介绍患者姓名：王XX性别：男年龄：5月体重：8Kg主诉：反复发热、呕吐10天，抽搐半天病史介绍患者姓名：王XX病史介绍现病史：

10天前患儿无明显诱因下在家中出现发热，体温最高39.5℃，热型不规则，伴喷射性呕吐，烦燥，意识模糊，在当地医院住院治疗，查“血WBC22×109/L，N85%，L12%；CSF外观微混，蛋白（++），WBC1500×106/L，N62%，L38%，糖0.9mmol/L”，予“罗氏芬”抗感染治疗，7天前体温恢复正常、呕吐缓解。病史介绍现病史：病史介绍续现病史：但今起（半天前）又出现发热，伴抽搐，表现为四肢强直性抽动，口吐泡沫，呼之不应，当地止痉处理后即转来本院。门诊拟“抽搐待查”收治疗入院。病史介绍续现病史：病史介绍既往史：无殊；否认食物药物过敏史。个人史：G1P1足月顺产儿，否认出生窒息史。预防接种史：卡介苗已接种；其它按卡接种。家族史：否认家族结核等病史。病史介绍既往史：无殊；否认食物药物过敏史。体格检查T39℃，P140次/分，R34次/分，神志不清，颈有抵抗，前囟2.5X2.5cm，隆起，气平，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，肝肋下2cm，克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+）。体格检查T39℃，P140次/分，R34次/分，神志辅助检查血常规：WBC12×109/L，N80%，L20%，Hb112g/L，Plt120×109/L。CSF复查：外观微混，蛋白（++），WBC152×106/L，N65%，L36%，糖2.2mmol/L。辅助检查血常规：WBC12×109/L，N80%，L20%，问题1）全面诊断及各自诊断依据?2）进一步需完善的检查?3）该病例治疗方案？问题1）全面诊断及各自诊断依据?问题1）全面诊断及各自诊断依据?问题1）全面诊断及各自诊断依据?答案化脓性脑膜炎合并硬脑膜下积液答案化脓性脑膜炎合并硬脑膜下积液问题2）进一步需完善的检查?问题2）进一步需完善的检查?答案头颅透光试验头颅B超或CT血培养局部病灶分泌物培养答案头颅透光试验问题3）该病例治疗方案？问题3）该病例治疗方案？答案抗生素治疗（对病原菌敏感、能通过血脑屏障、早期、足量、足疗程、联合、静脉途径给药）。罗氏芬（头孢曲松）100mg/kg/dQD+青霉素20万U/kg/次Q8H肾上腺皮质激素对症支持治疗（降颅高压、降温、止惊、补液）硬膜下穿刺放液答案抗生素治疗（对病原菌敏感、能通过血脑屏障、早期、足量、足思考题新生儿化脓性脑膜炎的临床表现？化脓性脑膜炎常见的并发症？化脓性脑膜炎的治疗方案？抗生素使用原则？思考题新生儿化脓性脑膜炎的临床表现？谢谢!谢谢!化脓性脑膜炎

浙江大学医学院附属儿童医院张园园化脓性脑膜炎

浙江大学医学院附属儿童医院化脓性脑膜炎（Purulentmeningitis，简称化脑）是小儿，尤其是婴幼儿期常见的中枢神经系统感染性疾病，系由各种化脓菌感染所引起的脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。2岁以内发病占75％，高发年龄为6~12个月。概述化脓性脑膜炎（Purulentmeningitis，简称化0－2个月：肠道革兰阴性杆菌（大肠杆菌、变形杆菌）、金黄色葡萄球菌3月－5岁：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌>5岁：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌致病菌0－2个月：肠道革兰阴性杆菌（大肠杆菌、变形杆菌）、致病菌致病菌脑膜炎双球菌占14%>5岁多见晚冬、早春较多肺炎双球菌占18%婴幼儿多见晚冬、早春较多流感杆菌占45%婴儿多见秋季、早春较多致病菌脑膜炎双球菌占14%>5岁多见肺炎双球菌占18%婴幼儿肺炎链球菌与流感嗜血杆菌肺炎链球菌与流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌血行感染：最常见。菌血症抵达脑膜微血管。邻近组织器官感染：婴幼儿中耳炎常诱发化脑，其次是乳突炎。与颅腔存在直接通道：严重头部外伤或伴有复合性颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏，脑脊膜膨出破损，椎管畸形等。入侵途径血行感染：最常见。菌血症抵达脑膜微血管。入侵途径化脑是由体内感染灶（如上呼吸道、皮肤等感染）经菌血症或败血症侵犯至脑膜。上呼吸道感染是小儿发生化脑时最常见的前驱感染灶，有些病例局灶感染的症状轻微甚至缺如。发病机制化脑是由体内感染灶（如上呼吸道、皮肤等感染）经菌血症或败血症前驱症状：多数起病急，发病前常有上呼吸道感染或胃肠道感染。全身感染中毒症状：全身感染或菌血症，可出现发热、头痛、精神萎靡、皮疹等；小婴儿表现为拒食、嗜睡、易激惹等。临床表现前驱症状：多数起病急，发病前常有上呼吸道感染或胃肠道感染。临临床表现神经系统表现:

脑膜刺激症：颈项强直、克氏征和布氏征阳性颅内压增高：头痛、喷射性呕吐、血压增高、心动过缓；婴儿可出现前囟隆起、头围增大；严重可出现呼吸不规则、瞳孔不等大等脑疝体征。颅高压久时可有视乳头水肿。惊厥：发生率20-30%

意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷局灶体征临床表现神经系统表现:<3月婴儿及新生儿化脑的表现：体温可高可低或不发热，甚至体温不升颅高压增高可不明显：可能仅有吐奶，尖叫或颅缝开裂惊厥可不典型：如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、或各种不显性发作可出现呼吸暂停、紫绀脑膜刺激征不明显临床表现<3月婴儿及新生儿化脑的表现：临床表现临床表现

脑膜炎双球菌性脑膜炎:

具有流行性，属传染病，多在冬、春季发生，呼吸道飞沫传播，皮肤多有出血点或淤斑，起病急骤，感染中毒症状重，常有休克和DIC。临床表现脑膜炎双球菌性脑膜炎:临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现并发症硬脑膜下积液（最常见）：30%~60%，多发生于起病7-10天后治疗中体温不退，或退后复升治疗中症状、体征进行性加重怀疑：头颅透光检查；必要时B超或CT（硬膜下积液）确诊标准：前囟穿刺，液体>2ml，蛋白>0.4g/L并发症硬脑膜下积液（最常见）：30%~60%，多发生于起病7并发症硬膜下积液发生机制：化脑时脑血管通透性增加，血浆易于进入硬膜下腔；硬脑膜及脑组织表层静脉发生炎性血栓，其中穿过硬膜下腔的桥静脉炎性血栓的影响更大，可引起渗出或出血，局部渗透性增高，因此水分进入硬膜下腔,形成硬膜下积液。并发症硬膜下积液发生机制：并发症脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的G-杆菌感染发热持续不退，频繁惊厥，甚至呼吸衰竭CT示脑室扩大确诊标准：侧脑室穿刺；脑室液培养有细菌生长；脑室液的白细胞≥50×106/L，糖<1.6mmol/L，蛋白>0.4g/L。并发症脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的G-杆菌感染脑积水：概念：循环发生障碍（通路受阻、吸收障碍或分泌过多）产生颅腔内脑脊液容量的增加，积于脑室系统或蛛网膜下腔。头围进行性增大、骨缝分离、前囟扩大而饱满叩颅呈破壶音晚期出现落日眼、神经精神症状加重并发症脑积水：并发症并发症抗利尿激素异常分泌综合征低钠血症和血浆渗透压下降，加重脑水肿和颅内压力，临床出现低钠惊厥和意识障碍甚至昏迷。各种神经功能障碍：神经性耳聋，EP，智力低下、视力障碍、行为异常并发症抗利尿激素异常分泌综合征实验室检查血常规：WBC，中性核比例增多；但感染严重或不规则治疗时WBC可↓。血培养：要早期，应用抗生素之前采血，常阳性。CRP:瘀点瘀斑涂片：阳性率50%（发现脑膜炎双球菌重要而简单的方法）。实验室检查血常规：WBC，中性核比例增多；但感染严重或不规实验室检查CSF：常规及生化：二高（细胞，蛋白），二低（糖，氯化物），外观混浊，压力增高；培养：细菌阳性；（脑脊液细菌学检查阳性为确诊依据）CT或RMI：疑有并发症；与脑脓肿鉴别诊断实验室检查CSF：常规及生化：二高（细胞，蛋白），二低（糖，诊断病儿有呼吸道感染或其它感染，同时有神经系统的症状有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头部外伤，同时有神经系统的症状警惕诊断病儿有呼吸道感染或其它感染，同时有神经系统的症状警诊断诊断依据：临床症状+体征+脑脊液检查注：明显颅高压者，应适当降低颅压后再行腰穿，以防脑疝。诊断诊断依据：临床症状+体征+脑脊液检查鉴别诊断病毒性脑膜炎和脑炎：分别累及脑膜和脑实质；大多自限性；血常规，CRP，CSF改变；分离到病毒或特异性抗体。结核性脑膜炎：亚急性；病史，PPD，胸片；CSF改变。中毒性脑病：原发病史，体征阴性，CSF基本正常。隐球菌脑膜炎：进展较慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重，确诊靠CSF墨汁染色找隐球菌。脑肿瘤：缺乏感染依据，病程长，进行性颅内压增高，CT或MRI诊断。鉴别诊断病毒性脑膜炎和脑炎：分别累及脑膜和脑实质；大多自限性鉴别诊断脑膜炎压力外观潘氏试验白细胞数（106/L）蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)其它化脓性增高米汤样混浊+～+++数百～数千，多核为主增高或明显增高明显降低多数降低涂片、培养+病毒性增高大多清亮-～+正常～数百，淋巴为主正常或轻度增高正常正常病毒分离或特异性抗体+结核性增高微浑，毛玻璃样+～+++数十～数百，淋巴为主增高或明显增高明显降低多数降低薄膜涂片抗酸染色及培养+隐球菌性高或很高微浑，毛玻璃样+～+++数十～数百，淋巴为主增高或明显增高明显降低多数降低墨汁涂片+中毒性脑病增高清-～+正常正常或轻度增高正常正常鉴别诊断脑膜炎压力外观潘氏试验白细胞数（106/L）蛋白(g治疗抗生素治疗

抗生素使用原则：对病原菌敏感、能通过血脑屏障、早期、足量、足疗程、联合、静脉途径给药。

治疗抗生素治疗治疗抗生素治疗病原菌未明时：可选用对流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌均敏感的抗生素，目前主张选用渗透血脑屏障好的第三代头孢菌素。治疗抗生素治疗治疗抗生素治疗病原菌明确后：应根据药敏结果选择抗生素

肺炎链球菌：三代头孢，对青霉素敏感者可用青霉素流感嗜血杆菌：敏感菌株可用氨苄青霉素，耐药者可用三代头孢脑膜炎双球菌：青霉素金黄色葡菌球菌：万古霉素治疗抗生素治疗治疗抗生素治疗：

青霉素：20万U/kg/次Q8H

氨苄青霉素：200-300mg/kg/dQ8H

头孢曲松：100mg/kg/dQD

头孢噻肟；200mg/kg/dQ12H

万古霉素：40mg/kg/dQ8H治疗抗生素治疗：治疗抗生素疗程：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌用药10-14天脑膜炎双球菌：用药7天，若有并发症，要适当延长疗程。金葡菌和G-菌用药21天以上。停药原则：体温退后3--5天，脑脊液常规恢复正常，培养阴性，至少2--3周，G－阴性杆菌用药3－4周。

治疗抗生素疗程：治疗糖皮质激素：DXM:0.6mg/kg·d，2-3天机制：抑制炎症因子产生，降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内压。

治疗糖皮质激素：DXM:0.6mg/kg·d，2-3天治疗并发症治疗

硬膜下积液

1）少量液体无症状－－－不需治疗

2）积液有症状－－－－硬脑膜下穿刺

3）反复穿刺无效－－－外科引流

硬脑膜下穿刺每侧放液量<30ml，每日或隔日一次治疗并发症治疗并发症治疗

脑室管膜炎:侧脑室穿刺；注入抗生素。

脑性低钠血症：限制液体量，适当补盐。

脑积水：正中孔粘连分解，导水管扩张、CSF分流术。治疗并发症治疗治疗治疗对症治疗：监测生命体征降温控制惊厥发作降颅高压：维持水、电解质和酸碱平衡治疗对症治疗：病例讨论病例讨论病史介绍患者姓名：王XX性别：男年龄：5月体重：8Kg主诉：反复发热、呕吐10天，抽搐半天病史介绍患者姓名：王XX病史介绍现病史：

10天前患儿无明显诱因下在家中出现发热，体温最高39.5℃，热型不规则，伴喷射性呕吐，烦燥，意识模糊，在当地医院住院治疗，查“血WBC22×109/L，N85%，L12%；CSF外观微混，蛋白（++），WBC1500×106/L，