妇科学课件：异常子宫出血

生殖内分泌疾病

ReproductiveEndocrineDisorders一、功能失调性子宫出血（功血）

DysfunctionalUterineBleeding(DUB)

异常子宫出血AbnormalUterineBleeding(AUB)

二、闭经

Amenorrhea

三、多囊卵巢综合征

PolycysticOvarianSyndrome(PCOS)生殖内分泌疾病

ReproductiveEndocrine异常子宫出血

AbnormalUterineBleeding

（AUB）异常子宫出血

AbnormalUterineBleedi功血概念的差异无排卵性出血无排卵和有排卵功血概念的差异无排卵性出血FIGO

月经病工作组RAND/UCLADelphi

专家共识法全球六大洲超过17个国家参加FIGO生育年龄非妊娠妇女异常子宫（AUB）出血分类FIGO

月经病工作组RAND/UCLA全球六大洲超过17异常子宫出血病因:PALM-COEIN异常子宫出血病因:PALM-COEINFIGO非孕的育龄妇女AUB新分类系统PALM-COEIN系统(MunroMG2011)九个基本类型异常子宫出血PALM-COEINPALM部分存在结构改变COIEN部分无结构性改变息肉（Polyp）子宫肌腺症（Adenomyosis）平滑肌瘤（Leiomyoma）恶性肿瘤和增生（Malignancyandhyperplasia）凝血病（Coagulopathy）排卵障碍（Ovulatorydisorders）子宫内膜（Endiometrium）医源性（Iatrogenic）未分类（Notclassified）AsignificantchangeinmenstrualpatternoramountofbleedingFIGO非孕的育龄妇女AUB新分类系统九个基本类型异常子宫出异常子宫出血命名有：1

无：0

未肯定：？异常子宫出血命名有：1无排卵功血是指由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起排卵障碍导致的异常子宫出血

ClinicalGynecologicEndocrinologyandInfertility,2006,P432Ovulatorydisorders排卵障碍性AUB无排卵功血多发生在青春期（初潮后2年内）和绝经过渡期ClinicalGynecologicEndocrino月经生理和异常出血Endocrinecycle内分泌周期Ovariancycle卵巢周期Endometrialcycle内膜周期月经生理和异常出血EndocrinecycleOvaria子宫内膜出血的自限性机制缺陷1.子宫内膜组织脆性增加2.子宫内膜剥脱不全3.子宫内膜血管结构与功能异常4.凝血与纤溶异常5.血管舒缩因子异常子宫内膜受单纯雌激素影响，而无孕激素对抗导致异常出血AUB-O一、雌激素突破性出血

Breakthroughbleeding低雌激素水平:间断出血淋漓不尽高雌激素水平:长时间闭经后突破性出血血量汹涌二、雌激素撤退性出血

withdrawalbleeding雌激素水平下降时，内膜失去支持而剥脱出血子宫内膜出血的自限性机制缺陷1.子宫内膜组织脆性增加子宫内膜缺乏孕激素作用的子宫内膜病理改变:

子宫内膜病理改变子宫内膜增生过长（endometrialhyperplasia）

单纯型增生过长(simplehyperplasia)，增生涉及腺体和间质

复杂型增生过长(complexhyperplasia)，腺体数量增加，胞核深染，腺体背靠背，间质减少

不典型增生过长(atypicalhyperplasia)，腺体高度增生，上皮复层，细胞异形，核分裂活跃。不属于功血范围增生期子宫内膜（Proliferativephaseendometrium）萎缩型子宫内膜（Atrophicendometrium）WH0国际妇科病理协会分类标准(InternationalSocietyofGynecologicalPathology，ISGP)-1994HunterJE,etal.GynecolOncol.

1994;55(1):66-71.缺乏孕激素作用的子宫内膜病理改变:子宫内膜增生过长（en子宫内膜增生过长的癌变率平均随访13.4年（1-26.7年）单纯增生，1%复杂增生，3%轻度不典型增生8%中度不典型增生24%重度不典型增生45%子宫内膜不典型增生癌变的时间为1～11年，平均4.1年-Barhanin，J.，etal.，.Nature，1996.384(6604):p.78-80.-Sanguinetti，M.C.，etal..Nature，1996.384(6604):p.80-3.

子宫内膜增生过长的癌变率平均随访13.4年（1-26.7年）临床表现：排卵障碍的异常子宫出血模式失去正常月经的周期性（规律性）和自限性正常月经异常子宫出血周期24-35天持续7天出血量少于80ml月经过多（Menorrhagia）

-经量大于80ml，流血>7天月经频发（Polymenorrhea）

-月经周期<21天子宫不规则出血（Metrorrhagia）

-

周期不规则,经期长而不规则，量增多子宫不规则出血过多Menometrorrhagia月经稀发（Oligomenorrhea）

-

月经周期>35天临床表现：排卵障碍的异常子宫出血模式失去正常月经的周期性（规诊断病史History：认真询问月经史是鉴别诊断的最有效方法体检physicalexamination(generalandpelvicexamination):uterineoradnexalpathology辅助检查Labandotherprocedures:目的

1.排除器质性病变或妊娠所致的出血

2.确定有无排卵诊断病史History：认真询问月经史是鉴与排卵障碍相关的病因病史排卵障碍的病因生理时期：青春期，绝经过渡期精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁等体质因素：营养，贫血，肥胖外界因素：环境，气候病理因素：多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、高PRL血症与排卵障碍相关的病因病史排卵障碍的病因生理时期：青春期，诊断：询问月经史确定出血模式杨冬梓主编：生殖内分泌疾病检查项目选择及应用，第二版，人民卫生出版社，2016,2诊断：询问月经史确定出血模式杨冬梓主编：生殖内分泌疾病检查诊断：根据出血模式的诊断流程图（1）杨冬梓主编：生殖内分泌疾病检查项目选择及应用，第二版，人民卫生出版社，2016,2排除妊娠诊断：根据出血模式的诊断流程图（1）杨冬梓主编：生殖内分泌诊断：根据出血模式的诊断流程图（2）杨冬梓主编：生殖内分泌疾病检查项目选择及应用，第二版，人民卫生出版社，2016,2诊断：根据出血模式的诊断流程图（2）杨冬梓主编：生殖内分泌辅助检查1.CBC,血液检查（血象、凝血功能），血HCG/或尿妊娠试验2.超声波（经腹或经阴道）pelvicultrasonography，无创性3.激素测定:TSH,PRL,FSH,LH,Androgens，E24.内膜病检：宫腔镜检查，诊断性刮宫、内膜活检，内膜细胞学检查5.基础体温测定（BBT）6.宫颈细胞学检查cytologicexamination7.其他：感染原检测、九个基本类型异常子宫出血PALM-COEINPALM部分存在结构改变COIEN部分无结构性改变息肉（Polyp）子宫肌腺症（Adenomyosis）平滑肌瘤（Leiomyoma）恶性肿瘤和增生（Malignancyandhyperplasia）凝血病（Coagulopathy）排卵障碍（Ovulatorydisorders）子宫内膜（Endiometrium）医源性（Iatrogenic）未分类（Notclassified）辅助检查1.CBC,血液检查（血象、凝血功能），血HCG鉴别诊断Exclusion妊娠相关性疾病:

异位妊娠,流产,滋养液细胞疾病,等生殖器官肿瘤：良恶性生殖器官感染：子宫内膜炎等感染生殖器官良性病变:内膜息肉、子宫腺肌症thyroid,adrenal,PRL全身性疾病systemicdisorders:SLE,肝肾功能异常、凝血功能异常、血液病、甲状腺功能异常医源性：用药不当、IUD、异物等九个基本类型异常子宫出血PALM-COEINPALM部分存在结构改变COIEN部分无结构性改变息肉（Polyp）子宫肌腺症（Adenomyosis）平滑肌瘤（Leiomyoma）恶性肿瘤和增生（Malignancyandhyperplasia）凝血病（Coagulopathy）排卵障碍（Ovulatorydisorders）子宫内膜（Endiometrium）医源性（Iatrogenic）未分类（Notclassified）鉴别诊断Exclusion妊娠相关性疾病:异位妊娠治疗一、止血止血:

性激素应用减少出血量二、调整月经周期续后治疗long-termtreatment:调整月经周期或防复发性激素应用

曼月乐Mirena(progestogenreleasingintruterinesystem)三、

手术治疗surgical:

内膜切除术endometrialablation

子宫切除术hysterectomy

治疗一、止血性激素的应用Hormoneregimens孕激素Progestins:

cyclictreatmentinthosewithproliferativeendometrium雌激素estrogen:

stabilizingtheremainingendometriuminhigh-dose短效口服避孕药Oralcontraceptives（OCs）雌孕激素序贯疗法Sequentialhormones:

Estrogensfollowedbyprogesterone性激素的应用Hormoneregimens孕激素Pro孕激素Progestins:

cyclictreatmentinthosewithproliferativeendometrium多数情况下孕激素可有效地控制无排卵性子宫出血后半周期疗法对有内膜增生过长的患者需持续周期用药6个月以上孕激素Progestins:雌激素Estrogensestrogen:stabilizingtheremainingendometriuminhigh-dose长期出血或急性大出血，仅有少量子宫内膜残留，血红蛋白低于70g/L的病人，大剂量雌激素止血,序贯应用孕激素也是治疗孕激素突破性出血的有效方法雌激素Estrogensestrogen:雌孕激素序贯的应用：雌激素大剂量止血后渐减量以E2V（补佳乐®）为例：4-6mg每8小时口服一次血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量1mg

同时补铁以纠正贫血当血红蛋白提高至9g/dl以上可使用黄体酮撤退6mgtid血止3天后

4mgtid3天

3mgtid3天

2mgtid3天

1mgtid3天

1mgBid3天1mgqd+孕激素

5-12天

雌孕激素序贯的应用：雌激素大剂量止血后渐减量以E2V（补口服避孕药Oralcontraceptives(OCs

)OCPs:moreeffectiveandsimplertousethansequentialhormones长期而严重的无排卵性出血最好用雌－孕激素联合避孕药治疗用法：

1片，Bid，可有效止血（24－48小时内），继续用5～7天，改1片，Qd至用完一盒药用于调整周期：每个周期用一盒，3-6个周期，或更长口服避孕药Oralcontraceptives(OCs减少出血量Lessenbleedingnon-steroidalanti-inflammatorydrug

非甾体类抗炎药物(NSAIDs):

可减少20～40％的出血量tranexamicacid(fibrinolysisinhibitor)

氨甲环酸:

纤维蛋白溶解抑制剂曼月乐:

含左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUD,Mirena）减少出血量Lessenbleedingnon-ster手术治疗Surgicaltherapy诊断性刮宫术（dilation&curettage,D&C）：

--分段诊刮子宫内膜切除术（endometrialablation）:--电切术，热球仪，激光，微波子宫切除术(hysterectomy)手术治疗Surgicaltherapy诊断性刮宫术（d妇科学课件：异常子宫出血妇科学课件：异常子宫出血调整月经周期和后续治疗青春期和生育期：恢复正常HPOA，建立正常月经周期绝经过渡期：控制出血，预防子宫内膜病变慢性无排卵：针对病因处理，维持周期性月经，长期随访常用方法

雌孕激素序贯法

口服避孕药孕激素后半周期法

促排卵：有生育要求者调整月经周期和后续治疗青春期和生育期：恢复正常HPOA，青春期月经模式与初潮后年份(14-18岁)Totalsamplesiae1095,meanmenarcheage:12.74year初潮年度/月经模式＜2yrsn=84(%)2-3yrsn=275(%)>3yrsn=736(%)规律58（69.0）218（79.3）606（82.3）不规则26（31.0）57（20.7）131（17.8）月经稀发/闭经24（28.6）49（17.8）109（14.8）闭经4（4.8）3（1.1）2（0.3）洪宇，杨冬梓等：unpublisheddata青春期月经模式与初潮后年份(14-18岁)Totals月经模式与高雄激素血症规律N=262(%)稀发/闭经N=158(%)OR(95%CI)χ2Pvalue生化高雄29(11.07)31(19.62)1.961(1.131~3.401)5.8860.021非生化高雄233(88.93)127（80.38）多毛27（10.31）11（6.96）0.651(0.314~1.352)1.3390.294非多毛235（89.70）147（93.04）BasedontheNIHcriteria,theprevalenceofPCOSinthissurveywas3.86%.

洪宇，杨冬梓等：unpublisheddata月经模式与高雄激素血症规律稀发/闭经ORχ2P生化高雄HumReprod1999;14(9):2223-9

月经模式与激素特点HumReprod1999;14(9):2223-9月初潮2年后仍有月经稀发或闭经者，应警惕

PCOS，对有高危因素者应进行有关筛查。诊断青春期PCOS应具备Rotterdam标准的三个条件。HumReprod1999;14(9):2223-9FertilSteril2012;97:28-38e25共识杨冬梓主编：小儿和青春期妇科学,第二版，人民卫生出版社初潮2年后仍有月经稀发或闭经者，应警惕HumRepro排卵性功能失调性子宫出血Ovulatorymenstrualdysfunction较无排卵性功血少见多发生于生育年龄妇女常见两种类型：（一）月经过多

（二）月经周期间出血1.黄体功能异常黄体功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宫内膜不规则剥脱(irregularsheddingofendometrium)2.围排卵期出血排卵性功能失调性子宫出血较无排卵性功血少见月经过多发病机制和病因：子宫内膜纤溶活性过高、前列腺素血管舒缩因子比例失调、子宫内膜雌孕激素受体过高临床表现：月经量多、周期规律、经期正常、未发现生殖器官器质性病变治疗：止血药、宫腔内左炔诺孕酮缓释器（曼月乐）、孕激素、OCs

月经过多者潜在凝血障碍的临床筛查编号项目1自月经初潮就有月经过多2具备下面一条产后出血

外科手术相关的出血

牙科相关操作的出血3下述症状具备两条以上每月1~2次瘀伤

每月1~2次鼻出血

有出血家族史注：满足1、2、3中任何一项即为筛查阳性，应做进一步评估,包括血液学专家会诊和(或)冯.维勒布兰德因子（vonWillegrand因子）即血管性血友病因子

和瑞斯托霉素复合因子检测。

月经过多发病机制和病因：子宫内膜纤溶活性过高、前列腺素血管舒黄体功能不足LPD孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良发病机制卵泡发育不良FSH↓→E↓LH排卵高峰分泌不足LH↓→P↓LH排卵峰后脉冲缺陷LH/FSH异常→卵泡及黄体发育不全PRL↑病理内膜活检显示分泌反应较周期日落后至少2日临床表现月经周期缩短，月经频发，黄体期缩短，不孕或早期流产诊断BBT双相，高温相上升缓慢，高温相短于12日，子宫内膜活检黄体功能不足LPD孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内治疗1.促进卵泡发育：CCHMG-HCG2.促进月经中期LH峰形成：HCG3.黄体刺激疗法：HCG4.黄体功能补充疗法：黄体酮5.溴隐亭的使用（高PRL血症患者）

治疗1.促进卵泡发育：CC子宫内膜不规则剥脱（黄体萎缩不全）黄体发育良好，但萎缩过程延长，子宫内膜不规则剥脱发病机制内膜持续受孕激素影响，不能完整脱落病理月经第5-6天仍见分泌反应的内膜混合型内膜:分泌期﹢增生期临床表现经期延长，达9-10天，出血量多子宫内膜不规则剥脱（黄体萎缩不全）黄体发育良好，但萎缩过程延基础体温高温相下降缓慢诊断与治疗诊断治疗临床表现基础体温：高温相下降缓慢内膜活检（月经第5-6天）：

--

分泌期或混合型内膜孕激素HCG基础体温高温相下降缓慢诊断与治疗诊断治疗临床表现孕激经间期出血围排卵期出血：量少，1-3天经前出血（黄体期出血）：BBT下降前出血月经期长：

BBT下降7天以上仍不止血，常见于放置IUD经间期出血围排卵期出血：量少，1-3天经间期出血的诊断流程图杨冬梓主编：生殖内分泌疾病检查项目选择及应用，第二版，人民卫生出版社，2016,2经间期出血的诊断流程图杨冬梓主编：生殖内分泌疾病检查项目选治疗围排卵期出血：围排卵期补充雌激素，OC,对症止血经前出血：黄体期补充孕激素或HCG,卵泡早期用CC月经期长：雌激素或孕激素，抗炎或抗前列腺素PG合成药治疗围排卵期出血：围排卵期补充雌激素，OC,对症止血总结异常子宫出血病因有九大类：PALM-COEIN功血是H-P-O轴功能失调所致的异常子宫出血，AUB-O无排卵型功血表现特点是无规律性和无自限性的出血，和不可预测性

认真的月经史询问可提供诊断的有力证据,辅助检查排除器质性病变性激素的使用是主要的治疗（止血，调整周期）方法排卵型功血的治疗主要是孕激素和HCG的应用对月经周期和卵巢周期生理的理解是诊治异常子宫出血的基础总结异常子宫出血病因有九大类：PALM-COEINReferences参考文献和专著杨冬梓主编：生殖内分泌疾病检查项目选择及应用，第二版，人民卫生出版社，2016-2NOVAK’SGYNECOLOGY,14rdthEd,JonathanSBerek,LippincottWilliams&Wilkins，2007

中华妇产科学.第三版，曹泽毅主编人民卫生出版社，2004－11ClinicalGynecologicEndocrinologyandInfertility,LeonSperoff&MarcA.Fritz主编，李继俊主译山东科学技术出版社，2006小儿和青春期妇科学,第二版，杨冬梓主编人民卫生出版社，2008－11

PolycysticOvarySyndrome.AdamH.Balen,etal:Taylor&Francis,2005References参考文献和专著杨冬梓主编：生殖谢谢谢谢生殖内分泌疾病

ReproductiveEndocrineDisorders一、功能失调性子宫出血（功血）

DysfunctionalUterineBleeding(DUB)

异常子宫出血AbnormalUterineBleeding(AUB)

二、闭经

Amenorrhea

三、多囊卵巢综合征

PolycysticOvarianSyndrome(PCOS)生殖内分泌疾病

ReproductiveEndocrine异常子宫出血

AbnormalUterineBleeding

（AUB）异常子宫出血

AbnormalUterineBleedi功血概念的差异无排卵性出血无排卵和有排卵功血概念的差异无排卵性出血FIGO

月经病工作组RAND/UCLADelphi

专家共识法全球六大洲超过17个国家参加FIGO生育年龄非妊娠妇女异常子宫（AUB）出血分类FIGO

月经病工作组RAND/UCLA全球六大洲超过17异常子宫出血病因:PALM-COEIN异常子宫出血病因:PALM-COEINFIGO非孕的育龄妇女AUB新分类系统PALM-COEIN系统(MunroMG2011)九个基本类型异常子宫出血PALM-COEINPALM部分存在结构改变COIEN部分无结构性改变息肉（Polyp）子宫肌腺症（Adenomyosis）平滑肌瘤（Leiomyoma）恶性肿瘤和增生（Malignancyandhyperplasia）凝血病（Coagulopathy）排卵障碍（Ovulatorydisorders）子宫内膜（Endiometrium）医源性（Iatrogenic）未分类（Notclassified）AsignificantchangeinmenstrualpatternoramountofbleedingFIGO非孕的育龄妇女AUB新分类系统九个基本类型异常子宫出异常子宫出血命名有：1

无：0

未肯定：？异常子宫出血命名有：1无排卵功血是指由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起排卵障碍导致的异常子宫出血

ClinicalGynecologicEndocrinologyandInfertility,2006,P432Ovulatorydisorders排卵障碍性AUB无排卵功血多发生在青春期（初潮后2年内）和绝经过渡期ClinicalGynecologicEndocrino月经生理和异常出血Endocrinecycle内分泌周期Ovariancycle卵巢周期Endometrialcycle内膜周期月经生理和异常出血EndocrinecycleOvaria子宫内膜出血的自限性机制缺陷1.子宫内膜组织脆性增加2.子宫内膜剥脱不全3.子宫内膜血管结构与功能异常4.凝血与纤溶异常5.血管舒缩因子异常子宫内膜受单纯雌激素影响，而无孕激素对抗导致异常出血AUB-O一、雌激素突破性出血

Breakthroughbleeding低雌激素水平:间断出血淋漓不尽高雌激素水平:长时间闭经后突破性出血血量汹涌二、雌激素撤退性出血

withdrawalbleeding雌激素水平下降时，内膜失去支持而剥脱出血子宫内膜出血的自限性机制缺陷1.子宫内膜组织脆性增加子宫内膜缺乏孕激素作用的子宫内膜病理改变:

子宫内膜病理改变子宫内膜增生过长（endometrialhyperplasia）

单纯型增生过长(simplehyperplasia)，增生涉及腺体和间质

复杂型增生过长(complexhyperplasia)，腺体数量增加，胞核深染，腺体背靠背，间质减少

不典型增生过长(atypicalhyperplasia)，腺体高度增生，上皮复层，细胞异形，核分裂活跃。不属于功血范围增生期子宫内膜（Proliferativephaseendometrium）萎缩型子宫内膜（Atrophicendometrium）WH0国际妇科病理协会分类标准(InternationalSocietyofGynecologicalPathology，ISGP)-1994HunterJE,etal.GynecolOncol.

1994;55(1):66-71.缺乏孕激素作用的子宫内膜病理改变:子宫内膜增生过长（en子宫内膜增生过长的癌变率平均随访13.4年（1-26.7年）单纯增生，1%复杂增生，3%轻度不典型增生8%中度不典型增生24%重度不典型增生45%子宫内膜不典型增生癌变的时间为1～11年，平均4.1年-Barhanin，J.，etal.，.Nature，1996.384(6604):p.78-80.-Sanguinetti，M.C.，etal..Nature，1996.384(6604):p.80-3.

子宫内膜增生过长的癌变率平均随访13.4年（1-26.7年）临床表现：排卵障碍的异常子宫出血模式失去正常月经的周期性（规律性）和自限性正常月经异常子宫出血周期24-35天持续7天出血量少于80ml月经过多（Menorrhagia）

-经量大于80ml，流血>7天月经频发（Polymenorrhea）

-月经周期<21天子宫不规则出血（Metrorrhagia）

-

周期不规则,经期长而不规则，量增多子宫不规则出血过多Menometrorrhagia月经稀发（Oligomenorrhea）

-

月经周期>35天临床表现：排卵障碍的异常子宫出血模式失去正常月经的周期性（规诊断病史History：认真询问月经史是鉴别诊断的最有效方法体检physicalexamination(generalandpelvicexamination):uterineoradnexalpathology辅助检查Labandotherprocedures:目的

1.排除器质性病变或妊娠所致的出血

2.确定有无排卵诊断病史History：认真询问月经史是鉴与排卵障碍相关的病因病史排卵障碍的病因生理时期：青春期，绝经过渡期精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁等体质因素：营养，贫血，肥胖外界因素：环境，气候病理因素：多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、高PRL血症与排卵障碍相关的病因病史排卵障碍的病因生理时期：青春期，诊断：询问月经史确定出血模式杨冬梓主编：生殖内分泌疾病检查项目选择及应用，第二版，人民卫生出版社，2016,2诊断：询问月经史确定出血模式杨冬梓主编：生殖内分泌疾病检查诊断：根据出血模式的诊断流程图（1）杨冬梓主编：生殖内分泌疾病检查项目选择及应用，第二版，人民卫生出版社，2016,2排除妊娠诊断：根据出血模式的诊断流程图（1）杨冬梓主编：生殖内分泌诊断：根据出血模式的诊断流程图（2）杨冬梓主编：生殖内分泌疾病检查项目选择及应用，第二版，人民卫生出版社，2016,2诊断：根据出血模式的诊断流程图（2）杨冬梓主编：生殖内分泌辅助检查1.CBC,血液检查（血象、凝血功能），血HCG/或尿妊娠试验2.超声波（经腹或经阴道）pelvicultrasonography，无创性3.激素测定:TSH,PRL,FSH,LH,Androgens，E24.内膜病检：宫腔镜检查，诊断性刮宫、内膜活检，内膜细胞学检查5.基础体温测定（BBT）6.宫颈细胞学检查cytologicexamination7.其他：感染原检测、九个基本类型异常子宫出血PALM-COEINPALM部分存在结构改变COIEN部分无结构性改变息肉（Polyp）子宫肌腺症（Adenomyosis）平滑肌瘤（Leiomyoma）恶性肿瘤和增生（Malignancyandhyperplasia）凝血病（Coagulopathy）排卵障碍（Ovulatorydisorders）子宫内膜（Endiometrium）医源性（Iatrogenic）未分类（Notclassified）辅助检查1.CBC,血液检查（血象、凝血功能），血HCG鉴别诊断Exclusion妊娠相关性疾病:

异位妊娠,流产,滋养液细胞疾病,等生殖器官肿瘤：良恶性生殖器官感染：子宫内膜炎等感染生殖器官良性病变:内膜息肉、子宫腺肌症thyroid,adrenal,PRL全身性疾病systemicdisorders:SLE,肝肾功能异常、凝血功能异常、血液病、甲状腺功能异常医源性：用药不当、IUD、异物等九个基本类型异常子宫出血PALM-COEINPALM部分存在结构改变COIEN部分无结构性改变息肉（Polyp）子宫肌腺症（Adenomyosis）平滑肌瘤（Leiomyoma）恶性肿瘤和增生（Malignancyandhyperplasia）凝血病（Coagulopathy）排卵障碍（Ovulatorydisorders）子宫内膜（Endiometrium）医源性（Iatrogenic）未分类（Notclassified）鉴别诊断Exclusion妊娠相关性疾病:异位妊娠治疗一、止血止血:

性激素应用减少出血量二、调整月经周期续后治疗long-termtreatment:调整月经周期或防复发性激素应用

曼月乐Mirena(progestogenreleasingintruterinesystem)三、

手术治疗surgical:

内膜切除术endometrialablation

子宫切除术hysterectomy

治疗一、止血性激素的应用Hormoneregimens孕激素Progestins:

cyclictreatmentinthosewithproliferativeendometrium雌激素estrogen:

stabilizingtheremainingendometriuminhigh-dose短效口服避孕药Oralcontraceptives（OCs）雌孕激素序贯疗法Sequentialhormones:

Estrogensfollowedbyprogesterone性激素的应用Hormoneregimens孕激素Pro孕激素Progestins:

cyclictreatmentinthosewithproliferativeendometrium多数情况下孕激素可有效地控制无排卵性子宫出血后半周期疗法对有内膜增生过长的患者需持续周期用药6个月以上孕激素Progestins:雌激素Estrogensestrogen:stabilizingtheremainingendometriuminhigh-dose长期出血或急性大出血，仅有少量子宫内膜残留，血红蛋白低于70g/L的病人，大剂量雌激素止血,序贯应用孕激素也是治疗孕激素突破性出血的有效方法雌激素Estrogensestrogen:雌孕激素序贯的应用：雌激素大剂量止血后渐减量以E2V（补佳乐®）为例：4-6mg每8小时口服一次血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量1mg

同时补铁以纠正贫血当血红蛋白提高至9g/dl以上可使用黄体酮撤退6mgtid血止3天后

4mgtid3天

3mgtid3天

2mgtid3天

1mgtid3天

1mgBid3天1mgqd+孕激素

5-12天

雌孕激素序贯的应用：雌激素大剂量止血后渐减量以E2V（补口服避孕药Oralcontraceptives(OCs

)OCPs:moreeffectiveandsimplertousethansequentialhormones长期而严重的无排卵性出血最好用雌－孕激素联合避孕药治疗用法：

1片，Bid，可有效止血（24－48小时内），继续用5～7天，改1片，Qd至用完一盒药用于调整周期：每个周期用一盒，3-6个周期，或更长口服避孕药Oralcontraceptives(OCs减少出血量Lessenbleedingnon-steroidalanti-inflammatorydrug

非甾体类抗炎药物(NSAIDs):

可减少20～40％的出血量tranexamicacid(fibrinolysisinhibitor)

氨甲环酸:

纤维蛋白溶解抑制剂曼月乐:

含左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUD,Mirena）减少出血量Lessenbleedingnon-ster手术治疗Surgicaltherapy诊断性刮宫术（dilation&curettage,D&C）：

--分段诊刮子宫内膜切除术（endometrialablation）:--电切术，热球仪，激光，微波子宫切除术(hysterectomy)手术治疗Surgicaltherapy诊断性刮宫术（d妇科学课件：异常子宫出血妇科学课件：异常子宫出血调整月经周期和后续治疗青春期和生育期：恢复正常HPOA，建立正常月经周期绝经过渡期：控制出血，预防子宫内膜病变慢性无排卵：针对病因处理，维持周期性月经，长期随访常用方法

雌孕激素序贯法

口服避孕药孕激素后半周期法

促排卵：有生育要求者调整月经周期和后续治疗青春期和生育期：恢复正常HPOA，青春期月经模式与初潮后年份(14-18岁)Totalsamplesiae1095,meanmenarcheage:12.74year初潮年度/月经模式＜2yrsn=84(%)2-3yrsn=275(%)>3yrsn=736(%)规律58（69.0）218（79.3）606（82.3）不规则26（31.0）57（20.7）131（17.8）月经稀发/闭经24（28.6）49（17.8）109（14.8）闭经4（4.8）3（1.1）2（0.3）洪宇，杨冬梓等：unpublisheddata青春期月经模式与初潮后年份(14-18岁)Totals月经模式与高雄激素血症规律N=262(%)稀发/闭经N=158(%)OR(95%CI)χ2Pvalue生化高雄29(11.07)31(19.62)1.961(1.131~3.401)5.8860.021非生化高雄233(88.93)127（80.38）多毛27（10.31）11（6.96）0.651(0.314~1.352)1.3390.294非多毛235（89.70）147（93.04）BasedontheNIHcriteria,theprevalenceofPCOSinthissurveywas3.86%.

洪宇，杨冬梓等：unpublisheddata月经模式与高雄激素血症规律稀发/闭经ORχ2P生化高雄HumReprod1999;14(9):2223-9

月经模式与激素特点HumReprod1999;14(9):2223-9月初潮2年后仍有月经稀发或闭经者，应警惕

PCOS，对有高危因素者应进行有关筛查。诊断青春期PCOS应具备Rotterdam标准的三个条件。HumReprod1999;14(9):2223-9FertilSteril2012;97:28-38e25共识杨冬梓主编：小儿和青春期妇科学,第二版，人民卫生出版社初潮2年后仍有月经稀发或闭经者，应警惕HumRepro排卵性功能失调性子宫出血Ovulatorymenstrualdysfunction较无排卵性功血少见多发生于生育年龄妇女常见两种类型：（一）月经过多

（二）月经周期间出血1.黄体功能异常黄体功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宫内膜不规则剥脱(irregularsheddingofendometrium)2.围排卵期出血排卵性功能失调性子宫出血较无排卵性功血少见月经过多发病机制和病因：子宫内膜纤溶活性过高、前列腺素血管舒缩因子比例失调、子宫内膜雌孕激素受体过高临床表现：月经量多、周期规律、经期正常、未发现生殖器官器质性病变治疗：止血药、宫腔内左炔诺孕酮缓释器（曼月乐）、孕激素、OCs

月经过多者潜在凝血障碍的临床筛查编号项目1自月经初潮就有月经过多2具备下面一条