PCNL相关的尿脓毒症休克诊治

PCNL相关的尿脓毒症休克诊治第一页，共三十页。新疆的生活哲理命运就像一串烤肉，总是肥瘦相间，没有人是一帆风顺！第二页，共三十页。总体呈显著降低趋势国外报道：总并发症38－41％

严重并发症≤5％国内报道：mPCNL总并发症≤5％PCNL并发症的发生率第三页，共三十页。PCNL并发症分布规律作者对PUBMED发表的超过1000例以上的PCNL文献复习

报道总并发症最高达83％发热(21.0-32.1%),

输血(11.2-17.5%)，冲洗液外渗(7.2%)，严重并发症:脓毒败血症(0.3-4.7%)，结肠损伤(0.2-0.8%)胸膜损伤(0.0-3.1%)EurUrol.2007Apr;51(4):899-906第四页，共三十页。PCNL相关尿脓毒症发病率0.25%－1.5%Campbell'sUrology0.3%－4.7%EurUrol.2007Apr;51(4):899-906第五页，共三十页。PCNL相关尿脓毒症死亡率20％－40％NEnglJMed348，2003第六页，共三十页。青涩的初恋，一样的结局，不同的原因——复杂尿路感染的界定结构和功能的异常导致尿流梗阻宿主免疫防御机制改变；抗生素多重耐药、对治疗反响差、存在复杂多样的对抗因素；常导致严重并发症：尿脓毒症、肾疤痕、肾衰；药物治疗同时常需腔镜、外科干预辅助治疗。目前明确的治疗指南仍不充分。IntJAntimicrobAgents2000Aug;15(4):247-56第七页，共三十页。SurvivingSepsisCampaign:International

guidelinesformanagementofseveresepsis

andsepticshock:2022

脓毒症：病原体与宿主免疫系统、炎症反响、凝血反响之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征全身炎症反响综合征(SIRS)符合下述2项或2项以上指标：①体温>38℃或<36℃；②心率>9O次／min；③呼吸频率>2O次／min或机械通气；④白细胞计数>12×10E9／L或<4×10E9／L脓毒症：存在感染和全身炎症反响的表现。严重脓毒症：感染伴有器官血流灌注缺乏或功能障碍。脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。第八页，共三十页。脓毒症诊断、预后的金标准——

PCT——降钙素原细菌激发的、促炎症反响刺激下，多种细胞类型和器官产生的，在全身炎症反响时明显增高，局部感染通常不导致循环PCT升高，同全身感染呈显著正相关第九页，共三十页。PCT-降钙素原的临床特点在重度全身感染和脓毒症时早期、高特异性的增长(通常3小时)极高的降钙素原水平或快速的降钙素原的增长，是重症监护病房死亡率的早期自主指标，相反CRP及白细胞计数不能预测死亡率PCT动力学准确评价疗效〔图〕：随脓毒症的消退，PCT可准确回落0.5ng/ml以下，半衰期24小时。经济学价值：系统应用PCT动力学可指导抗生素治疗的疗程，缩短ICU住院时间—减低费用AmJRespirCritCareMed.2001;164:396-402.CritCareMed.2006;34:2596-602.IntensiveCareMed.1998;24:888-9.第十页，共三十页。降钙素原的临床预测指导PCT＜0.5ng/ml排除全身感染，或局部感染，开展为严重感染风险低，推荐6h监测PCT≥0.5ng/ml＜2ng/ml可能存在全身感染，开展为严重感染风险中等，推荐6h监测PCT≥2ng/ml＜10ng/ml除非能看出因素解释，否那么全身感染脓毒症，开展为严重脓毒症的风险极高PCT≥10ng/ml，无一例外严重细菌脓毒血症或脓毒症休克MorgenthalerNG,ClinLab2002;48:263-70.第十一页，共三十页。

降钙素原的疗效评价短期持续下降〔50%〕，说明疗效显著，持续波动升高：感染未控制，评价治疗策略，持续增长或降低后又增长：失败或感染并发症MeisnerM.Thieme;Stuttgart,NewYork,2000;ISBN3-13-105503-O.第十二页，共三十页。

结石菌感染机制及特点1抗生素难以到达结石细菌生物膜深层。2结石菌生长缓慢是耐药的主要因素。3结石菌表型的多样性易导致抗药性形成。4结石菌具有更强的细菌内毒素。5结石生物膜内细菌常能在比杀死同种浮游菌高1000—1500倍浓度的抗生素内生存。

BJUInt.2000Nov;86(8):935-41.WorldJUrol.2006Jan10;:1-8PCNL相关的尿脓毒症诊治难点—

结石细菌生物膜第十三页，共三十页。结石菌与浮游菌显示出对抗生素完全不同的反响。所有的结石菌在术前的尿培养中均不能被明确。忽略了结石菌的存在和特性，微创腔道泌尿外科手术可能导致严重感染和尿脓毒血症的风险。HinyokikaKiyo.1989Sep;35(9):1469-74PCNL相关的尿脓毒症诊治难点—

结石菌的特点第十四页，共三十页。PNL最常见的并发症是冲洗液外渗导致的组织结构破坏，可增加尿脓毒症和后续治疗并发症的风险。ActaAnaesthesiolScand.1999Mar;43(3):316-21600ml的感染外渗液足以破坏机体的免疫机制并导致尿脓毒症Campbell'sUrologyPCNL相关的尿脓毒症诊治难点—

冲洗液外渗吸收第十五页，共三十页。肾结石患者影响抗生素活性的因素：1、在单侧和双侧肾功损伤，或单侧和双侧肾梗阻的患者－－肾脏药代动力学减低！！2、尿液PH值变化可影响某些抗生素活性

3、结石细菌生物膜形成是最常见的，它可以成百倍的增加感染局部最小抑菌浓度ClinPharmacokinet.2007;46(4):291-305PCNL相关的尿脓毒症诊治难点—

特殊的药代动力学第十六页，共三十页。早期维持稳定的血压、氧饱和度早期足够的最佳答案剂量的抗生素经验治疗最佳答案的支持治疗必需随早期复苏同时展开为降低尿脓毒症死亡率包括重症监护、抗感染科、泌尿科在内的最佳答案的多学科协作是必要的ClinPharmacokinet.2007;46(4):291-305尿脓毒症治疗新观点——

尿脓毒症治疗指导方针第十七页，共三十页。泌尿外科尿源性脓毒症病因：上、下尿路梗阻＋感染尿源性脓毒症的治疗包括：1.外科治疗前有意识的预防、治疗2.维持血液、尿路中最佳答案抗生素浓度3.控制引起尿路感染及并发症的因素IntJAntimicrobAgents.2007Nov;30(5):390-7.尿脓毒症治疗新观点——

泌尿外科的观点第十八页，共三十页。4.严重尿脓毒症特异性治疗：快速明确诊断最重要早期标准有效的抗生素治疗保证发病早期组织氧合作用控制原发灶是早期治疗的关键步骤围绕这一急危重症最佳答案的泌尿外科专科及重症监护的多学科协作是必需的。IntJAntimicrobAgents.2007Nov;30(5):390-7.尿脓毒症治疗新观点——

泌尿外科的观点第十九页，共三十页。治疗原那么：原发灶治疗、早期抗生素治疗及辅助支持治疗支持治疗中充分的容量负荷是最重要的环节，以保证血氧运输及组织氧和作用支持治疗的重点：容量复苏和适量缩血管升压药最新研究资料支持低剂量皮质类固醇治疗严重脓毒症休克患者治疗启动的时间对脓毒症患者生存率极为重要IntJAntimicrobAgents.2022Feb;31Suppl1:S79-84.尿脓毒症诊断、治疗新观点——

ICU的观点第二十页，共三十页。诊断：早期诊断最重要的是临床恶化的早期表现，这种早期变化对早期诊断、特异性治疗是最有力的，是死亡率的主要决定因素。IntJAntimicrobAgents.2022Feb;31Suppl1:S79-84.尿脓毒症诊断、治疗新观点——

ICU的观点第二十一页，共三十页。对感染性结石、免疫缺陷、解剖异常、糖尿病患者，肾结石术后感染、尿源性败血症风险非常高，推荐预防性或治疗性抗生素应用。术前尿培养阴性或预防抗生素治疗都不能完全防止尿脓毒症的发生。肾结石往往就是感染源，全身性感染很难预见对经皮肾镜、输尿管镜术前预防性用药模式仍存不同争论。ArchItalUrolAndrol.2022Mar;80(1):5-12PCNL相关的尿脓毒症——

预防及治疗的新观点第二十二页，共三十页。推荐感染性结石患者长期抗生素治疗，可预防脓毒败血症、结石的复发，联合用药被推荐，可合用尿素酶抑制剂。尽管中段尿培养预警价值有限，仍是治疗前容易获得的可用参数。对可疑或证实感染病例，抗生素治疗先于外科治疗。当考虑预防性用药时，抗生素的种类、用药应先于任何外科治疗，用药时期因外科手术类型、抗生素类型而变化。ArchItalUrolAndrol.2022Mar;80(1):5-12PCNL相关的尿脓毒症——

预防及治疗的新观点第二十三页，共三十页。PNL和TUL术后发热程度、频率在感染性结石患者明显高于非感染结石。预防性抗生素治疗不能显著降低发热频率。虽然多通道有可能增加发热频率，单通道和多通道发热没有显著性差异。输尿管镜碎石术留置单J管可降低发热频率，术前、术后尿路感染的控制、术中肾内压力的控制被认为是最重要的预防发热、尿脓毒症的因素。HinyokikaKiyo.1987Sep;33(9):1357-63PCNL相关的尿脓毒症——

预防及治疗的观点第二十四页，共三十页。5例PCNL术后严重尿脓毒症休克6年1120例PCNL患者，23例尿脓毒症休克，5例严重尿脓毒症休克，发生率0.4%，2例死亡，死亡率40％特点：女性、年龄19－59岁，5例术前均为无病症菌尿、白细胞＋~＋＋，尿培养均为阴性，3例术前治疗性抗生素应用转阴，2例仅术日行预防性抗生素应用死亡病例特点：早期延误诊治、术前无抗生素治疗、老年存活病例特点:早期诊治，术前经抗生素标准治疗、年轻。第二十五页，共三十页。术中、术后早期〔1－2小时内〕：寒战、呼吸急促、烦躁、高热血氧持续降低，严重的低氧血症、可低于60%心率快130－150次/分，呼吸快大于30次/分双肺密布湿罗音持续开展期〔3－6小时内〕血压持续下降可低于90/60mmHg白细胞过高，可超过2－3万，过低：低于2－3千血小板降低，低于10万，严重低于5万。晚期表现：〔8－12小时内〕血压需多巴胺维持、呼吸机辅助呼吸、肌酐升高、转氨霉升高、应激性溃疡出血、引流管血性引流液、皮肤瘀斑。PCNL相关严重尿脓毒症休克

早期临床表现第二十六页，共三十页。严重尿脓毒症：早期寒战、发热、心律快、血压轻微波动、呼吸稍快，血象升高可至2万左右，血色素、血小板正常。三代抗生素治疗病情控制根本稳定。病程不超过1周尿脓毒症休克：早期寒战、高热、烦躁，心律加快、持续血压下降、呼吸促，血氧饱和度下降，小于60％以下，术后血象突升至2－3万左右，或突降致3千以下，血色素下降、血小板显著降低可突降5万以下。三代头孢、炭青霉烯类抗生素治疗病情控制不稳定，病情不断恶化。病程可迁延3－4周。PCNL相关尿脓毒症的转归

两种常见结局

第二十七页，共三十页。严重尿脓毒症休克是PCNL死亡的主要原因，隐蔽性强、起病急、开展迅速、死亡率高的特点。PCNL相关的尿脓毒症有独特的发病机制、高危风险因素、早期临床表现及转归规律。针对高危风险因素的早期有意图治疗是积极的、重要的。早期诊断、早期治疗阻断其病理反响链是降低死亡率的关键多学科的协作治疗是必要的幸福美满源于对青涩的惦念第二十八页，共三十页。TheEnd

每一个考验，每一个问题，每一个错误，有一天都会变成美丽的玫瑰花瓣，让你看见它的美丽！！

谢谢！！第二十九页，共三十页。内容总结PCNL相关的尿脓毒症休克诊治。20％－40％。结石菌与浮游菌显示出对抗生素完全不同的反响。PNL和TUL术后发热程度、频率在感染性结石患者明显高于非感染结石。虽然多通道有可能增加发热频率，单通道和多通道发热没有显著性差异。心率快130－150次/分，呼吸快大于30次/分。三代头孢、炭青霉烯类抗生素治疗病情控制不稳定，病情不断恶化。TheEnd第三十页，共三十页。观察思考想一想我们在需要吃这些药品时应该注意些什么呢？医生在治病时，最常见的就是给病人吃口服药。你知道吗？需要吃药时，一定要遵医嘱用药啊！因为吃药的学问可大啦！仔细观察上面两张图片中的药品，你能说出它们之间有什么区别吗？如果药品的服用方法和服用时间不正确，与饮食的搭配不合理，不仅不利于药效的发挥，还可能导致各种意想不到的危险，所以，药品应慎用！

通过观察上面两张图片中的药品，从常见的剂型来看，口服药主要分为冲剂、片剂和胶囊，它们服用时的喝水方法区别如下：（1）冲剂是在中医汤药的基础上发展而来，用水冲开后即相当于煎好的汤剂。例如饮用感冒清热颗粒等中药冲剂，每次可用150毫升水冲开服下，再用一口水漱漱口即可。（2）片剂通常用150—200毫升水送服，用水太多会稀释胃液，加速胃排空，反而不利于药物的吸收。例如用于治疗脾胃虚弱、消化不良的健胃消食片，服用时甚至可以咀嚼。（3）胶囊是用胶质把药品装起来，以保护药物、遮盖异味以及改变溶解速度或溶解位置。为防止服用后胶囊附着在食道壁上，造成损伤甚至溃疡，所以，送服时一定要多喝水，其饮水量往往是片剂的1.5—2倍，以保证药物确实被送达胃部。例如在服用治疗暑湿感冒、头痛发热、呕吐泄泻的藿香正气胶囊时，除多喝水外，还应注意咽下时应稍稍低头，这样，胶囊就会更顺利地服下了。注意：特殊药物需水量更大！读一读吃药有大讲究按时吃药，非常重要。很多因素决定服药时间，比如要考虑让药品能及时地在胃肠道里被吸收，或者为让药品可以安全地进入血液；有时要考虑减少药品对消化道的伤害，或者为避免药物之间的交互作用以及避免药物副作用等。饭前服药：指饭前一小时，或饭后两小时；饭后服药：指饭后一小时以内；服用抗生素类药物要间隔4小时或6小时，主要是为了使药品在血液中维持一定的浓度，以达到治疗效果。

吃药时间吃药与饮食服药期间不合理的饮食会降低药效，严重的还可能危及生命。一些常用药物服用期间的饮食禁忌如下：

降血压药、抗心绞痛药——忌喝西柚汁、忌吃含盐高的食品。因为西柚汁中的柚皮素可以影响肝脏中某些酶的作用，而这种酶恰与降血压和抗心绞痛药物的代谢有关。而食盐则会引起血压升高，降低降压药的疗效，同时加重心绞痛的程度。抗抑郁药、抗结核药——忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆浆等含酪胺较多的食物。这类药的作用机理是抑制体内的单氨氧化酶。但这种酶抑制剂易与酪胺发生反应，产生去甲肾上腺素，聚集过多产生多种不良症状。苦味健胃药、助消化药、中药——忌吃糖或甜食。糖或甜食会掩盖苦味，并与中药内的很多成分发生反应，减少有效成分含量，降低药效。

其实服药期间的饮食禁忌可多啦，千万不能小视呀！

实践探究

思考：家庭小药箱中的常用药品服用方法1．利用节假日的休息时间，邀请父母一起讨论。2．把手清洗干净后，从家庭小药箱中，找出家庭成员常用的口服药物。3．分别选出冲剂、片剂和胶囊等常见剂型，看一看药品的名称、功能主治、用法用量、注意事项等。4、比较冲剂、片剂和胶囊的服用方法，做出判断。5、在练习本上完成下表，然