2022年医学专题-第二十章-抗慢性心功能不全药

抗慢性心功能不全药

主讲(zhǔjiǎng)：董寿堂第一页，共四十页。慢性(mànxìng)心功能不全

（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）

各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病,心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血(yūxuè)，称为CHF。第二页，共四十页。发病(fābìng)机理心肌收缩(shōusuō)力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。心脏负荷增加：

前负荷增加后负荷增加左室舒张期顺应性减退即心脏收缩前所承受的负荷(fùhè)增加，当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低。即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。即左室舒张充盈时的扩张能力减退。其左室舒张压明显增高，影响心室充盈致心力衰竭。第三页，共四十页。药物(yàowù)治疗原则增强心肌收缩力；舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量(róngliàng)，减轻心脏前负荷；舒张阻力血管，降低外周阻力，以减轻心脏后负荷。

第四页，共四十页。心肌病变心脏(xīnzàng)前、后负荷↑交感神经系统(xìtǒng)激活心肌收缩力↓心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心脏肥大、变形心室重构静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管(xuèguǎn)药）（利尿药，醛固酮受体拮抗剂）

(ACEI，AT1拮抗药)（β受体阻断药）(ACEI)（正性肌力药物）CHF的病理生理机制及药物作用环节第五页，共四十页。治疗(zhìliáo)CHF药物的分类强心苷类地高辛等利尿药与血管扩张药

噻嗪类、硝普钠等血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药卡托普利等受体阻断药卡维地洛等其他治疗CHF药

磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农

钙增敏剂：匹莫苯

钙通道阻滞(zǔzhì)药：氨氯地平

受体激动药：多巴酚丁胺

第六页，共四十页。强心苷类

cardiacglycosides

来源于玄参科和夹竹桃科植物(zhíwù)如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。第七页，共四十页。【EffectandMechanisms】对心脏的作用对心肌收缩力作用对心率影响对心肌耗氧量影响心肌电生理(shēnglǐ)特性影响对ECG影响对神经-内分泌作用对血管及肾脏的作用地高辛（digoxin）第八页，共四十页。

①正性肌力作用:

心肌(xīnjī)收缩敏捷

特点不增加心肌耗氧量，甚至降低心肌耗氧量增加心输出量1.对心脏(xīnzàng)的作用第九页，共四十页。 强心苷

↓

↓Na+,K+ATPase

↓

Na+,K+

交换↓

Cell内Na+短暂↑ C内Na+超负荷，失K+

↓ ↓ ↓

影响Na+-Ca2+交换机制Ca2+超负荷异位节律(jiélǜ)点

↓↓自律性↑

Na+外流↑，Ca2+内流↑ 迟后去极

Na+内流↓，Ca2+外流↓ ↓

C内[Ca2+]i↑ 心律失常 ↓

正性肌力治疗(zhìliáo)量中毒(zhòngdú)量强心苷正性肌力作用机制CICRCICR:Calciuminducedcalciumrelease第十页，共四十页。1.对心脏(xīnzàng)的作用②负性心率：特点(tèdiǎn)：只减慢CHF心脏窦性频率机制：治疗量CO↑→敏化颈A窦、主A弓，兴奋迷走；增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走，降低交感神经的活性。大量直接抑制窦房结意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充盈好，利于CO;心肌自身供血↑；心肌获充分休息→心功能改善。第十一页，共四十页。1.对心脏(xīnzàng)的作用③↓CHF心脏耗氧量：↑正常心脏耗氧（1）对CHF心脏→收缩力↑→耗氧量↑;

（2）CO↑→心室内残余血量↓→心室容积↓→室壁张力(zhānglì)↓→耗氧量↓;（3）负性频率→耗氧量↓→总耗氧量↓；第十二页，共四十页。④对心肌电生理特性的影响↓窦房结自律性↓房室传导(chuándǎo)↓心房ERP↑浦肯野纤维自律性，↓ERP

机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）1.对心脏(xīnzàng)的作用与增加(zēngjiā)迷走神经活性有关第十三页，共四十页。地高辛电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性↓↑传导性↓ERP↓↓地高辛对心肌(xīnjī)电生理的作用第十四页，共四十页。⑤地高辛对心电图的影响(yǐngxiǎng)治疗量最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP2相缩短有关。P-R间期延长，说明房室传导↓Q-T间期缩短，反映(fǎnyìng)浦肯野纤维和心室APD缩短。P-P间期延长，说明心率减慢.中毒量：可引起各种心律失常第十五页，共四十页。2.对神经系统(shénjīngxìtǒng)及神经内分泌的作用对神经系统作用治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；长期应用降低(jiàngdī)循环NA，抑制交感活性，改善预后中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。神经内分泌作用Digoxin可抑制RAS；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用第十六页，共四十页。3.对血管(xuèguǎn)及肾脏的作用血管作用：收缩血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接(zhíjiē)/间接抑制交感＞其缩血管效应→局部血流↑肾脏作用：CO↑→肾血流↑→间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收↑→直接利尿。第十七页，共四十页。【临床(línchuánɡ)应用】一、治疗(zhìliáo)CHF：各型药理学基础：（1）加强心肌收缩性，增加CO

①CO↑→缓解CHF时A供血不足症状

②CO↑→肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容量↓→缓解V淤血症状

③CO↑→收缩末期心室残血量↓→心室舒张末期压力和容积↓→回心血量↑→缓解全身V淤血症状（2）↓心肌耗氧量，改善心脏泵血功能强心苷第十八页，共四十页。强心苷对不同(bùtónɡ)病因引起的CHF疗效有差异1.伴有房颤及心室率快：疗效最好2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好

3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。【临床(línchuánɡ)应用】强心苷第十九页，共四十页。

二、心律失常：

1.心房纤颤：350-600次/分（f波）

强心苷→迷走兴奋↑→房室传导(chuándǎo)↓→房室结隐匿性传导↑→心室率↓

2.心房扑动：240-430次/分（F波）

强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓；

3.阵发性室上性心动过速：（现已少用)强心苷【临床(línchuánɡ)应用】房扑房颤fff第二十页，共四十页。不良反应与注意事项胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别CNS：眩晕、头痛、疲倦(píjuàn)、失眠；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）心脏反应：各种心律失常，危险！！！快速型心律失常：室早、二联律(33%),室性心动过速甚至室颤。与胞内失K+有关。过缓性心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞。第二十一页，共四十页。〔中毒(zhòngdú)救治〕停药！！

①补钾：快速型心律失常。与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合；②苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速。使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复酶活性；抑制(yìzhì)迟后除极③利多卡因：室性心动过速和室颤；④阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓；⑤地高辛抗体Fab片段：极严重中毒。第二十二页，共四十页。

1.明确中毒症状(zhèngzhuàng)，停药指征;（心电图监测）

2.血药浓度监测:地高辛>3ng/ml,洋地黄毒甙>45ng/ml--停药；

3.注意药物相互作用：

奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍—合用时减少地高辛用量30-50%。

排钾利尿药：低血钾—加重毒性，注意补钾；

钙阻滞剂：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌—减量50%；

肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂--吸附剂--血药浓度↓。【中毒(zhòngdú)预防措施】第二十三页，共四十页。给药方法(fāngfǎ)经典给药法：较少采用每日维持量法：目前(mùqián)倾向于小剂量化，一般采用无负荷量(no-loadingdose)的维持量法，可减少中毒发生率.地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d达到Css。第二十四页，共四十页。[机制]抑制(yìzhì)心肌磷酸二酯酶→cAMP↑→正性肌力作用和扩血管→外周阻力↓→心输出量↑。[主要药物(yàowù)]

米力农、氨力农、维司立农左西孟坦：增加钙敏性；扩血管；口服易吸收非强心苷类正性肌力(jīlì)药第二十五页，共四十页。受体激动(jīdòng)药

有可能增加(zēngjiā)心肌耗氧量，不作常规治疗药应用。多巴酚丁胺（dobutamine）激动(jīdòng)β1受体→心排出量↑，激动β2受体→心脏后负荷↓第二十六页，共四十页。

异波帕胺（ibopamine）

激动(jīdòng)β1、β2、D1、D2受体：

‣心脏收缩力↑、博出量↑,

‣扩血管→外周阻力↓，

‣改善肾功能→利尿，

‣血浆肾素活性↓,

‣NA浓度↓。第二十七页，共四十页。利尿药(Diuretics)

1.EffectsonCHF

①↓血容量↓前负荷

②血管扩张↓后负荷（促钠，↓血管内Ca2+）2.Clinicaluses：

轻度CHF： 噻嗪类 急性(jíxìng)或严重CHF：呋塞米

/螺内酯第二十八页，共四十页。血管(xuèguǎn)扩张药

特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效(wúxiào)的顽固性心衰病人。第二十九页，共四十页。血管(xuèguǎn)扩张药【抗CHF机制】扩张V→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺楔压↓、左室舒张(shūzhāng)末压↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ压明显升高，肺淤血明显者）扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→CO↑→A供血↑(用于CO明显减少而外周阻力升高者）

硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。

硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。第三十页，共四十页。

血管(xuèguǎn)紧张素转化酶Ⅰ抑制药

卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等

[抗CHF的作用机制]抑制AngI转化酶的活性：AngII生成↓降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量(hánliàng),恢复下调β1缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解↓醛固酮生成↓；恢复心钠肽含量及清除自由基改善血流动力学：↓全身血管阻力，↑CO，↓室壁张力，↑肾血流等。抑制并逆转心肌肥厚及心室重构第三十一页，共四十页。ACEI逆转重构肥厚(féihòu)的机制

心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长(shēngzhǎng)、分化、增生的调控。1、ACEIAngII细胞内DNA，RNA含量蛋白质合成促生长作用2、ACEIAngII原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表达细胞生长增殖

第三十二页，共四十页。AngII受体(AT1)拮抗(jiékànɡ)药抗CHF特点不仅拮抗ACE途径产生的AngⅡ，同样拮抗非ACE途径(食糜酶)产生的AngⅡ；不良反应少，不易(bùyì)引起咳嗽、血管神经性水肿等抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率药物有：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）第三十三页，共四十页。-R阻断(zǔduàn)药【作用(zuòyòng)机制】①拮抗CHF时过高的交感神经活性

（HR、心肌收缩力、肾素分泌、RAS）②上调受体，抗心律失常③carvedilol兼有阻断α受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。可选用的受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、卡维洛尔（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）第三十四页，共四十页。ClinicalUses:

以NYHA心功能分类Ⅱ-Ⅲ级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治疗的非卧床(wòchuánɡ)的、稳定的心衰患者。

注意：

应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，须小量给药，逐渐增量到