2022年医学专题-第三章-第6节-心脏瓣膜病讲述

第三章循环系统(xúnhuánxìtǒng)疾病病人的护理第六节心脏瓣膜病

张会君辽宁医学院护理(hùlǐ)学院第一页，共五十七页。学习(xuéxí)内容二尖瓣狭窄(xiázhǎi)二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全第二页，共五十七页。知识(zhīshi)回顾正常心脏(xīnzàng)血液循环心脏(xīnzàng)各瓣膜第三页，共五十七页。知识(zhīshi)回顾主要(zhǔyào)瓣膜杂音

名称出现时期开关瓣杂音性质震颤累及腔室

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二尖瓣狭窄舒张期开隆隆样有左房及后

二尖瓣关闭不全收缩期关吹风样无左室及后

主动脉瓣狭窄收缩期开喷射(pēnshè)样有左室及后

主动脉瓣关闭不全舒张期关叹气样无左室及后要点-明确各瓣膜在收缩及舒张期时是“开”还是“关”-“关闭不全”在关瓣时表现，心音减弱；-“狭窄”主要在开瓣时表现，心音增强第四页，共五十七页。心瓣膜病是我国常见(chánɡjiàn)心脏病之一病因(bìngyīn)炎症、缺血坏死、退行性变、黏液样变性(biànxìng)、先天畸形、创伤等病变心瓣膜（单瓣、多瓣）功能或结构异常（急、慢性瓣口狭窄或关闭不全）结局血流动力学显著改变概述第五页，共五十七页。概述(ɡàishù)最常见的瓣膜病:风湿性心脏瓣膜病（本节重点介绍）

其次:动脉硬化及老年退行性改变所致瓣膜钙化增厚、黏液样变性(biànxìng)（日渐增加）

受累次序:二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣风湿热引起的风湿性心脏炎症(yánzhèng)过程所致的心瓣膜损害是与溶血性链球菌感染有关累及多系统的全身免疫性结缔组织病。主要表现：发热，心脏炎，关节炎，皮肤环形红斑，皮下结节，舞蹈病第六页，共五十七页。一、二尖瓣狭窄(xiázhǎi)第七页，共五十七页。仅瓣膜粘连、增厚，瓣膜弹性尚好、活动自如，少有(shǎoyǒu)关闭不全，左心室不大，S1亢进，伴开瓣音（一）概况(gàikuàng)1.最常见病因：风湿热，2/3为女性(nǚxìng)

风湿热2年及以上发生

或反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史

2.其他病因：先天，钙化/退行性变，SLE,RA

3.基本病理：瓣膜粘连及孪缩瓣叶明显增厚和纤维化，粘连波及腱索、乳头肌，使瓣膜挛缩形成漏斗状，活动明显受限，多伴有关闭不全第八页，共五十七页。（二）病理(bìnglǐ)解剖与病理(bìnglǐ)生理风湿性心内膜炎狭窄(xiázhǎi)瓣膜呈漏斗状/瓣口呈鱼口状瓣叶挛缩(luánsuō)/腱索融合/瓣叶粘连纤维组织沉积纤维化/瓣膜钙化第九页，共五十七页。（二）病理(bìnglǐ)解剖与病理(bìnglǐ)生理

狭窄分度以及二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响：

二尖瓣开口面积左房室跨瓣压差左房压正常4～6cm20（舒张期）正常轻度狭窄1.5～2.0cm2轻度升高(shēnɡɡāo)轻度升高(shēnɡɡāo)

中度狭窄1.0～1.5cm2中度升高中度升高重度狭窄<1.0cm2>20mmHg>25mmmHg第十页，共五十七页。二尖瓣狭窄(xiázhǎi)左房血流入左室受阻(shòuzǔ)左房代偿(dàichánɡ)性扩张、肥大左房血液淤积肺静脉回流受阻肺淤血、水肿腔静脉回流受阻体循环淤血血液经狭窄口出现湍流心尖部舒张期隆隆样杂音呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢浮肿肺动脉高压右室扩张，右房淤血，右心衰右室代偿性肥大房颤、附壁血栓，栓塞第十一页，共五十七页。

1.症状(zhèngzhuàng)（三）临床表现（1）呼吸困难:

最常见的早期症状(zhèngzhuàng)（2）咯血（3）咳嗽（4）声音嘶哑

（瓣口面积(miànjī)<1.5cm2）第十二页，共五十七页。

视诊：二尖瓣面容触诊：心尖部可触及舒张期震颤叩诊(kòuzhěn)：心界呈梨形听诊：心尖部可闻及隆隆样舒张

中晚期杂音2.体征第十三页，共五十七页。（1）心律失常(xīnlǜshīchánɡ)：如心房颤动（2）充血性心力衰竭（3）急性肺水肿（4）栓塞：脑栓塞（5）感染：肺部感染3.并发症第十四页，共五十七页。X线检查：“梨形心”

心电图：“二尖瓣型P波”

超声心动图：确诊(quèzhěn)二尖瓣狭窄最可靠的方法M型示“城墙样”改变（四）实验室检查及其他检查“梨形心”“二尖瓣型P波”第十五页，共五十七页。（五）诊断(zhěnduàn)要点1.病史：由病史寻找病因2.症状(zhèngzhuàng)与体征：根据临床表现，尤其是

心尖部有隆隆样杂音3.实验室及其他检查：X线或ECG示左心

房增大；超声心动图可确诊第十六页，共五十七页。（六）治疗(zhìliáo)要点1.一般治疗(zhìliáo)2.并发症治疗3.介入和手术治疗第十七页，共五十七页。1.一般(yībān)治疗（1）有风湿(fēnɡshī)活动者抗风湿治疗，给予苄星青霉素预防风湿热（2）呼吸困难者休息，限制钠盐，避免急性肺水肿诱因（3）大量咯血坐位，给予镇静剂、利尿剂（4）无症状者避免过劳、定期复查（5）预防感染性心内膜炎第十八页，共五十七页。2.并发症治疗(zhìliáo)（1）心房颤动控制心律(xīnlǜ)，预防栓塞（2）急性肺水肿给予硝酸酯类药（3）右心衰治疗限摄盐，给予利尿剂（4）预防栓塞无禁忌者，给予华法林第十九页，共五十七页。3.介入和手术(shǒushù)治疗为本病有效的治疗方法(fāngfǎ)（1）经皮球囊二尖瓣成形术（2）二尖瓣分离术（3）人工瓣膜置换术等第二十页，共五十七页。二、二尖瓣关闭不全第二十一页，共五十七页。常与二尖瓣狭窄(xiázhǎi)同时存在病因(bìngyīn)多由急慢性风湿性心内膜炎引起，瓣环退行性变和瓣环钙化(gàihuà)、腱索断裂、冠心病及感染性心内膜炎等也可引起病变二尖瓣膜关闭不全，瓣口反流，左房收缩负荷和左室舒张负荷增加结局主要左心房、左心室受累，最终累及右心（一）概况第二十二页，共五十七页。二尖瓣关闭不全左室收缩(shōusuō)时血液返流回左房左心无代偿，血液(xuèyè)反流引起漩涡心尖(xīnjiān)部收缩期吹风样杂音心舒张期左室容量负荷增加左室代偿性肥大扩张左心血液淤积肺静脉回流受阻呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰肺小动脉收缩肺动脉压升高右室肥大右室扩张右房扩张颈静脉怒张肝脾肿大下肢浮肿腔静脉回流受阻体循环淤血左房淤血肺淤血水肿急性左心压力增高慢性（二）病理解剖与病理生理第二十三页，共五十七页。1.症状(zhèngzhuàng)--肺、体循环瘀血症状（三）临床表现第二十四页，共五十七页。2.体征视诊：心尖搏动向左下移位，搏动强触诊：收缩期震颤叩诊(kòuzhěn)：心浊音界向左下扩大听诊：心尖部第一心音减弱全收缩期高调吹风样杂音，向左腋

下、左肩胛下传导（三）临床表现第二十五页，共五十七页。

心电图检查：左心室肥厚(féihòu)及ST-T改变、

心房颤动

X线检查：左房左室大、肺瘀血征

超声心动图：左心房侧探及明显收缩

期反流束定量反流程度左心室造影（四）实验室检查及其他检查第二十六页，共五十七页。（五）诊断(zhěnduàn)要点急性(jíxìng)慢性(mànxìng)1.突然发生的呼吸困难2.心尖区收缩期杂音3.X线：心影不大、肺瘀血4.有病因可寻者

1.心尖区典型杂音伴左房左室增大2.超声心动图（确诊）第二十七页，共五十七页。（六）治疗(zhìliáo)要点1.急性(jíxìng)（1）降低肺静脉压，增加心排血量（2）纠正病因（3）外科手术为根本治疗(zhìliáo)措施

第二十八页，共五十七页。（六）治疗(zhìliáo)要点2.慢性(mànxìng)（1）防治(fángzhì)感染性心内膜炎和风湿热（2）无症状心功能正常，定期随访（3）房颤：同二尖瓣狭窄治疗（4）心力衰竭：限制钠盐；应用ACEI、利尿剂和洋地黄（5）外科手术治疗第二十九页，共五十七页。三、主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)

第三十页，共五十七页。风湿性主动脉瓣狭窄大多(dàduō)伴有关闭不全或二尖瓣病变

病因(bìngyīn)风湿热、退行性改变、先天(xiāntiān)畸形等病变主动脉瓣狭窄异常（瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、钙化等引起）和开放受限、左室到主动脉内的血流受阻结局左心室受累，冠脉灌注↓，脑供血不足（一）概况第三十一页，共五十七页。左心室排血受阻(shòuzǔ)左室代偿肥厚

主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)左室舒张(shūzhāng)末压进行性升高

左室射血减少左心后负荷增加左房代偿肥厚冠状动脉血流减少脑供血不足呼吸困难心绞痛晕厥心肌耗氧↑心力衰竭（二）病理解剖与病理生理第三十二页，共五十七页。（三）临床表现1.症状(zhèngzhuàng)（三联征）（1）呼吸困难：劳力(láolì)性呼吸困难（2）心绞痛（3）晕厥第三十三页，共五十七页。视诊：抬举样心尖搏动触诊：收缩期震颤、细迟脉听诊：第二(dìèr)心音单一性，严重者呈逆分裂,胸骨右缘第2肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音2.体征第三十四页，共五十七页。（1）房颤（发生率10%）（2）心脏性猝死(cùsǐ)（3）感染性心内膜炎（4）栓塞（5）心力衰竭（6）胃肠道出血等

3.并发症第三十五页，共五十七页。（四）实验室检查(jiǎnchá)及其他检查(jiǎnchá)X线检查(jiǎnchá)1.心脏呈主动脉型，

左心室增大，升主动脉起始部见局限性稍外凸扩张（↑）2.晚期(wǎnqī)可有肺瘀血征左室增大心电图超声心动图左室肥厚伴ST-T改变，可有心律失常等第三十六页，共五十七页。（五）诊断(zhěnduàn)要点1.依据典型主动脉瓣狭窄杂音诊断(zhěnduàn)2.超声心动图（确诊）第三十七页，共五十七页。（六）治疗(zhìliáo)要点

1.内科治疗（1）预防感染性心内膜炎和风湿热复发（2）心绞痛者可试用硝酸酯类药物（3）避免中重度体力活动及竞技性运动（4）预防或控制心律失常(xīnlǜshīchánɡ)，房颤时恢复窦律（5）避免强烈的扩血管和利尿第三十八页，共五十七页。2.介入(jièrù)和外科治疗（1）治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法（2）经皮球囊主动脉瓣成形术、人工瓣膜置换术（六）治疗(zhìliáo)要点第三十九页，共五十七页。四、主动脉瓣关闭不全

第四十页，共五十七页。风湿性主动脉瓣关闭不全多伴主动脉狭窄(xiázhǎi)和二尖瓣损害病因(bìngyīn)风湿热、感染(gǎnrǎn)、先天畸形、退行性改变、主动脉瓣粘液样变性、强直性脊柱炎、主动脉夹层、人工瓣膜破裂等病变主动脉瓣及主动脉根部病变致瓣叶边缘对合受限或主动脉根部扩张→瓣环扩大→瓣叶不能对合，舒张期血液反流入左室结局左心室受累，急性者左房压↑，肺淤血；慢性代偿，心博量↑，左心衰竭（一）概况第四十一页，共五十七页。慢性(mànxìng)主动脉关闭不全→舒张期反流左心室双重(shuāngchóng)受血左心室扩大(kuòdà)、离心性肥厚主动脉舒张压↓

冠脉血供↓

心肌缺血耗氧量增加重要脏器供血不足每搏容量↑主动脉收缩压↑左心衰竭急性：舒张期左室容量负荷急剧↑→左室舒张压急剧↑→左房压↑→肺淤血，甚至肺水肿。同时心排血量下降（二）病理解剖与病理生理第四十二页，共五十七页。（三）临床表现1.症状(zhèngzhuàng)周围血管(xuèguǎn)征＋左心衰表现第四十三页，共五十七页。视诊：抬举样心尖搏动触诊：颈动脉和桡动脉扪及水冲脉、

毛细血管搏动征叩诊(kòuzhěn)：心浊音区呈靴形听诊：胸骨左缘第3、4肋间可闻及叹息样舒张期杂音,股动脉枪击音2.体征（三）临床表现第四十四页，共五十七页。感染性心内膜炎室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)心力衰竭

3.并发症（三）临床表现第四十五页，共五十七页。心电图检查：左心室肥厚及继发ST-T改变X线检查：靴形超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态改变，主动脉瓣心室侧探

及全舒张(shūzhāng)期反流束核素检查：判断左室功能主动脉造影：半定量反流程度（四）实验室检查及其他检查第四十六页，共五十七页。（五）诊断(zhěnduàn)要点典型主动脉瓣舒张(shūzhāng)期叹气样杂音周围血管征超声心动图（确诊）第四十七页，共五十七页。（六）治疗(zhìliáo)要点1.内科治疗-参照主动脉狭窄2.介入和外科治疗-治疗成人主动脉瓣关闭不全的主要(zhǔyào)方法-人工瓣膜置换术第四十八页，共五十七页。五、心瓣膜病病人(bìngrén)的护理第四十九页，共五十七页。（一）常用护理(hùlǐ)诊断/问题与护理(hùlǐ)措施1.体温(tǐwēn)过高

与风湿(fēnɡshī)活动、并发感染有关（1）病情观察:测量体温（2）物理降温（3）休息与活动：卧床休息，协助生活护理（4）饮食：高热量、高蛋白、高维生素、易消化（5）用药护理第五十页，共五十七页。2.潜在(qiánzài)并发症：心力衰竭

（1）避免诱因（2）心力衰竭(xīnlìshuāijié)的观察与护理