2022年医学专题-第24章-利尿药与脱水药

第二十四章利尿药和脱水(tuōshuǐ)药新乡医学院药学院药理学教研室第一页，共四十三页。学习(xuéxí)要点：1.了解尿液是如何形成的，肾脏对尿液的浓缩和稀释过程；2.常用利尿药的利尿作用点、作用机制及产生哪些不良作用；3.临床治疗哪些病症，应用时注意些什么(shénme)？4.脱水药的作用机制、适应症和应用注意。第二页，共四十三页。

第一节利尿药（Diuretics）概念：利尿药是作用于肾脏、促进(cùjìn)体内电解质及水的排泄，使尿量增多的药物。第三页，共四十三页。分类(fēnlèi)高效(ɡāoxiào)利尿药：呋塞米、依他尼酸、利尿酸及布美他尼等。中效利尿药：噻嗪类利尿药及氯酞酮等低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等第四页，共四十三页。一、利尿药作用(zuòyòng)的生理学基础第五页，共四十三页。（一）肾小球滤过血液(xuèyè)流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可被滤过而生成原尿（180L/天），正常人每日尿量1～2L，约99%的原尿在肾小管被重吸收第六页，共四十三页。（二）肾小管的重吸收1．近曲小管：原尿：85%的NaHCO3、40％NaCl、60％的水、葡萄糖、氨基酸等在此段(cǐduàn)被重吸收Na+再吸收(xīshōu)过程：（1）Na+穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞（2）进入肾小管上皮细胞内的Na经Na+泵穿过基底膜进入肾周毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)

以H+-Na+交换方式转运第七页，共四十三页。

肾小管上皮细胞H+的来源H2O+CO2======H2CO3→H++HCO3ˉ乙酰唑胺抑制碳酸酐酶→H+生成(shēnɡchénɡ)↓→H+-

Na+交换↓→Na+排出↑第八页，共四十三页。2．髓袢髓袢降支：只通透(tōnɡtòu)水原尿水分不断渗出管外，其渗透压进行性↑髓袢升支粗段髓质和皮质部：原尿中30～35%Na+在此段被重吸收第九页，共四十三页。转运(zhuǎnyùn)系统:H+-Na+-2Clˉ系统第十页，共四十三页。Na+经K+-Na+-ATP酶泵到间质→造成肾髓质高渗→利于集合管水分外渗，小便浓缩髓袢升支原尿渗透压进行性↓，小便被稀释K+渗往管腔↑→Ca2+、Mg2+经细胞(xìbāo)间通道内流第十一页，共四十三页。呋噻米等强利尿药：

抑制该段K+-

Na+-2Clˉ同向转运系统→Na+重吸收↓→髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩(nónɡsuō)作用均↓→排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++第十二页，共四十三页。3．远曲小管：原尿中约10%Na+在此处被重吸收方式：Na+-

Cl-共转运(zhuǎnyùn)子（cotransporter）Na+-Ca++交换第十三页，共四十三页。噻嗪类等中效利尿药抑制(yìzhì)髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管起始部）对NaCl重吸收→肾稀释功能↓→排出：Na+++、K++、Clˉ+++第十四页，共四十三页。4．集合(jíhé)管：原尿中约2％～5%Na+在此处被重吸收方式：Na+经Na+通道→主细胞→经Na+-K+-ATP酶转运→血液循环(xuèyèxúnhuán)K+经K+通道主动分泌→管腔Cl-由于管腔负电位驱动，通过旁细胞途径吸收入血。H+-Na+交换（A型插入细胞）Na+进入细胞(xìbāo)的驱动力>k＋的分泌第十五页，共四十三页。第十六页，共四十三页。弱效利尿药A、醛固酮对抗(duìkàng)剂：螺内酯竞争性对抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制该处Na+通道而↓Na+重吸收→Na+排出↑，K+排出↓第十七页，共四十三页。抗利尿激素（影响尿液浓缩(nónɡsuō)）机制：ADH＋V2-Receptor→cAMP↑→PKAmediatedphosphorylation↑→AQP2-containingvesicleincorporationintomembrane→waterpermeability↑第十八页，共四十三页。第十九页，共四十三页。二、常用利尿药（一）高效能利尿药呋塞米（呋喃苯胺酸Furosemide,速尿)依他尼酸（Ethacrynicacid,利尿酸）布美他尼（Bumetanide）【药理作用及作用原理】1.利尿作用迅速、强大而短暂。Na+的再吸收99.4%→70％－80％2.在髓袢升支粗段髓质和皮质部抑制Cl-及Na+的再吸收。干扰稀释和浓缩功能，使原尿中的NaCl、K+排出量明显增多。3.K+排出量明显增多→管腔正电位↓→Ca++、Mg++排泄↑。并不引起低钙血症。4.大剂量(jìliàng)呋塞米可抑制近曲小管碳酸酐酶活性，使HCO3-排出↑。5.促进肾脏前列腺素合成。6.降低肾血管阻力，增加肾血流量。可能与促进前列腺素合成有关。第二十页，共四十三页。【体内过程】

1.可口服或静脉注射应用，作用快（呋塞米：p.o.<30mins;i.v.5mins）

2.维持时间短(呋塞米2～3h),半衰期长短(chángduǎn)受肾功能影响。

3.通过肾脏近曲小管有机酸分泌机制或肾小球滤过，以原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄积。第二十一页，共四十三页。【临床应用】1.急性肺水肿和脑水肿。2.心、肝、肾病(shènbìnɡ)等各类严重水肿。3.预防急性肾功能衰竭和治疗急性肾功能衰竭初期少尿。4.高钙血症：联合应用袢利尿药和输入生理盐水可加速Ca++的排出。5.加快某些毒物排泄。第二十二页，共四十三页。【不良反应】水和电解质平衡紊乱，如低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒、低血容量和高尿酸血症。

长期应用还可引起低血镁。2.大量或快速(kuàisù)静注可引起急性听力下降甚至永久性耳聋（依他尼酸）。布美他尼耳毒性最小。3.高尿酸血症：可诱发痛风。机制：尿酸重吸收增加，袢利尿药与尿酸竞争有机酸分泌途径。4.其他胃肠道反应、过敏反应以及白细胞和血小板减少。

第二十三页，共四十三页。（二）中效能(xiàonéng)利尿药噻嗪类（Thiazides）常用(chánɡyònɡ)药物：氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)

氯噻嗪（chlorothiazide）氢氟噻嗪（hydroflumethiazide）苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）环戊噻嗪（cyclopenthiazide）

氯噻酮（chlortalidon）引哒帕胺（indapamide）美托拉宗（metolazone）喹尼宗（quinethazone）噻嗪环和璜酰基无噻嗪环，但有磺胺(huánɡàn)结构第二十四页，共四十三页。氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)【药理作用】利尿作用中等，利尿作用出现较慢，维持时间较长。在远曲小管近端抑制Cl-和Na+的再吸收。对碳酸酐酶有一定抑制作用。3.促进PTH调节的Ca++重吸收，减少尿钙含量，减少Ca++在管腔中的沉积。可能与基侧膜上Na+－Ca++交换↑所致。4.抗利尿作用：减少尿崩症病人的尿量。其抗尿崩症作用机制是选择性抑制远曲小管和集合管细胞内的磷酸二酯酶活性，增加胞内cAMP的含量，提高对水的通透性。临床(línchuánɡ)主要用于肾性尿崩症的治疗5.降压作用。短期：利尿，血容量减少；长期：扩张外周血管产生降压作用。

第二十五页，共四十三页。【临床用途】1.水肿2.高血压病3.特发性高尿钙症和钙结石4.尿崩症【不良反应】可引起电解质紊乱。高尿酸血症。代谢变化：高血糖、高血脂过敏反应：具有(jùyǒu)磺胺类药物结构第二十六页，共四十三页。（三）低效能利尿药螺内酯(Antisterone,安体舒通)

醛固酮竞争性对抗药。作用(zuòyòng)弱，起效缓慢而持久。排钠留钾。用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，如肝性或肾性水肿。也可用于治疗充血性心力衰竭。长期应用可致高血钾症，禁用于肾功能不全与高血钾者。

第二十七页，共四十三页。过去认为醛固酮在心衰中引起的病理生理改变是由于其水钠潴留及低镁的作用,但近年来研究表明,醛固酮还可引起心肌及血管的纤维化、内皮功能异常、直接血管损害、血栓现象、压力感受器功能障碍、控制心肌摄取(shèqǔ)去甲肾上腺素等。同时醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用。第二十八页，共四十三页。氨苯蝶啶(Triamterene)

作用和用途与螺内酯类似。但其利尿作用是在远曲小管和集合(jíhé)管上直接抑制Na+的再吸收，并有保钾作用。第二十九页，共四十三页。乙酰唑胺（acetazolamide）【作用与作用机制】抑制碳酸酐酶活性，抑制HCO3-的重吸收。【临床应用(yìngyòng)】1.治疗青光眼2.急性高山病3.碱化尿液4.纠正代谢性碱中毒:心衰时使用过多利尿剂时5.其他：癫痫、高磷酸盐血症等第三十页，共四十三页。【不良反应】过敏反应代谢性酸中毒尿结石失钾其他毒性：嗜睡，感觉(gǎnjué)异常；CNS毒性；过敏反应等。第三十一页，共四十三页。

呋塞米依他尼酸布美他尼氢氯噻嗪类氯酞酮螺内酯(安体舒通氨苯蝶啶阿米洛利机制抑制K+-

Na+-2Cl系统抑制皮质段对NaCl再吸收竞争性对抗醛固酮作用阻滞远曲小管、集尿管Na+通道排泄Na++++（23%）++（8%）+（<3%）+K+++--Clˉ+++++++HCO3ˉ0+

尿++++（50~60升/天）（补液）++++常用(chánɡyònɡ)利尿药比较第三十二页，共四十三页。

呋塞米依他尼酸布美他尼氢氯噻嗪类氯酞酮螺内酯(安体舒通)氨苯蝶啶阿米洛利特点快，维持6~8h中效起效慢,弱弱效适应症1．严重水肿2．急性脑水肿，急性肺水肿3．急、慢性肾功能衰竭4．某些毒物中毒1．一般水肿2．高血压3．尿崩症治水肿辅助用药（醛固酮↑时，效果好）治水肿辅助用药

第三十三页，共四十三页。

呋塞米依他尼酸布美他尼氢氯噻嗪类氯酞酮螺内酯(安体舒通)氨苯蝶啶阿米洛利不良反应1．水与电解质紊乱：低血K+，低血Na+，低血Mg2+，低血容量，低氯性碱中毒2．高尿酸血症3．胃肠道反应4．耳毒性：耳蜗管、基底膜毛细胞受损1．水与电解质紊乱2．代谢改变↑血糖，↑血酯，↑肾素分泌，↓糖耐量，↑尿酸3．过敏4．↑血尿素氮，加重肾功能不全1.高血K+2．性激素作用，男性乳房女性化，性功能障碍，妇女多毛症1．高血K+2．氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶引起贫血3．过敏4．肾结石第三十四页，共四十三页。

呋塞米依他尼酸布美他尼氢氯噻嗪类氯酞酮螺内酯(安体舒通)氨苯蝶啶阿米洛利药物相互作用1．↑氨基甙类抗生素耳毒性2．非甾体抗炎药可↓抑制其排Na+作用3．华法令、氯贝特可竞争与血浆蛋白结合

药物比较1．布美他尼效价高（>速尿40~50倍），对耳毒性最小（速尿1/6）2．依他尿酸对耳毒性最大

第三十五页，共四十三页。第二节脱水(tuōshuǐ)药脱水(tuōshuǐ)药是能使组织脱水(tuōshuǐ)的药物常用药物：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等第三十六页，共四十三页。特点(tèdiǎn)易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收多数药物在体内不被代谢不易从血管透入组织液中大剂量脱水药iv→血浆(xuèjiāng)渗透压↑→肾小管液渗透压↑→组织脱水，尿量↑第三十七页，共四十三页。甘露醇（Mannitol）作用与应用：脱水：治疗脑水肿（首选(shǒuxuǎn)）及急性青光眼利尿：10min起效，2～3h达峰值

Na+、K+、水排出↑第三十八页，共四十三页。机制(jīzhì)（1）↑血容量(róngliàng)→↑肾小球滤过率（2）肾小管腔液渗透压↑，防碍肾小