2022年医学专题-第五节-原发性高血压

第五章原发性高血压

第一页，共三十八页。1、定义：是以体循环动脉压增高(zēnggāo)为主要表现的临床综合征。2、分类：原发性：病因不明占95%→高血压病继发性：占5%，是某些疾病的一种临床表现。一、概述(ɡàishù)第二页，共三十八页。二、血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压140-15990-99亚型:临界高血压140-14990-992级高血压(中度)160-179102-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90亚型:临界收缩期高血压140-149<90注:当收缩压和舒张压分属不同(bùtónɡ)分级时,以较高的级别为标准.第三页，共三十八页。三、流行病学不同地区、种族及年龄高血压发病率不同。我国高血压患病率目前接近13%。(西方国家15%～20%)城市(chéngshì)＞农村，沿海＞内地。北方＞南方＜50岁，男性略高于女性

＜50岁后，女性稍高于男性第四页，共三十八页。我国高血压流行和治疗现状

1998年结果

三高(sānɡāo)

三低

（140/90）

发病率高

知晓率低48%

死亡率高

治疗率低22%

致残率高

有效控制率低3.8%

高血压的发病率为13%第五页，共三十八页。四、病因及发病(fābìng)机制1、遗传因素2、环境因素精神因素膳食:高钠、低钾、低钙、高蛋白质、高饱和脂肪酸、乙醇。其他(qítā)：肥胖、避孕药、OSAS第六页，共三十八页。脑力劳动、紧张(jǐnzhāng)、噪音发病(fābìng)机制大脑皮质(dànǎopízhì)下神经中枢兴奋神经递质的浓度、活性增加儿茶酚胺升高阻力小血管收缩RAS激活交感神经活性增加血压升高水钠潴留IROSAS低氧避孕药第七页，共三十八页。发病机制—血管内皮功能(gōngnéng)异常内皮源性舒张因子（EDRF）、NO、PGI2血管收缩因子（EDCF）、ET-I、血管紧张素II高年龄、高血脂、高血糖、吸烟、氧自由基产生(chǎnshēng)增加NO灭活增强，PGI2、

ET-I高血压时，血管平滑肌对舒张因子的反应↓，对收缩因子反应↑。

第八页，共三十八页。发病机制(jīzhì)—自身免疫学说血管紧张(jǐnzhāng)表ⅡAT1受体抗体Α1肾上腺素受体抗体第九页，共三十八页。五、病理(bìnglǐ)早期全身的小动脉痉挛小动脉玻璃样变心、脑、肾缺血损伤高血压动脉(dòngmài)粥样硬化（累及大中动脉(dòngmài)）眼底变化：四级眼底第十页，共三十八页。六、临床表现及并发症（一）一般表现症状：早期常无症状。头痛、眩晕、心悸、疲劳、耳鸣等。视力模糊(móhu)、鼻出血。体征：血压升高A2↑、主动脉瓣听诊区收缩期杂音第十一页，共三十八页。（二）靶器官(qìguān)损害1.

心：左室肥厚、扩大→充血性心力衰竭冠心病、心绞痛、心肌梗死、猝死2.

脑：TIA、脑血栓、脑出血、高血压脑病：3.肾：蛋白尿，肾功能损害4.

主动脉夹层动脉瘤。第十二页，共三十八页。（三）特殊(tèshū)类型1、恶性高血压：多见于青年人及中年人进展急骤DBP≥130mmHg头痛、视力模糊、眼底Ⅳ级心、脑、肾功能损害(sǔnhài)预后差，常死于肾功能衰竭、脑卒中、心衰第十三页，共三十八页。（三）特殊(tèshū)类型2、老年人高血压单纯(dānchún)收缩性高血压易发生体位性低血压易发生心力衰竭，尤其是左心衰、急性肺水肿3、高血压危重型高血压危象高血压脑病第十四页，共三十八页。3、高血压危重(wēizhòng)型高血压危象：交感神经活性亢进，血儿茶酚胺增高。血压(xuèyā)在短时间内明显升高SBP可达260mmHg，DBP120mmHg烦躁、头痛、面色苍白或潮红、视力模糊、心悸、多汗、恶心、呕吐等征象。高血压脑病：血压急剧明显升高、导致脑灌注过多，引起脑水肿，出现头痛、恶心、呕吐及意识障碍、抽搐、甚至昏迷。第十五页，共三十八页。七、实验室检查和其他(qítā)检查1、心电图2、X线检查(jiǎnchá)3、尿常规检查、肾功能检查4、动态血压第十六页，共三十八页。八、诊断(zhěnduàn)和鉴别诊断(zhěnduàn)1、诊断(zhěnduàn)测量的血压值未服用降压药情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值。2、鉴别诊断第十七页，共三十八页。鉴别(jiànbié)诊断1、肾性高血压2、肾血管性高血压3、内分泌代谢病高血压原发性醛固酮增多症皮质醇增多症嗜铬细胞瘤：阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗(chūhàn)、面色苍白。血或尿儿茶酚胺或其代谢产物VMA定位诊断第十八页，共三十八页。原发性高血压危险度的分层根据高血压的分级、其他心血管危险因素、靶器官损害(sǔnhài)、并发症情况和相关疾病分层对患者的预后及指导临床治疗有重要意义。将高血压分为低危、中危、高危、极高危分别表示10年内将发生心、脑血管事件的概率为＜15%，15%~20%，20%~30%，＞30%第十九页，共三十八页。1、男性或绝经后女性、年龄＞60岁，2、吸烟(xīyān)3、高血脂，血胆固醇＞5.27mmol/L4、糖尿病5、早发心血管疾病的家族史（发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）其他(qítā)心血管疾病危险因素第二十页，共三十八页。靶器官(qìguān)损害1、左心室肥厚（心电图或超声心动图）2、蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106~177μmmol/L）3、超声或X线证实(zhèngshí)有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）4、视网膜动脉局灶或广泛狭窄第二十一页，共三十八页。并发症1、心脏疾病：心绞痛、心梗、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭。2、脑血管疾病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA。3、肾脏疾病：糖尿病肾病、血肌酐升高(shēnɡɡāo)超过177μmmol/L，4、血管疾病：主动脉夹层、外周血管病5、重度高血压性视网模病变：Ⅲ或Ⅳ眼底。第二十二页，共三十八页。高血压患者(huànzhě)心血管危险分层其他危险因素和病史高血压1级高血压2级高血压3级无其它危险因素

低危中危极高危1-2个危险因素中危中危极高危≥3个危险因素，或糖尿病、或靶器官损害高危高危极高危有并发症

极高危极高危极高危第二十三页，共三十八页。九、治疗(zhìliáo)目的与原则血压控制目标值至少:＜140/90mmHg糖尿病或慢性肾脏病,＜140/90mmHg老年(lǎonián)收缩期性高血压的降压目标水平:收缩压140~150mmHg,舒张压＜90mmHg,但不低于65~70mmHg防止或减少心脑血管及肾脏并发症；降低病死率和病残率。SBP下降(xiàjiàng)10~20mmHg或DBP下降5~6mmHg,3~5年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少38%、20%、16%，心衰减少50%以上第二十四页，共三十八页。（一）非药物治疗（改善生活行为）1、饮食⑴限制钠盐摄入，每人每天少于６克。⑵限制脂肪摄入，应控制在总热量的25%以下(yǐxià)。⑶限制饮酒，每日不超过相当于50g乙醇的量。

⑷补充钙和钾盐：每日吃新鲜疏菜400~500g,喝牛奶500ml,可补钾1000mg,补钙400mg。2、减轻体重：BMI控制在25以下。3、运动：每周3~5次，每天30~60分钟。第二十五页，共三十八页。（二）药物(yàowù)治疗降压药的治疗对象高血压2级或以上者高血压合并糖尿病已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压(xuèyā)持续升高6个月以上，改善生活行为后血压(xuèyā)仍未获得有效控制。常用降压药的种类第二十六页，共三十八页。1、利尿剂特点：平稳缓慢、持续时间长、作用持久。2~3周达高峰适应症：轻、中度高血压，盐敏感者，肥胖，糖尿病，更年期女性，老年人。不良反应：低钾、影响血脂、血糖、血尿酸代谢。吲达帕胺较少引起低血钾。禁忌征：痛风，保钾利尿剂不与ACEI合用(héyòng)，肾功能不全者禁用。第二十七页，共三十八页。2、ACEI特点：降压起效缓慢，逐渐增强，在3~4周时达最大作用：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强；改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿适应症：各种程度的高血压尤其适宜伴有心力衰竭，心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)后，糖尿病肾病，糖耐量减退的患者或肥胖者。不良反应：禁忌症：第二十八页，共三十八页。3、血管(xuèguǎn)紧张素II受体拮抗剂

特点：起效缓慢，6~8周达高峰(gāofēng)，作用持续时间达24小时以上，低盐饮食或联合应用利尿剂可使作用明显增强。适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。常用药物：缬沙坦、氯沙坦、

科素亚(losartan)50～100mgqdPO代文（valsartan）80mgqdPO第二十九页，共三十八页。4、钙拮抗剂(CCB)特点：起效迅速而强力；对血糖、血脂无影响，长期应用抗动脉硬化的作用；高钠饮食不影响降压(jiànɡyā)效果；非甾体类抗炎药不干扰疗效。适应症：各种程度的高血压。老年人、嗜酒、合并糖尿病、冠心病或外周血管病。不良反应：心率快、潮红、头痛、下肢水肿等禁忌症：心衰、心脏传导阻滞常用药物第三十页，共三十八页。三类(sānlèi)CCB的作用

+++—±3.二氢吡啶类：硝苯地平+++2.硫苯卓类：地尔硫卓++++++1.苯烷胺类：维拉帕米

血管扩张作用

减慢房室传导

对心脏收缩力的抑制类型

注：+++明显作用；++中度作用；+轻度作用；±作用不定；—无作用*二氢吡啶类包括：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平等。第三十一页，共三十八页。5、β－阻滞剂特点：起效迅速、强力。对老年人高血压疗效较差。适应症：轻／中度高血压。劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭禁忌症：哮喘、慢阻肺、周围血管病、Ⅱ-Ⅲ度心脏传导障碍，严重(yánzhòng)心衰限制：１型糖尿病，高脂血症常用药物：第三十二页，共三十八页。

常用(chánɡyònɡ)β受体阻滞剂的作用

药物β1选择性内在拟交感性兼有α阻滞作用普萘洛尔(心得安)---美托洛尔(美多心安)+--阿替洛尔(氨酰心安)+--倍他洛尔(倍他心安)++--比索洛尔++--卡维地洛--+拉贝洛尔(柳胺苄心安)-+++第三十三页，共三十八页。（三）降压药物的选择(xuǎnzé)和应用原则：单用或联合用药；从小剂量开始、2级以上(yǐshàng)高血压两种药物。较合理的联用方案利尿剂+ACEI或ARB二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂CCB+ACEI或ARB三种药物需包含利尿剂（禁忌证除外）第三十四页，共三十八页。有并发症或合并症的降压(jiànɡyā)治疗脑血管病：ARB、长效CCB、ACEI、利尿剂冠心病：心绞痛：β受体阻滞剂和长效CCB