半月板损伤MR诊断及不典型血管瘤课件

半月板损伤MR诊断及肝脏不典型血管瘤影像表现半月板病变的MR诊断

膝关节是人体内最大的关节，也是最常发生损伤的关节，影像学检查是损伤部位的确定、损伤程度判断、治疗方案的制定、治疗效果的预测和评价的必不可少的方法。

膝关节MR检查的价值

MR对半月板撕裂诊断的准确率为90％－95％，对于交叉韧带诊断的准确率为95％－100％，

半月板的解剖

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内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接

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内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽

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外侧半月板为一2/3环形软骨（其C形开口较内侧半月板为小），其前角、体部、后角的宽度相近

半月板的解剖

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由纤维软骨组成，切面呈三角形。

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其外1／3（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红区），内2／3无血供，其营养主要来自关节滑液。

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纤维走向分纵向和横向。

半月板的主要功能

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帮助负荷的分散，重力的吸收，本体感受，润滑，稳定。有40％－70％的负荷作用于半月板，其余作用于相互接触的关节面软骨。

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在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨和股骨运动，增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量，对于保持关节的完整性十分重要。

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内侧半月板的活动度要小于外侧半月板。

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由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上，其承受的负荷也较外侧半月板大。

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内侧半月板更容易受大损伤。

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半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史。

MR的敏感性和特异性要明显高于临床体检序列的选择原则

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自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板撕裂诊断的准确率、敏感性和特异有差异，有报道的差异性较小，有的差异性较大（约10％左右）。

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TE短的序列（T1WI）对于半月板撕裂诊断的准确率要高于TE长的序列。

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在选用快速序列时，要注意平衡好图像的信／噪比和扫描的时间。

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在432个半月板中，传统的自旋回波序列发现170个撕裂，快速自旋回波序列仅发现128个撕裂，其敏感性分别是93%和80%,其中72个半月的诊断是不一致的(17%,p<0.01)，因此提倡传统的自旋回波。

传统的自旋回波序列（上），快速自旋回波序列（下）

半月板内异常信号的MRI分级

1、0－Ⅲ级法：ReicherMA和Lotysch于1986年首先提出。

2、八分法：0－Ⅷ级，Mesgarzadeb于1993年提出,认为更有利于半月板撕裂的诊断。

0级：为正常的半月板，呈均匀的低信号，半月板形态规则。

Ⅱ级：表现为线性的半月板内信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘-半月板内撕裂。

八分法

0型、Ⅰ型和Ⅱ型对应于上述的0级、Ⅰ级和Ⅱ级。

Ⅲ型：半月板异常变小

Ⅳ型：半月板截断

Ⅴ型：半月板内的高信号带达一侧关节面

Ⅵ型：半月板内的高信号带达双侧关节面

Ⅶ型：混合性信号增高

半月板撕裂分类的意义

在进行半月板修补和切除术中，外科医生应该尽可能多地保留半月板组织，这有助于减轻随后的退变。

不同类型的撕裂，其治疗的措施不一样：纵向撕裂和斜型撕裂是可以修补的；水平型、放射状和混合型撕裂是不能修补的，需要部分切除半月板。

MR所示的撕裂类型对治疗方案的确定是很有帮助的。

半月板撕裂的基本类型纵向撕裂;桶柄壮状撕裂;放射状撕裂;斜形撕裂（下图）

斜行撕裂：MRI示Ⅲ级的高信号影方向胫骨平台成一定的角度（除了0及90度）是最常见撕裂类型

水平撕裂

MRI示Ⅲ级高信号影的方向与胫骨平台平行，内缘达半月板的游离缘

较少见，常与半月板囊肿同时出现

半月板囊肿合并水平撕裂

纵行撕裂

MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向平行

半月板前角增宽（双前角）

双后交叉韧带征

半月板放射状撕裂

四种表现征象：三角形截断征、裂隙征、走向变化的裂隙征、半月板空虚征。

外侧半月板撕裂的间接征象

半月板关节韧带撕裂、关节囊周围肿胀、股骨髁和／或胫骨平台挫伤

采用这个标准，对诊断准确率的提高有帮助，但并不能提高诊断外侧半月板撕裂的特异性。

内侧半月板撕裂以后移位：

内外侧半月板均可发生，包括片状撕裂、桶柄状撕裂和游离碎片的移位。

桶柄状撕裂是其中最常见的类型，约10％的半月板撕裂为桶柄状撕裂。

其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位。

水平状撕裂可形成片状裂片，撕裂的小片可以上移，也可以下移。

确定有无移位和移位的方向对于诊断和治疗十分重要，可以确定半月板切除术或修补术。内侧半月板撕裂以后的裂片移位至内侧平台和内侧副韧带之间。半月板撕裂并移位的发生率为6.4－12％，移位于内侧平台和内侧副韧带之间占其中的4.7％。

这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略，在手术过程中需要探钩探查才能发现，如果事先没有发现就往往被忽略，因此需要提高对这种移位的认识。

半月板撕裂片段不稳定的判断标准

有移位的半月板片段（出现在半月板应该出现的地方以外，出现在髁间窝内）

在以3mm层厚扫描的冠状面上有3层以上显示半月板撕裂，在4mm层厚扫描的矢状面图像上有2层显示半月板撕裂。

在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态（形态不规则、边缘分离和撕裂）。

半月板内有T2WI高信号影。

半月板撕裂后症状的有无和半月板撕裂的类型有关：斜形和水平状撕裂可无症状，纵向撕裂和复杂型撕裂常有症状。

这和半月板撕裂后的稳定性有关。

不典型血管瘤影像学表现影像上不典型血管瘤最常见的类型是在超声上有回声边缘的血管瘤。次常见的是大的、不均质血管瘤；快速充填的血管瘤；钙化血管瘤；玻璃样变血管瘤；囊性或者多分叶血管瘤；血管瘤伴随液液平面；有柄的血管瘤。邻近异常包括动静脉瘘；包膜缩进；及周围结节增生。血管瘤也可以发生于局部脂肪肝浸润。伴随病变包括多发血管瘤，肝腺瘤病，FNH和血管肉瘤。不典型血管瘤的进展包括血管瘤进行性的增大及妊娠期间出现血管瘤。并发症有炎症，Kasabach－Merritt综合征（血管瘤伴发血小板减少综合征

），瘤内出血，腹腔积血，肠扭转，邻近结构的受压。在一些病例，如大的非均质血管瘤，钙化血管瘤，有柄的血管瘤，或者发生于脂肪肝的血管瘤，根据影像表现，特别是MR可以给出特异性的诊断。但是在别的非典型血管瘤，影像常难以确诊，有时需要组织学检查。

所谓的echoicborder的图像。

然后是大的，不均质的血管瘤（Large,heterogeneoushemangioma）。称为巨大血管瘤，一般直径大于4cm。但也有作者以大于6cm或者大于12cm作为标准。CT平扫为低密度，中心可见更低密度区，动脉期（hepaticarteryphase，HAP）则可见到边缘的早期、结节状、粗斑点状的典型强化表现。在门静脉期(portalvenousphase,PVP)及延迟期则向心性充填，但不会完全充填。

Large,heterogeneoushemangioma.aUSscanofthelivershowsalarge,heterogeneouslesionwithahypoechoiccenter.bNonenhancedCTscanshowsahypoattenuatinglesionwithamarkedlyhypoattenuatingcenter.平扫见低密度病变，中心更低密度区c，Contrast-enhancedCTscanshowsthetypicalenhancementpatternofhemangioma增强扫描可见血管瘤的典型的强化方式.d，Delayed-phaseCTscanshowsincompletefillingofthelesion延迟期病变不完全充填.e，T1-weightedspin-echoMRimageshowsamarkedlyhypointensecenterandsomehypointenselinearelementswithinahypointenselesionT1WI显示低信号病变中有更低信号中心区及低信号线性间隔成分f，T2-weightedspin-echoMRimageshowsthatthelesionishyperintenserelativetotheliverwithamarkedlyhyperintensecenter.Notethehypointenselinearelements,whichcorrespondtointernalsepta.T2WI病变相对肝脏为高信号，中心为更高信号，病变中的纤维间隔成分仍为低信号。

快速填充的血管瘤（rapidlyfillinghemangioma）

快速填充的血管瘤并不常见，大约占所有血管瘤的16％。最常见于小的血管瘤，特别是直径小于1cm的血管瘤。

CT、MR表现就是立即均匀的强化。

与其他富血供的肿瘤鉴别较困难，或者T2WI对鉴别诊断有所帮助，但富血供的胰岛细胞瘤肝转移也可以有类似的表现。

准确的诊断依赖于延迟期扫描，因为延迟扫描血管瘤持续强化，而富血供的转移瘤没有这样的表现。另外一个征象是血管瘤在所有的增强期都和主动脉密度相一致。

强化方式的不同也许和肿瘤血窦的大小不同有关。

似乎直径越小的肿瘤，对比剂进入越快，这样可以解释小的肿瘤快速、完整的对比剂充填。

T1WI增强MR：a，早期增强扫描见病变迅速充填。b，延迟期病变仍强化。此病例经穿刺活检证实

钙化的血管瘤

体内其他部位的血管瘤如软组织、胃肠道、腹膜后腔retroperitoneum，以及纵隔mediastinum，也会出现钙化（静脉石phleboliths，就是诊断血管瘤的特异征象）。肝血管瘤较少出现钙化，但在临床上也会发现。

肝血管瘤的钙化发生于病变的边缘或者中心，可以是多发点状的钙化－－静脉石，也可以大的钙化灶。一些钙化血管瘤也许强化较轻，特别在CT上。肝内发现非强化的钙化的病变，并不能排除血管瘤可能。在T2WI上非钙化区域的高信号提示血管瘤的诊断。

给出一个病变边缘不清楚的血管瘤钙化病例。病变内部可见多发点状的钙化。病例经外科手术活检证实。

另外一个血管瘤钙化的病例。

Calcifiedhemangioma.a，USscanofthelivershowsanisoechoiclesionwithalargecalcification.超声肝内等回声病变内部可见钙化灶

Arterial-phase动脉期b，andvenous-phase静脉期c，contrast-enhancedCTscansshowalargecalcificationwithinahypoattenuating增强CT扫描显示低密度病变内部钙化灶lesion.

d，T2-weightedMRimageshowsthatthelesionisisointenserelativetocerebrospinalfluid;thelargecentralareaoflowsignalintensitycorrespondstothecalcification.Thediagnosiswasprovedwithpathologicexaminationaftersurgicalresection.T2WIMR显示病变与脑脊液信号相同，中心信号缺矢区代表钙化。此病例经外科手术切除证实。

玻璃样变的血管瘤hyalinizedhemangioma

有作者认为玻璃样变代表血管瘤退化的末期阶段。

玻璃样变的血管瘤的影像表现与典型血管瘤完全不一样。典型血管瘤T2WI明显高信号，而此种血管瘤在T2WI仅为轻微高信号。

另外，缺乏早期强化的表现。在晚期才会出现外围的轻度强化。MR不能区分此类血管瘤与其他的恶性肿瘤。

病理显示病变的弥漫性纤维组织形成及血管腔的闭塞。

a，增强CT显示肝第七段大的，低密度病变。

b，延迟扫描病变有强化

c，T2WI显示病变为高信号，但信号低于脑脊液信号。

d，大体切片显示弥漫的纤维成分

瘤内有液－液平面的血管瘤

超声常不能发现液－液平面。

上层液性成分为非凝固状态的血清－－CT上低密度，T1WI与肌肉等信号，

T2WI明显高信号。

下层为红细胞－－CT上为高密度，T1WI高于肌肉信号，T2WI上轻度的高信号。

液－液平面并不是血管瘤的特异性的诊断。

有些作者认为如果CTMR能够发现液－液平面，而超声不能发现的话，那么可以提示血管瘤的诊断。

外生性的血管瘤pedunculatedhemangioma

外生性的血管瘤确实较少见。

可以是无症状的，但可以由于扭转或者梗塞引起症状。多平面重建可以帮助诊断。它的强化方式同典型血管瘤的强化方式。

给出一个病例。

增强扫描

有动静脉瘘arterial－portalvenous的血管瘤

动静脉瘘通常伴随恶性肿瘤，但是在良性肿瘤也可见到。

表现就是动脉期病变的早期强化伴随着门静脉早显。

a，第四段可见动脉期病变边缘强化，注意门静脉右支早显（箭)

b，MR动脉期显示门静脉右支显影（箭）

c，DSA显示门静脉显影（箭）

d，大体切片

伴游包膜皱缩的血管瘤（hemangiomawithcapsularretraction）

包膜皱缩通常见于恶性肿瘤如胆管细胞瘤、血管内皮瘤和转移瘤。

血管瘤伴随包膜皱缩少见。

原因可能为纤维变性，但本例MRT2WI为明显高信号，且病理未见纤维成分。

Hemangiomawithcapsularretraction.T2-weightedMRimageshowsamarkedlyhyperintenselesioninsegmentsIVandVIIIwithcapsularretraction(arrow).Thediagnosiswasprovedwithsurgicalbiopsyandfollow-upfor8years.

肝脏IVandVIII段T2WI明显高信号，伴有包膜皱缩。由手术活检及8年的随访证实诊断。

发生于脂肪肝背景的血管瘤

平扫CT，病变可以高于邻近肝脏的密度，或者见不到明确的病变。对比增强则可见血管瘤的典型强化表现。要注意，在动脉期，血管瘤可以表现为等密度。在这种情况下，MR更有帮助。

a，平扫肝脏多发高密度。

b，动脉期病变与肝脏等密度。

c，门静脉病变仍强化。

d，MRT2WI的典型表现。

血管瘤病hemangiomatosis

血管瘤，即使巨大地血管瘤，边界也是清楚的。

但是，很少的病例，较大且边界不清，代替大部分肝脏实质。

幼儿常见，伴随心力衰竭，有高的死亡率。

成年人的血管瘤病常无症状。CT上没有典型的表现，但是延迟扫描可以提示诊断。

MR有较为典型的表现。

a，us显示肝脏内大的，边界不清低回声区。

b，CT平扫肝内大的，低密度区域。

c，早期扫描仅见正常肝脏的强化（箭）

d，延迟扫描整肝呈等密度。

MR显示明显边界不清的高信号病变。

诊断由手术活检证实。

血管瘤与FNH的伴生

血管瘤与FNH的伴生是较常见的23％。

现在的观点认为伴生并不是偶然发生的

在多发的FNH病例中，伴生血管瘤更加常见，有33％的多发FNH伴有血管瘤。

FNH：现在的观点是由于肝