抗生素 1知识讲解课件

抗生素-1抗生素-1分类青霉素类头孢菌素类

β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类

抗菌素单环β-内酰胺类大环内酯类β-内酰胺酶抑制剂

氨基糖苷类

四环素类抗菌药利福霉素类糖肽类合成抗真菌药

合成抗菌药喹诺酮类磺胺类分类青霉素类抗生素1知识讲解课件青霉素类青霉素G：主要针对G＋菌，少数G－菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效苯唑青霉素：主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效，近年来已有对多种抗生素耐药的金葡萄称之谓耐甲氧西林的金葡菌，只有万古霉素对之敏感。氨苄青霉素：对G＋和G－菌均有效，因易出现皮疹和药物热，目前临床应用较少。氧哌嗪青霉素：对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效替卡西林：主要对G－菌有效，对假单胞菌有良好的抗菌活性。

青霉素类青霉素G：主要针对G＋菌，少数G－菌亦有效各种头孢菌素的抗菌谱比较抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋各种头孢菌素的抗菌谱比较抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋头孢菌素类及头霉素四代头孢抗菌谱基本同三代头孢（对Ｇ＋菌作用加强），对酶稳定，不易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性更强，和PBP的亲和力更高，对染色体及质粒介导的－内酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，杀菌作用更迅速头霉素相当于二代头孢菌素，但对厌氧菌和ESBL阳性的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌有效。头孢菌素类及头霉素四代头孢抗菌谱基本同三代头孢（对Ｇ＋菌作用碳青霉烯类抗生素亚胺培南对几乎所有的β－内酰胺酶稳定，抗菌谱特别广。MRSA的敏感性差。对厌氧菌的活性是β－内酰胺类抗菌素中最强者。美洛培南抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则稍弱。能够穿透血脑屏障，无引起惊厥癫痫等不良反应。比阿培南进一步加强了抗革兰氏阴性菌的作用。嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南先天耐药。碳青霉烯类抗生素亚胺培南对几乎所有的β－内酰胺酶稳定，抗β-内酰胺酶抑制剂

其本身也属非典型β-内酰胺类抗生素，单独使用杀菌作用很弱，主要应用价值在于保护与其组合的药物不被β-内酰胺酶水解。克拉维酸舒巴坦

他唑巴坦β-内酰胺酶抑制剂其本身也属非典型β-内酰胺类抗生素，单独常用的β内酰胺类抗生素酶复合制剂

克拉维酸阿莫西林克拉维酸替卡西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦头胞哌酮

他唑巴坦钠哌拉西林常用的β内酰胺类抗生素酶复合制剂氨基糖甙类抗菌素

对需氧革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活性，部分品种对绿脓杆菌有效。与β－内酰胺类抗菌素合用常呈协同作用。氨基糖甙类抗菌素对需氧革兰氏阴性杆菌有强大抗大环内酯类抗生素

组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外

支原体、衣原体、军团菌

近年来耐药性明显增高大环内酯类抗生素组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细半合成四环素仍有它的治疗地位用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染用于不典型分支杆菌感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等常用药物有：多西环素、米诺环素半合成四环素仍有它的治疗地位用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗其他氯霉素为抑菌剂，对革兰阴性杆菌革兰阳性菌、螺旋体、立克支体、支原体衣原体有效。对厌氧菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障和血眼屏障。林可霉素和克林霉素抗菌谱与红霉素相似，厌氧菌对克林霉素敏感，对人型支原体和沙眼衣原体敏感甲硝唑对革兰阳性和阴性厌氧菌有较强的杀菌活性，抗厌氧菌作用优于克林霉素、氯霉素和头孢西丁，仅次于亚胺培南，对阿米巴原虫和滴虫有效。但近年来耐药率明显增高。其他氯霉素为抑菌剂，对革兰阴性杆菌革兰阳性菌、螺旋体、立糖肽类抗生素

万古霉素去甲万古霉素替考拉宁主要针对耐甲氧西林的G+菌糖肽类抗生素万古霉素糖肽类是抗G+菌的王牌吗？万古霉素耐药金葡（VRSA）

2002年首报

万古霉素耐药肠球菌（VRE）

1998年首报糖肽类是抗G+菌的王牌吗？万古霉素耐药金葡（VRSA）进展

链阳菌素：奎奴普丁/达福普汀

噁唑烷酮类：利奈唑胺脂肽、糖肽、寡糖、半合成糖肽、噻唑基肽新合成化合物：KY-9、SEP-32196等进展链阳菌素：奎奴普丁/达福普汀分类青霉素类头孢菌素类

β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类

抗菌素单环β—内酰胺类大环内酯类β—内酰胺酶抑制剂

氨基糖甙类

四环素类抗菌药利福霉素类糖肽类合成抗真菌药

合成抗菌药喹诺酮类磺胺类分类青霉素类氟喹诺酮类抗生素

革兰阴性菌、革兰阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分枝杆菌耐药率逐渐增高，对大肠杆菌的耐药率已超过50％氟喹诺酮类抗生素革兰阴性菌、革兰阳性菌、支原体、沙眼衣原体抗真菌药两性霉素B：多用于深部耐药真菌感染咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素：卡泊芬净、米卡芬净制霉菌素5氟胞嘧啶：单独应用易致耐药，多与两性霉素B联合使用抗真菌药两性霉素B：多用于深部耐药真菌感染药物选择（一）肺炎球菌：青霉素，中介者用喹诺酮、头孢曲松、碳青酶烯类、舒普深，高耐者用万古霉素葡萄球菌：新青Ⅱ、红霉素、一、二代头孢、氨基糖苷类、喹喏酮类，MRSA及MRSE用万古霉素药物选择（一）肺炎球菌：青霉素，中介者用喹诺酮、头孢药物选择（二）

G(-)杆菌氨基糖甙类：半合成青霉素：喹喏酮类三代头孢菌素四代头孢菌素：碳青酶烯类：头霉素类：丁胺卡那霉素、依替米星哌拉西林/他唑巴坦舒普深头孢甲肟、头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢呲肟泰能、美平、比阿培南先锋美他醇药物选择（二）G(-)杆菌氨基糖甙类：丁胺卡那霉素、哌拉西绿脓杆菌：氨基糖苷类：丁胺卡那霉素、依替米星；半合成青霉素：哌拉西林/他唑巴坦；喹喏酮类；三、四代头孢：头孢他啶、舒普深、头孢吡肟；碳青酶烯类：泰能、美平、比阿培南易产生耐药，多需要联合使用抗生素绿脓杆菌：氨基糖苷类：丁胺卡那霉素、依替米星；半合成青霉素：药物选择（三）

厌氧菌青霉素、氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素氟喹诺酮甲硝唑舒普深泰能卡他布兰汉菌丁胺卡那霉素二代头孢菌素半合成青霉素+酶抑制剂嗜麦芽窄食单胞菌：莫西沙星、特美汀、磺胺、舒普深药物选择（三）厌氧菌青霉素、氨苄青霉药物选择（四）军团菌：左氧氟沙星、阿奇霉素支原体：左氧氟沙星、阿奇霉素衣原体：左氧氟沙星、阿奇霉素药物选择（四）军团菌：左氧氟沙星、阿奇霉素药物选择（五）阿米巴：甲硝唑卡氏肺孢子虫：复方新诺明、氨苯砜白色念珠菌：氟康唑、酮康唑隐球菌：氟康唑、两性霉素曲菌：两性霉素B、伏立康唑药物选择（五）阿米巴：甲硝唑细菌耐药-----全球性难题40-60年代G+菌葡萄球菌耐药70年代G-杆菌绿脓杆菌等目前

MRSA

耐甲氧西林葡萄球菌

VRE

耐万古霉素肠球菌

PRP

耐青霉素肺炎链球菌

多重耐药的G-杆菌：绿脓杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌

细菌耐药-----全球性难题40-60年代G+菌细菌耐药机制

产生抗菌药物灭活酶抗菌药物作用靶位改变细菌细胞膜通透性改变，抗菌药物不易进入细菌将抗菌药物泵出细菌细胞外其他机制细菌耐药机制产生抗菌药物灭活酶产生抗菌药物灭活酶

β-内酰胺酶氨基糖苷钝化酶氯霉素乙酰转移酶红霉素酯化酶产生抗菌药物灭活酶β-内酰胺酶β-内酰胺酶的分类Ⅰ类：头孢菌素霉，分子分型为C类，主要是G-菌产生染色体介导的AmpC酶，部分亦可由质粒介导。Ⅱ类：青霉素酶，有8个亚类，分子分型除个别为D类外，其他均为A类，主要由质粒介导。近年出现超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）。Ⅲ类：金属酶，主要嗜麦芽窄食单胞菌产生。Ⅳ类：是洋葱假单胞菌产生的染色体介导的不能被克拉维酸完全抑制的青霉素酶。β-内酰胺酶的分类Ⅰ类：头孢菌素霉，分子分型为C类，主要是GESBLs(超广谱β-内酰胺酶)主要见于大肠杆菌和肺炎克雷伯菌质粒介导产生的危险因素：过多应用Ⅲ代头孢

宿主免疫因素对头孢类、氨曲南和青霉素族耐药治疗选择：碳青霉烯类、头霉素、酶抑制剂、氨基糖苷类、喹诺酮类ESBLs(超广谱β-内酰胺酶)超广谱ß-内酰胺酶的判断体外试验显示，它使头孢菌素类（一、二、三代，可能还包括四代）、单环ß酰胺类（氨曲南）的抑菌圈缩小；加克拉维酸后，抑菌圈扩大。除大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌外，肠杆菌属、铜绿假单胞菌与伤寒沙门菌等亦可产生。超广谱ß-内酰胺酶的判断体外试验显示，它使头孢菌素类（一、二AmpC酶的特点至少13种以上变异型，如ACT，CMY基因源于肠杆菌属、枸橼酸杆菌和假单胞菌等染色体介导，也可为获得性质粒介导三代头孢具有选择去阻遏突变株作用（无论体外是否敏感，均不应用）AmpC对β-内酰胺酶抑制剂不敏感治疗选择四代头孢、碳青霉烯类AmpC酶的特点至少13种以上变异型，如ACT，CMYSSBL的特点SSBL（SuperSpectrumBetaLactamases）

超超广谱β-内酰胺酶既产ESBL，又产AmpC酶，如阴沟肠杆菌SSBL代表了目前细菌耐药的新趋势——多重耐药菌碳青霉烯类抗生素是对付SSBL唯一的药物SSBL的特点SSBL（SuperSpectrumBet常用药物诱酶能力大小对酶诱导力青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类β－内酰胺酶抑制剂替卡西林哌拉西林阿洛西林头孢唑啉头孢西丁头孢三嗪头孢他定头孢哌酮亚胺培南克拉维酸舒巴坦他唑巴坦具有高度诱导性轻中重常用药物诱酶能力大小对青霉素类头孢菌素类碳青霉β－内

抗生素/耐药机制ESBLAmpCSSBL经验治疗第三代头孢菌素第四代头孢菌素酶抑制剂复合抗生素碳青霉烯类抗生素

×√?√×√×√××××××√√××××××√√√抗生素/耐药机制ESBLAmpCSSBL经验治疗第三代头孢细菌耐药机制产生抗菌药物灭活酶抗菌药物作用靶位改变：磺胺药、MRSA细菌细胞膜通透性改变，抗菌药物不易进入：铜绿假单胞菌细菌将抗菌药物泵出细菌细胞外：喹诺酮、氯霉素、红霉素、铜绿假单胞菌其他机制细菌耐药机制产生抗菌药物灭活酶面对耐药，

怎么办?面对耐药，

怎么办?面对耐药，怎么办?经验性策略性换药周期性循环用药适当限制应用过多的药物努力选用敏感药或适当联用，避免不合理用药（包括滥用）

减少其选择压力。希望尽少诱发新耐药机制的产生，以遏制耐药率上升面对耐药，怎么办?经验性策略性换药合理用药的四个前提条件掌握感染的特点：感染部位、范围及其病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况掌握病人的特点：病人的生理学特点（年龄、性别、体重、妊娠、哺乳等）、病理学特点（有无基础疾病，肝肾功能等）以及免疫状况掌握抗菌药物的特点：理解有关法律、法规、规范与制度合理用药的四个前提条件掌握感染的特点：感染部位、范围及其病原HAP病原学特点135101520HAPdays肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhraseMSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP病原学特点135迟发HAP抗生素治疗策略初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有可能致病菌，包括革兰氏阴性和阳性（包括MRSA），以提高首次用药成功率如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素根据下呼吸道病原学报告和/或临床反应降阶梯治疗，抗生素疗程限制在最短有效疗程内对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案迟发HAP抗生素治疗策略初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗抗菌药物临床应用原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌素。尽早确定病原学，根据病原种类及药敏结果选择抗菌素。按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点用药。抗菌药物治疗方案必须综合患者的病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定，包括合理选药、剂量、给药途径、给药次数、疗程及联合用药。对联合用药、预防性用药和局部用药要有章可循。像关注疗效一样关注不良反应。抗菌药物临床应用原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌素。不合理用药的表现无适应征使用抗菌药物抗菌药物选择错误给药途径错误用药剂量不正确给药间隔时间不正确抗菌药物疗程过短或过长不必要的多种药物联合或重复使用忽视药物的疗效评价和不良反应预防性用药目的不明确不合理用药的表现无适应征使用抗菌药物痰液培养标本有一定的特殊性筛选痰液的标准鳞状上皮细胞<10个/低倍视野白细胞>25个/低倍视野或两者之比为1：2.5经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义痰细菌定量培养：病原菌≥106cfu/ml痰液培养标本有一定的特殊性筛选痰液的标准不同采取标本方法的痰细菌

定量培养标准有些差别痰≥106cfu/ml纤支镜≥105cfu/ml支气管肺泡灌洗≥104cfu/ml经防污染标本刷、防污染支气管肺泡≥103cfu/ml灌洗，有慢阻肺史者不同采取标本方法的痰细菌

定量培养标准有些差别痰药敏试验结果的解释敏感：使用常规剂量后，其平均血药浓度已超过MIC5倍以上中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MIC耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的MIC药敏试验结果的解释敏感：使用常规剂量后，其平均血药浓度已如遇多种药物均敏感怎么选药尽可能选抗菌谱窄的尽可能选用感染局部浓度高的可选杀菌剂，也可选抑菌剂尽可能选治疗方案易于执行的尽可能选用不良反应少的尽可能选用有利于遏制耐药性产生的尽可能选价格合理的尽可能选药物供应充足的如遇多种药物均敏感怎么选药尽可能选抗菌谱窄的体内微生态环境与抗生素广谱抗生素的大量使用，干扰了体内正常菌群与宿主之间的微生态平衡，导致菌群失调，院内感染，多重耐药菌株感染，细菌移位。体内微生态环境与抗生素广谱抗生素的大量使用微生态观点指导合理应用抗生素

小剂量窄谱尽量非经口服用药尽量选择不影响定植抗力的抗生素：不干扰者有青霉素G、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方新诺明等；干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟；干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺配能、氯林可、四环素、灭滴灵。用微生态观点指导合理应用抗生素小剂量什么是时间依赖型抗生素？半衰期短，日剂量需分次给药β-内酰胺类、碳青霉烯类、林可霉素类、糖肽类等有部分时间依赖抗菌素，由于半衰期长或抗生素后效应使抗菌活性持续时间较长的抗菌药物，如阿齐霉素、氟康唑、头孢曲松可日剂量单次给药。什么是时间依赖型抗生素？半衰期短，日剂量需分次给药什么是浓度依赖型抗生素？特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B氟喹诺酮类与氨基糖苷类相比，其副作用有明显的浓度依赖性，除半衰期较长者外（氟罗沙星、莫西沙星等），目前尚不建议日剂量集中使用。多为日剂量1-2次给药。什么是浓度依赖型抗生素？特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。TimeaboveMICTimeaboveMIC抗生素浓度MIC1

Time(100%)TimeaboveMIC=血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示MIC2

30%50%Cmax

AUC/MICCmax/MICTimeaboveMICTimeaboveMI抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药物浓度依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹诺酮类氨基糖苷类制霉菌素两性毒素B时间依赖性杀菌和弱～中等程度持续效应T＞MICβ内酰胺类红霉素等老一代大环内酯伊曲康唑、糖肽类时间依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC阿奇霉素等新一代大环内四环素类头孢曲松氟康唑抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数杀菌作用特性PK/PD什么是抗生素后效应（PAE）？当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。各种抗菌药物对革兰氏阳性球菌都有不同程度的PAE。只有氨基甙类、喹诺酮类对革兰氏阴性细菌有较满意的PAE。碳青霉烯类及第四代头孢对革兰氏阴性杆菌有中等程度的PAE。而青霉素类及第一、二、三代头孢菌素则对革兰氏阴性细菌几乎没有。什么是抗生素后效应（PAE）？当抗生素与细菌短暂接触后，在一联合用药的原则病因未明的严重感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染或多重耐药菌株感染。单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染。需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少。联合用药的原则病因未明的严重感染。不必预防用药的情况多数病毒性感染昏迷病人休克病人心力衰竭病人肾病综合征病人急性出血病人各种清洁手术病人不必预防用药的情况多数病毒性感染耐药株葡萄球菌感染（一）耐药特征：对甲氧西林敏感抑或耐药感染程度与发生背景感染部位

目前很少首先选用青霉素G，除非已证实为不产酶株所致耐药株葡萄球菌感染（一）耐药株葡萄球菌感染（二）对甲氧西林敏感者通常单用耐酶青霉素，主要是双氯西林、氯唑西林或苯唑西林较重者，并用庆大霉素或阿米卡星等，重症可应用万古霉素、利福平等备选用药：头孢唑林克林霉素大环内酯类磷霉素环丙沙星耐药株葡萄球菌感染（二）对甲氧西林敏感者通常单用耐酶青霉素，耐药株葡萄球菌感染（三）耐甲氧西林者最有效药物应该是糖肽类抗生素，如万古、去甲万古以及替考拉宁等如系严重感染（败血症、心内膜炎），则应联用利福平，可提高其杀菌活性，但不宜单独应用。可联用磷霉素（它干扰细菌细胞壁合成第一步，万古为干扰其第二步）或阿米卡星（需警惕肾毒性！！）耐药株葡萄球菌感染（三）耐甲氧西林者最有效药物应该是糖肽类抗耐药株葡萄球菌感染（四）

对万古霉素“中介”时的葡萄球菌感染，仍可应用万古霉素，但必须联用利福平、阿米卡星、四代氟喹诺酮类或氨苄西林/舒巴坦耐药株葡萄球菌感染（四）对万古霉素“中介”时的葡萄球菌感染肠球菌感染（一）

耐氨基糖苷株可选用：环丙沙星+氨苄西林万古霉素+利福平亚胺培南+青霉素（延长PAE）依药敏结果选用大环内酯类肠球菌感染（一）耐氨基糖苷株可选用：肠球菌感染（二）耐万古霉素株（有多种基因决定）：替考拉宁1（单用）或与亚胺培南联用，或链阳霉素（streptogramin）21主用于含VanC的肠球菌2用于含VanA、VanB的肠球菌多重耐药株亦可用链阳霉素肠球菌感染（二）耐万古霉素株（有多种基因决定）：

耐药株大肠埃希菌、

肺炎克雷伯菌感染产ESBLS最常见的细菌产非诱导性AmpC内酰胺酶同时产上述两种酶携带ESBL基因的质粒上还可同时携带氨基糖苷类与喹诺酮类的耐药基因首选：碳青霉烯类抗生素耐药株大肠埃希菌、

肺炎克雷伯菌感染产ESBLS最常见对青霉素耐药的肺炎链球菌感染大剂量青霉素万古霉素或依药敏制定联用方案对青霉素耐药的肺炎链球菌感染大剂量青霉素耐药株铜绿假单胞菌感染有抗菌活性的抗菌药物抗假单胞菌ß-内酰胺类哌拉西林及其复方头孢哌酮及其复方头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南亚胺培南、美洛培南喹诺酮类氨基糖苷类粘菌素类耐药株铜绿假单胞菌感染有抗菌活性的抗菌药物推荐方案氨基糖苷类或氟喹诺酮类与抗假单胞ß-内酰胺类联合应用。但治疗失败率仍可在30%以上。推荐方案氨基糖苷类或氟喹诺酮类与抗假单胞耐药株不动杆菌感染鲍曼不动杆菌是呼吸机相关性肺炎最常见的病原菌之一。亚胺培南的抗菌活性最强，优于美洛培南羧苄西林、亚胺培南或ß-内酰胺类的复方制剂，联合氨基糖苷类，具有协同作用氟喹诺酮类联用阿米卡星亦有协同作用头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨苄西林-舒巴坦（优力新）对此菌亦有高度抗菌活性对耐亚胺培南者可选此类药物治疗亦可视药敏选用多粘菌素B或粘菌素耐药株不动杆菌感染鲍曼不动杆菌是呼吸机相关性肺炎最常见的病原嗜麦芽窄食单胞菌感染首选莫西沙星候选替卡西林-克拉维酸氨曲南环丙沙星嗜麦芽窄食单胞菌感染首选莫西沙星抗菌药物的选择感染部位？感染病原体？抗生素敏感性？单用？联合用药？病人年龄？以往不良反应？遗传/代谢因素？肝/肾功能？妊娠？住院/门诊治疗？抗菌药物的选择感染部位？请给出最佳选择细菌性肝脓肿青霉素细菌性心内膜炎亚胺培南大肠杆菌（产ESBLs）头孢他啶绿脓杆菌舒普深隐球菌性脑膜炎万古霉素MRSA复方新诺明卡氏肺孢子虫肺炎甲硝唑阴道滴虫感染两性霉素霉菌性阴道炎氟康唑

请给出最佳选择细菌性肝脓肿ThankYou!ThankYou!细菌性肝脓肿青霉素细菌性心内膜炎亚胺培南大肠杆菌（产ESBLs）头孢他啶绿脓杆菌舒普深隐球菌性脑膜炎万古霉素MRSA复方新诺明卡氏肺孢子虫肺炎甲硝唑阴道滴虫感染两性霉素霉菌性阴道炎氟康唑

细菌性肝脓肿青霉素此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！

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β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类

抗菌素单环β-内酰胺类大环内酯类β-内酰胺酶抑制剂

氨基糖苷类

四环素类抗菌药利福霉素类糖肽类合成抗真菌药

合成抗菌药喹诺酮类磺胺类分类青霉素类抗生素1知识讲解课件青霉素类青霉素G：主要针对G＋菌，少数G－菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效苯唑青霉素：主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效，近年来已有对多种抗生素耐药的金葡萄称之谓耐甲氧西林的金葡菌，只有万古霉素对之敏感。氨苄青霉素：对G＋和G－菌均有效，因易出现皮疹和药物热，目前临床应用较少。氧哌嗪青霉素：对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效替卡西林：主要对G－菌有效，对假单胞菌有良好的抗菌活性。

青霉素类青霉素G：主要针对G＋菌，少数G－菌亦有效各种头孢菌素的抗菌谱比较抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋各种头孢菌素的抗菌谱比较抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋头孢菌素类及头霉素四代头孢抗菌谱基本同三代头孢（对Ｇ＋菌作用加强），对酶稳定，不易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性更强，和PBP的亲和力更高，对染色体及质粒介导的－内酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，杀菌作用更迅速头霉素相当于二代头孢菌素，但对厌氧菌和ESBL阳性的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌有效。头孢菌素类及头霉素四代头孢抗菌谱基本同三代头孢（对Ｇ＋菌作用碳青霉烯类抗生素亚胺培南对几乎所有的β－内酰胺酶稳定，抗菌谱特别广。MRSA的敏感性差。对厌氧菌的活性是β－内酰胺类抗菌素中最强者。美洛培南抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则稍弱。能够穿透血脑屏障，无引起惊厥癫痫等不良反应。比阿培南进一步加强了抗革兰氏阴性菌的作用。嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南先天耐药。碳青霉烯类抗生素亚胺培南对几乎所有的β－内酰胺酶稳定，抗β-内酰胺酶抑制剂

其本身也属非典型β-内酰胺类抗生素，单独使用杀菌作用很弱，主要应用价值在于保护与其组合的药物不被β-内酰胺酶水解。克拉维酸舒巴坦

他唑巴坦β-内酰胺酶抑制剂其本身也属非典型β-内酰胺类抗生素，单独常用的β内酰胺类抗生素酶复合制剂

克拉维酸阿莫西林克拉维酸替卡西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦头胞哌酮

他唑巴坦钠哌拉西林常用的β内酰胺类抗生素酶复合制剂氨基糖甙类抗菌素

对需氧革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活性，部分品种对绿脓杆菌有效。与β－内酰胺类抗菌素合用常呈协同作用。氨基糖甙类抗菌素对需氧革兰氏阴性杆菌有强大抗大环内酯类抗生素

组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外

支原体、衣原体、军团菌

近年来耐药性明显增高大环内酯类抗生素组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细半合成四环素仍有它的治疗地位用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染用于不典型分支杆菌感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等常用药物有：多西环素、米诺环素半合成四环素仍有它的治疗地位用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗其他氯霉素为抑菌剂，对革兰阴性杆菌革兰阳性菌、螺旋体、立克支体、支原体衣原体有效。对厌氧菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障和血眼屏障。林可霉素和克林霉素抗菌谱与红霉素相似，厌氧菌对克林霉素敏感，对人型支原体和沙眼衣原体敏感甲硝唑对革兰阳性和阴性厌氧菌有较强的杀菌活性，抗厌氧菌作用优于克林霉素、氯霉素和头孢西丁，仅次于亚胺培南，对阿米巴原虫和滴虫有效。但近年来耐药率明显增高。其他氯霉素为抑菌剂，对革兰阴性杆菌革兰阳性菌、螺旋体、立糖肽类抗生素

万古霉素去甲万古霉素替考拉宁主要针对耐甲氧西林的G+菌糖肽类抗生素万古霉素糖肽类是抗G+菌的王牌吗？万古霉素耐药金葡（VRSA）

2002年首报

万古霉素耐药肠球菌（VRE）

1998年首报糖肽类是抗G+菌的王牌吗？万古霉素耐药金葡（VRSA）进展

链阳菌素：奎奴普丁/达福普汀

噁唑烷酮类：利奈唑胺脂肽、糖肽、寡糖、半合成糖肽、噻唑基肽新合成化合物：KY-9、SEP-32196等进展链阳菌素：奎奴普丁/达福普汀分类青霉素类头孢菌素类

β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类

抗菌素单环β—内酰胺类大环内酯类β—内酰胺酶抑制剂

氨基糖甙类

四环素类抗菌药利福霉素类糖肽类合成抗真菌药

合成抗菌药喹诺酮类磺胺类分类青霉素类氟喹诺酮类抗生素

革兰阴性菌、革兰阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分枝杆菌耐药率逐渐增高，对大肠杆菌的耐药率已超过50％氟喹诺酮类抗生素革兰阴性菌、革兰阳性菌、支原体、沙眼衣原体抗真菌药两性霉素B：多用于深部耐药真菌感染咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素：卡泊芬净、米卡芬净制霉菌素5氟胞嘧啶：单独应用易致耐药，多与两性霉素B联合使用抗真菌药两性霉素B：多用于深部耐药真菌感染药物选择（一）肺炎球菌：青霉素，中介者用喹诺酮、头孢曲松、碳青酶烯类、舒普深，高耐者用万古霉素葡萄球菌：新青Ⅱ、红霉素、一、二代头孢、氨基糖苷类、喹喏酮类，MRSA及MRSE用万古霉素药物选择（一）肺炎球菌：青霉素，中介者用喹诺酮、头孢药物选择（二）

G(-)杆菌氨基糖甙类：半合成青霉素：喹喏酮类三代头孢菌素四代头孢菌素：碳青酶烯类：头霉素类：丁胺卡那霉素、依替米星哌拉西林/他唑巴坦舒普深头孢甲肟、头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢呲肟泰能、美平、比阿培南先锋美他醇药物选择（二）G(-)杆菌氨基糖甙类：丁胺卡那霉素、哌拉西绿脓杆菌：氨基糖苷类：丁胺卡那霉素、依替米星；半合成青霉素：哌拉西林/他唑巴坦；喹喏酮类；三、四代头孢：头孢他啶、舒普深、头孢吡肟；碳青酶烯类：泰能、美平、比阿培南易产生耐药，多需要联合使用抗生素绿脓杆菌：氨基糖苷类：丁胺卡那霉素、依替米星；半合成青霉素：药物选择（三）

厌氧菌青霉素、氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素氟喹诺酮甲硝唑舒普深泰能卡他布兰汉菌丁胺卡那霉素二代头孢菌素半合成青霉素+酶抑制剂嗜麦芽窄食单胞菌：莫西沙星、特美汀、磺胺、舒普深药物选择（三）厌氧菌青霉素、氨苄青霉药物选择（四）军团菌：左氧氟沙星、阿奇霉素支原体：左氧氟沙星、阿奇霉素衣原体：左氧氟沙星、阿奇霉素药物选择（四）军团菌：左氧氟沙星、阿奇霉素药物选择（五）阿米巴：甲硝唑卡氏肺孢子虫：复方新诺明、氨苯砜白色念珠菌：氟康唑、酮康唑隐球菌：氟康唑、两性霉素曲菌：两性霉素B、伏立康唑药物选择（五）阿米巴：甲硝唑细菌耐药-----全球性难题40-60年代G+菌葡萄球菌耐药70年代G-杆菌绿脓杆菌等目前

MRSA

耐甲氧西林葡萄球菌

VRE

耐万古霉素肠球菌

PRP

耐青霉素肺炎链球菌

多重耐药的G-杆菌：绿脓杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌

细菌耐药-----全球性难题40-60年代G+菌细菌耐药机制

产生抗菌药物灭活酶抗菌药物作用靶位改变细菌细胞膜通透性改变，抗菌药物不易进入细菌将抗菌药物泵出细菌细胞外其他机制细菌耐药机制产生抗菌药物灭活酶产生抗菌药物灭活酶

β-内酰胺酶氨基糖苷钝化酶氯霉素乙酰转移酶红霉素酯化酶产生抗菌药物灭活酶β-内酰胺酶β-内酰胺酶的分类Ⅰ类：头孢菌素霉，分子分型为C类，主要是G-菌产生染色体介导的AmpC酶，部分亦可由质粒介导。Ⅱ类：青霉素酶，有8个亚类，分子分型除个别为D类外，其他均为A类，主要由质粒介导。近年出现超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）。Ⅲ类：金属酶，主要嗜麦芽窄食单胞菌产生。Ⅳ类：是洋葱假单胞菌产生的染色体介导的不能被克拉维酸完全抑制的青霉素酶。β-内酰胺酶的分类Ⅰ类：头孢菌素霉，分子分型为C类，主要是GESBLs(超广谱β-内酰胺酶)主要见于大肠杆菌和肺炎克雷伯菌质粒介导产生的危险因素：过多应用Ⅲ代头孢

宿主免疫因素对头孢类、氨曲南和青霉素族耐药治疗选择：碳青霉烯类、头霉素、酶抑制剂、氨基糖苷类、喹诺酮类ESBLs(超广谱β-内酰胺酶)超广谱ß-内酰胺酶的判断体外试验显示，它使头孢菌素类（一、二、三代，可能还包括四代）、单环ß酰胺类（氨曲南）的抑菌圈缩小；加克拉维酸后，抑菌圈扩大。除大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌外，肠杆菌属、铜绿假单胞菌与伤寒沙门菌等亦可产生。超广谱ß-内酰胺酶的判断体外试验显示，它使头孢菌素类（一、二AmpC酶的特点至少13种以上变异型，如ACT，CMY基因源于肠杆菌属、枸橼酸杆菌和假单胞菌等染色体介导，也可为获得性质粒介导三代头孢具有选择去阻遏突变株作用（无论体外是否敏感，均不应用）AmpC对β-内酰胺酶抑制剂不敏感治疗选择四代头孢、碳青霉烯类AmpC酶的特点至少13种以上变异型，如ACT，CMYSSBL的特点SSBL（SuperSpectrumBetaLactamases）

超超广谱β-内酰胺酶既产ESBL，又产AmpC酶，如阴沟肠杆菌SSBL代表了目前细菌耐药的新趋势——多重耐药菌碳青霉烯类抗生素是对付SSBL唯一的药物SSBL的特点SSBL（SuperSpectrumBet常用药物诱酶能力大小对酶诱导力青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类β－内酰胺酶抑制剂替卡西林哌拉西林阿洛西林头孢唑啉头孢西丁头孢三嗪头孢他定头孢哌酮亚胺培南克拉维酸舒巴坦他唑巴坦具有高度诱导性轻中重常用药物诱酶能力大小对青霉素类头孢菌素类碳青霉β－内

抗生素/耐药机制ESBLAmpCSSBL经验治疗第三代头孢菌素第四代头孢菌素酶抑制剂复合抗生素碳青霉烯类抗生素

×√?√×√×√××××××√√××××××√√√抗生素/耐药机制ESBLAmpCSSBL经验治疗第三代头孢细菌耐药机制产生抗菌药物灭活酶抗菌药物作用靶位改变：磺胺药、MRSA细菌细胞膜通透性改变，抗菌药物不易进入：铜绿假单胞菌细菌将抗菌药物泵出细菌细胞外：喹诺酮、氯霉素、红霉素、铜绿假单胞菌其他机制细菌耐药机制产生抗菌药物灭活酶面对耐药，

怎么办?面对耐药，

怎么办?面对耐药，怎么办?经验性策略性换药周期性循环用药适当限制应用过多的药物努力选用敏感药或适当联用，避免不合理用药（包括滥用）

减少其选择压力。希望尽少诱发新耐药机制的产生，以遏制耐药率上升面对耐药，怎么办?经验性策略性换药合理用药的四个前提条件掌握感染的特点：感染部位、范围及其病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况掌握病人的特点：病人的生理学特点（年龄、性别、体重、妊娠、哺乳等）、病理学特点（有无基础疾病，肝肾功能等）以及免疫状况掌握抗菌药物的特点：理解有关法律、法规、规范与制度合理用药的四个前提条件掌握感染的特点：感染部位、范围及其病原HAP病原学特点135101520HAPdays肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhraseMSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP病原学特点135迟发HAP抗生素治疗策略初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有可能致病菌，包括革兰氏阴性和阳性（包括MRSA），以提高首次用药成功率如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素根据下呼吸道病原学报告和/或临床反应降阶梯治疗，抗生素疗程限制在最短有效疗程内对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案迟发HAP抗生素治疗策略初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗抗菌药物临床应用原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌素。尽早确定病原学，根据病原种类及药敏结果选择抗菌素。按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点用药。抗菌药物治疗方案必须综合患者的病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定，包括合理选药、剂量、给药途径、给药次数、疗程及联合用药。对联合用药、预防性用药和局部用药要有章可循。像关注疗效一样关注不良反应。抗菌药物临床应用原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌素。不合理用药的表现无适应征使用抗菌药物抗菌药物选择错误给药途径错误用药剂量不正确给药间隔时间不正确抗菌药物疗程过短或过长不必要的多种药物联合或重复使用忽视药物的疗效评价和不良反应预防性用药目的不明确不合理用药的表现无适应征使用抗菌药物痰液培养标本有一定的特殊性筛选痰液的标准鳞状上皮细胞<10个/低倍视野白细胞>25个/低倍视野或两者之比为1：2.5经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义痰细菌定量培养：病原菌≥106cfu/ml痰液培养标本有一定的特殊性筛选痰液的标准不同采取标本方法的痰细菌

定量培养标准有些差别痰≥106cfu/ml纤支镜≥105cfu/ml支气管肺泡灌洗≥104cfu/ml经防污染标本刷、防污染支气管肺泡≥103cfu/ml灌洗，有慢阻肺史者不同采取标本方法的痰细菌

定量培养标准有些差别痰药敏试验结果的解释敏感：使用常规剂量后，其平均血药浓度已超过MIC5倍以上中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MIC耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的MIC药敏试验结果的解释敏感：使用常规剂量后，其平均血药浓度已如遇多种药物均敏感怎么选药尽可能选抗菌谱窄的尽可能选用感染局部浓度高的可选杀菌剂，也可选抑菌剂尽可能选治疗方案易于执行的尽可能选用不良反应少的尽可能选用有利于遏制耐药性产生的尽可能选价格合理的尽可能选药物供应充足的如遇多种药物均敏感怎么选药尽可能选抗菌谱窄的体内微生态环境与抗生素广谱抗生素的大量使用，干扰了体内正常菌群与宿主之间的微生态平衡，导致菌群失调，院内感染，多重耐药菌株感染，细菌移位。体内微生态环境与抗生素广谱抗生素的大量使用微生态观点指导合理应用抗生素

小剂量窄谱尽量非经口服用药尽量选择不影响定植抗力的抗生素：不干扰者有青霉素G、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方新诺明等；干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟；干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺配能、氯林可、四环素、灭滴灵。用微生态观点指导合理应用抗生素小剂量什么是时间依赖型抗生素？半衰期短，日剂量需分次给药β-内酰胺类、碳青霉烯类、林可霉素类、糖肽类等有部分时间依赖抗菌素，由于半衰期长或抗生素后效应使抗菌活性持续时间较长的抗菌药物，如阿齐霉素、氟康唑、头孢曲松可日剂量单次给药。什么是时间依赖型抗生素？半衰期短，日剂量需分次给药什么是浓度依赖型抗生素？特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B氟喹诺酮类与氨基糖苷类相比，其副作用有明显的浓度依赖性，除半衰期较长者外（氟罗沙星、莫西沙星等），目前尚不建议日剂量集中使用。多为日剂量1-2次给药。什么是浓度依赖型抗生素？特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。TimeaboveMICTimeaboveMIC抗生素浓度MIC1

Time(100%)TimeaboveMIC=血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示MIC2

30%50%Cmax

AUC/MICCmax/MICTimeaboveMICTimeaboveMI抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药物浓度依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹诺酮类氨基糖苷类制霉菌素两性毒素B时间依赖性杀菌和弱～中等程度持续效应T＞MICβ内酰胺类红霉素等老一代大环内酯伊曲康唑、糖肽类时间依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC阿奇霉素等新一代大环内四环素类头孢曲松氟康唑抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数杀菌作用特性PK/PD什么是抗生素后效应（PAE）？当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。各种抗菌药物对革兰氏阳性球菌都有不同程度的PAE。只有氨基甙类、喹诺酮类对革兰氏阴性细菌有较满意的PAE。碳青霉烯类及第四代头孢对革兰氏阴性杆菌有中等程度的PAE。而青霉素类及第一、二、三代头孢菌素则对革兰氏阴性细菌几乎没有。什么是抗生素后效应（PAE）？当抗生素与细菌短暂接触后，在一联合用药的原则病因未明的严重感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染或多重耐药菌株感染。单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染。需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少。联合用药的原则病因未明的严重感染。不必预防用药的情况多数病毒性感染昏迷病人休克病人心力衰竭病人肾病综合征病人急性出血病人各种清洁手术病人不必预防用药的情况多数病毒性感染耐药株葡萄球菌感染（一）耐药特征：对甲氧西林敏感抑或耐药感染程度与发生背景感染部位

目前很少首先选用青霉素G，除非已证实为不产酶株所致耐药株葡萄球菌感染（一）耐药株葡萄球菌感染（二）对甲氧西林敏感者通常单用耐酶青霉素，主要是双氯西林、氯唑西林或苯唑西林较重者，并用庆大霉素或阿米卡星等，重症可应用万古霉素、利福平等备选用药：头孢唑林克林霉素