2022年医学专题-第七课：肝胆管结石病

肝胆(gāndǎn)管结石病黄山(huánɡshān)首康医院外科翁延宏第一页，共三十一页。肝胆管结石是指发生于左/右肝胆管及其分支内的结石,常合并(hébìng)肝外胆管结石、肝内外胆管狭窄和肝脏的纤维化改变。第二页，共三十一页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)统计文献中关于肝胆管结石的记载始于16、17世纪。1890年Courvoisier收集并分析了50例患者的资料，在当时是病例数最多的报道。1930年Digby在香港首次记述了肝胆管结石的临床综合症。肝胆管结石多见于亚洲，包括中国、日本、朝鲜、菲律宾、泰国、马来西亚和印度尼西亚等，每个地区(dìqū)的发病率不尽相同，中国大陆此病发病率最高。第三页，共三十一页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)统计60年代，大陆原发性肝内胆管结石占全部胆道结石的44％。1983-1985年全国146所医院经手术证实的11342例胆道结石中，肝内胆管结石1818例，占胆道结石16.1％。西方(xīfāng)国家此病的发生率低，仅占胆道结石的3％-6％。第四页，共三十一页。安徽医科大学原发性肝内胆管结石(jiéshí)历年病例数（1989年新增床位20张、胆囊结石(jiéshí)发病率明显增加）1982-1986.121987.1-1991.121992.1-1996.121997.1-2001.12肝内结石病例数229340319344占胆石病比例18.517.213.813.3第五页，共三十一页。肝内胆管结石的分类(fēnlèi)（临床）原发性肝胆管结石：是指结石位于肝内胆管，肝外胆管中无结石存在，患者过去无胆道手术史。继发性肝胆管结石患者常有胆囊切除史，当时造影证明肝胆管无异常(yìcháng)，后来在肝胆管中发现结石。第六页，共三十一页。肝内胆管结石(jiéshí)的分类（结石(jiéshí)性质）色素性混合(hùnhé)结石胆固醇结石第七页，共三十一页。肝内胆管结石(jiéshí)的分类（外科治疗）继发于胆总管结石：胆总管内有大量结石堆积，引起胆管系统的梗阻和扩张。由于感染和胆汁滞留(zhìliú)，大量的结石在胆管内形成，多者可塞满整个胆管系统直到肝内小胆管。但往往由于切开胆总管后，胆道压力降低，扩张的胆管收缩，使肝内胆管分支中的小结石不易取出，术后发生胆总管和肝胆管残留结石。散在型肝胆管结石：结石分布在一侧或两侧的肝胆管内。结石的数量不多，亦可合并胆总管结石但有时胆囊和胆总管内均不含结石。此种结石多在肝胆管二级分支汇合处的上端。第八页，共三十一页。肝内胆管结石的分类（外科(wàikē)治疗）区域(qūyù)型肝胆管结石：结石在肝内常呈节段型分布，最常见的部位是左外叶、右后叶，其次是左半肝。有时结石可能局限于某一肝段胆管。这种节段性分布是肝胆管结石的基本特征之一，多发生在某一肝管的梗阻部位以上，并可在该部肝组织表面清楚扪到结石分布范围。此类型结石常伴有总胆管结石，并存在肝胆管狭窄。第九页，共三十一页。结石分布(fēnbù)：左侧好发于右侧，好发的部位是：肝左外叶上、下段肝胆管汇合处，该处胆管略为膨大，结石(jiéshí)常停留于该处，并在其远端的肝内胆管分支有较多的结石(jiéshí)堆积；左肝管横部，有时结石靠近左肝管的开口，并可部分突出于左肝管开口，形成活塞状梗阻；右侧肝胆管结石常发生在右后叶胆管内，而右侧主肝管一般较短，方向较为垂直，故结石不易存留；尾状叶的左、右侧段的胆管内常有结石堆积。第十页，共三十一页。肝胆管结石(jiéshí)的病因原发性肝胆管结石的病因亦肝内病变为主，如2-3级肝胆管分支的局限性囊状或圆柱状扩张，其近侧有狭窄存在，或右前叶或右后叶肝胆管的解剖异常等。继发性肝胆管结石形成机制与原发性胆管结石相似(xiānɡsì)，基本病因是：胆道感染、胆管狭窄、胆汁淤积、胆道寄生虫病等。其中胆道寄生虫感染是肝胆管结石形成的重要因素。第十一页，共三十一页。肝胆管结石(jiéshí)的病理复发性化脓性胆管炎胆管梗阻肝实质(shízhì)损害第十二页，共三十一页。复发性化脓性胆管炎

1）由于肝内外胆管反复急性化脓性感染所致，胆管可见粘膜充血水肿、出血点或白色或黄色絮状物，炎症严重处粘膜坏死形成溃疡。炎性胆管溃疡可向胆管周围穿破，如果侵蚀肝内小动脉形成胆管动脉瘘而发生肝内胆管出血。2）当胆管炎进一步恶化，可因胆管壁全层坏死、感染向肝实质蔓延而形成肝脓肿，细菌、毒素及胆沙石可进入受损血管内而发生败血症、胆沙石脓毒血症等严重并发症。3）胆管壁炎症的修复则表现为胆管壁的纤维组织增生、管壁增厚、管腔狭窄和小胆管闭锁，慢性化脓性胆管炎的反复长期发作，胆管壁的粘膜在反复炎症刺激下发生不典型增生，乃至发生肝胆管癌。全国4197例肝胆管结石病例中有14例发生肝胆管癌，上海东方肝胆外科医院(yīyuàn)78例肝胆管结石中有4例合并胆管癌，安徽医科大学一附院2229例肝胆管结石合并肝胆管癌21例。第十三页，共三十一页。胆管(dǎnguǎn)梗阻肝胆管结石患者的胆管梗阻可由于胆管炎性狭窄、结石的堆积、嵌顿或活塞样运动等引起。胆管狭窄常见于左外叶胆管开口处、亦见于左肝管、右肝管、右后叶肝管和肝总管。主要表现为结石胆管和相邻胆管内壁平滑肌纤维减少及纤维组织增生和结石胆管远端相对狭窄，显微镜下改变为慢性增生性胆管炎、管壁内结缔组织增多及壁内的管状腺增生。胆管梗阻可造成胆汁淤积、胆管炎症，可使结石增大、增多。扩张的胆管即使在解除梗阻后也很难复原。胆管梗阻常诱发并加重胆道感染(gǎnrǎn)，而胆道感染(gǎnrǎn)又可加重胆道梗阻，两者相互影响，加速病情的发展。第十四页，共三十一页。肝实质(shízhì)损害此乃肝胆管结石、肝胆管梗阻和复发性胆管炎长期作用的结果。其表现为肝细胞变性、坏死和纤维组织增生，肝小叶萎缩及纤维化，汇管区小动脉受累发生管壁增厚、管腔变窄，门静脉发生同样改变以致迂曲变形和闭塞而导致肝组织攻血不足，则呈代偿性增生、肥大而致肝脏变形和肝门区管道的转位。肝胆管狭窄梗阻并发急性化脓性肝管、胆管炎时易发生胆源性败血症和胆管旁小范围肝脓肿，并逐渐向上穿破膈胸膜(xiōngmó)、肺和支气管，形成胆管-胸腔支气管瘘。肝胆管结石合并肝门主要胆管狭窄，长期梗阻及化脓性胆管炎反复发作，可引起肝实质严重损害和胆汁淤积，发生胆汁性肝硬化和门静脉高压。第十五页，共三十一页。肝胆(gāndǎn)管结石的并发症胆汁性肝硬化、门脉高压肝肥大萎缩综合症胆源性肝脓肿胆瘘胆管细胞(xìbāo)癌重症胆管炎(AOSO)胆管壁静脉曲张胆道出血第十六页，共三十一页。肝胆(gāndǎn)管结石的诊断症状：腹痛、急性胆管炎症状、慢性肝胆管梗阻的症状体格检查：实验室检查：肝功能的改变、胆红素的升高、凝血酶原时间的延长(yáncháng)和清蛋白的降低等。影像学诊断：B超、CT、ERCP、MRCP、PTC、术中术前术后胆道造影等。第十七页，共三十一页。肝胆管结石(jiéshí)的诊断结石：结石的分布(fēnbù)、数量胆管狭窄：狭窄的部位胆管变异：46.7％并发症第十八页，共三十一页。肝胆管结石(jiéshí)的治疗肝胆管结石的治疗是一个(yīɡè)综合治疗的系统工程，要根据病人的具体情况，设计个体化方案。目前尚无一种万能的手段，也没有一种百病皆治的药物。外科手术治疗只是肝胆管结石综合治疗链中的一环，近年来手术有很大的进步效果比二十世纪六十年代好多。80年代前残石率达50-76％，再手术率达81.5％，而现在统计残石率达20-40％，再手术率达36.85％，第十九页，共三十一页。肝胆(gāndǎn)管结石的治疗的难点肝胆管解剖变异，致使重要病变未能及时发现和处理。肝胆管多发性狭窄，泛发性结石，手术难以解除(jiěchú)小胆管病变。手术方式选择不当，阻塞尚未解除即盲目进行内引流术。未切实处理好主要病变。术后并发症如肠攀粘连有碍胆系引流。遗漏肝内病变。第二十页，共三十一页。肝胆管结石(jiéshí)的治疗（高再手术率的原因）胆管结石部位(bùwèi)判断不准确未行病灶切除，仅做了胆管引流手术，结石不能自行排进胆道肝内胆管结石主要的合并症是胆管狭窄，如果在狭窄段以下做胆肠吻合只完成了胆道引流的通道，未解除狭窄的胆肠吻合者占再次手术的80％未完全取净胆道结石。第二十一页，共三十一页。肝胆管结石的治疗：手术(shǒushù)前常规准备营养支持：给予高蛋白、高糖、高维生素和低脂肪饮食。最好每天给予2500-3500千卡的热能饮食。对合并肝硬化或禁食、食欲不佳的病人最好给予极化液以提供热量、减少蛋白质分解、增加肝脏的储备。补充血浆或清蛋白使血清蛋白大于30g/L以上。贫血者输新鲜血以纠正贫血。血小板减少者输血小板。术前补充维生素K、C和B。注意保护肝功能。纠正低钾等水电介质紊乱，控制水肿(shuǐzhǒng)及腹水。根据胆汁培养而使用抗生素，一般使用三代头孢或喹诺酮+甲晓唑。保护和支持机体的应急能力，有助于平稳度过手术后创伤反应。建议手术中使用氢化可的松200-300mg,术后继续使用2-3天。其他：备血、备皮、胃肠减压、留置导尿等。术前驱虫第二十二页，共三十一页。肝胆管结石的手术（医师(yīshī)准备）必须详细认真了解既往胆道病史及手术史和手术方式必须有一高质量的胆道X线片，或PTC、MRCP、ERCP、CT片。明确肝内外胆管有无扩张，是否(shìfǒu)合并狭窄及结石所在部位和狭窄部位。第二十三页，共三十一页。肝胆管结石的治疗(zhìliáo)（手术原则）解除狭窄清除结石切除病肝矫正畸形通畅(tōngchàng)引流第二十四页，共三十一页。肝胆(gāndǎn)管结石的手术方式肝叶（段）切除(qiēchú)胆肠内引流总胆管T（U) 管引流纤维胆道境碎石二种以上方式的配合肝移植第二十五页，共三十一页。肝胆管结石(jiéshí)的手术（肝切除术）于1958年黄志强教授首先创用，40余年的实践证明，肝部分切除术用于肝胆管结石症，兼收解除肝管梗阻（结石、狭窄）和去除化脓性感染病灶的双重效果，有效地提高了我国肝胆管结石的远期治疗效果。第三军医大学肝胆外科1975年-1989年320例中，270例或1-13年随访，远期疗效84.6％手术病死率1.8％中山大学附属三医院肝胆外科2000年-2004年共85例肝内胆管结石病人，采用两种不同手术方法治疗，即总胆管切开取石+T管引流和总胆管切开取石联合病肝切除(qiēchú)。两组相比联合肝脏切除(qiēchú)的术后残石率（34.1％VS75.6%)、再手术率明显降低（0％VS22.9％）。安医大自开展肝切除治理肝胆管结石后残石率明显降低。（15％VS31%).第二十六页，共三十一页。肝胆管结石(jiéshí)的手术中的肝切除肝段切除(qiēchú)肝左外叶切除肝左叶切除肝右叶切除肝胆管树切除第二十七页，共三十一页。肝切除联合(liánhé)手术肝叶（段）切除+T管引流肝叶（段）切除+肝胆管整形盆式空肠R-Y吻合术肝叶（段）切除+纤维胆道镜等肝叶（段）切除+肝内胆管狭窄(xiázhǎi)整形+U型管支撑引流第二十八页，共三十一页。肝胆管手术(shǒushù)后的处理妥善固定各引流管营养(yíngyǎng)支持治疗选用有效抗生素胃肠功能恢复后口腹消炎利胆片长期留管的每两周冲洗T、U管肝胆管狭窄的，行T、U管支撑的，无溃疡病的1周后口腹激素。定期驱虫等第二十九页，共三十一页。主要(zhǔyào)术后并发症菌血症胆汁瘘引流(yǐnliú)管堵塞术后残石、结石复发膈下感染胆肠吻合口瘘及引流不畅反流性胆管炎等第三十页，共三十一页。内容(nèiróng)总