2022年医学专题-第五章外科休克

第五章外科(wàikē)休克广西中医药大学附属(fùshǔ)瑞康医院王伯一页，共三十九页。第一节概论

休克(shock)是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合(zōnghé)病征。有效循环血量的维持与三个要素有密切关系，即充足的血容量、足够的心排出量和适宜的外周血管张力。第二页，共三十九页。分类(fēnlèi)

休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。在外科(wàikē)领域，最常见的是低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克。第三页，共三十九页。

低血容量性休克:急性大量出血引起失血性休克。大量血浆丧失(如烧伤)引起失血浆性休克。脱水(如急性肠梗阻、高位空肠瘘等)引起剧烈(jùliè)呕吐，大量体液丢失致失体液性休克。严重创伤(如骨折、挤压伤、大手术等)引起创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。第四页，共三十九页。病理(bìnglǐ)生理1、微循环的变化：⑴微循环收缩期⑵微循环扩张期⑶微循环衰竭(shuāijié)期

2、代谢变化⑴无氧代谢引起代谢性酸中毒⑵能量代谢障碍第五页，共三十九页。

3、炎症介质(jièzhì)释放和缺血再灌注损伤

4、内脏器官的继发性损害：脑、肺、心、肝、肾、消化道第六页，共三十九页。临床表现1.休克代偿期中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋，表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安,周围血管的收缩使皮肤苍白、四肢厥冷，有心率加速、呼吸(hūxī)变快和尿量减少等表现。第七页，共三十九页。2.休克抑制期神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷。还有出冷汗、口唇肢端发绀，脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。若皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血(chūxiě)，提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。呼吸窘迫综合征。第八页，共三十九页。休克(xiūkè)诊断主要临床表现意识:烦燥(fánzào)不安或表情淡漠，逐渐模糊、昏迷。皮肤和粘膜:苍白、潮湿，发绀，肢端发凉。血压变化:休克早期，舒张压升高，脉压差小。只有失代偿时，才出现血压下降。脉搏细弱而快:脉搏无力细如线状。呼吸快而深:缺氧和酸中毒代偿表现。尿量减少:早期肾前性，后期可能肾功衰。第九页，共三十九页。早期(zǎoqī)诊断早期诊断：①血压升高而脉压差减少②心率增快③口渴④皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉⑤皮肤静脉萎陷⑥尿量减少(25～30ml/h)确定诊断：收缩压＜90mmHg,脉压＜2.7kpa(20mmHg)。有组织血灌流不良的临床表现，如表情淡漠、烦燥不安、肢体湿冷皮肤苍白或发绀等；尿量明显(míngxiǎn)减少(＜25ml/h)；出现代谢性酸中毒，HCO3-低于24mmol/L或动脉血乳酸超过15mg/dI。第十页，共三十九页。休克严重(yánzhòng)程度的临床估计临床表现轻度中度重度一看神志及表情唇颊肤色Cap充盈时间清醒，稍激动正常或苍白稍长烦燥口喝、苍白延长淡漠，模糊，昏迷灰暗，微发绀显著延长二摸四肢浅静脉轻度收缩显著萎陷萎陷如条索脉搏肢端温度稍快，<100稍冷100～120，细弱肢端厥冷120或摸不清厥冷到膝肘，冰泠三测压动脉收缩压稍高、正常或稍低。12Kpa10.7～8.0Kpa<8kpa或测不出脉压Kpa2.7～4.01.35～2.7<1.35或测不清四量尿(ml/h)<30或正常<20无尿估计失血程度20％以下

(800ml)20~40%(800~1600ml)40%以上(>1600ml)第十一页，共三十九页。休克(xiūkè)一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压通常认为，收缩压<90mmHg、脉压(màiyā)差<20mmHg是休克存在的表现脉率休克指数=脉率/收缩压（mmHg)0.5无休克，1.0~1.5休克，2.0以上是严重休克5.尿量尿量<25ml/h、比重增加者表明仍然存在肾血管收缩和血容量不足。第十二页，共三十九页。特殊(tèshū)监测1.中心静脉压(CVP)是指上腔静脉或下腔静脉与右心房交界处的压力，反映静脉血回流及右心工作状况。正常值5~10cmH2OCVP的正常值为0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)。当CVP<0.49kPa(5cmH2O)时,表示血容量不足；高于1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力(zǔlì)增高；若CVP超过1.96kPa(20cmH2O)时，则表示存在充血性心力衰竭。第十三页，共三十九页。中心(zhōngxīn)静脉压测定第十四页，共三十九页。中心静脉(jìngmài)压测定第十五页，共三十九页。特殊(tèshū)监测2.肺毛细血管楔压(PCWP)PAP（肺动脉压）的正常值为1.3～2.9kPa(10~22mmHg);PCWP的正常值为0.8～2kPa(6～15mmHg)。若PCWP低于正常值，则提示有血容量不足(bùzú)，较CVP敏感。PCWP增高则常见于肺循环阻力增高时，例如肺水肿。第十六页，共三十九页。特殊(tèshū)监测3.心排出量和心脏指数心排出量(CO)是每搏排出量与心率的乘积，成人CO正常值为4～6Ｌ/min。单位体表面积的心排出量称心脏指数(CI),正常为2.5～3.5L/(min·m2)。根据上述的CO值，可按下列公式计算(jìsuàn)出总外周血管阻力(SVR)：

平均动脉压-中心静脉压SVP=×80

心排出量正常值为100～130kPa·min\L第十七页，共三十九页。特殊(tèshū)监测4.氧供应及氧消耗DO2是指机体组织所能获得的氧量，VO2是指组织消耗的氧量。DO2和VO2可通过公式计算而得：DO2=1.34×SaO2×[Hb]×CO×10VO2=(CaO2-CvO2)×CO×10CaO2=1.34×SaO2×[Hb];CvO2=1.34×SvO2×[Hb]SaO2—动脉血管氧饱和度CaO2—动脉血氧量CvO2—静脉血氧含量SvO2—混合(hùnhé)静脉血氧饱和度

[Hb]—血红蛋白浓度第十八页，共三十九页。特殊(tèshū)监测5.动脉血气分析动脉血氧分压(PaO2)正常值为10.7～13.0kPa(80～100mmHg),二氧化碳分压(PaCO2)正常值为4.8～5.8kPa(36～44mmHg),碱剩佘(BE)正常值为-3～+3mmol/L，血酸碱度(pH)则是反映(fǎnyìng)总体的酸碱平衡状态，正常值为7.35～7.45。第十九页，共三十九页。特殊(tèshū)监测6.动脉血乳酸盐测定(cèdìng)，正常值为1～1.5mmol/L。第二十页，共三十九页。特殊(tèshū)监测7.弥散性血管内凝血的检测①血小板计数低于80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延长(yáncháng)3秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；④3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性和⑤血涂片中破碎红细胞超过2%。第二十一页，共三十九页。特殊(tèshū)监测8.胃肠粘膜内pH监测(jiāncè)休克时的缺血和缺氧可很早反映在胃肠道粘膜。第二十二页，共三十九页。休克(xiūkè)的治疗休克的治疗原则(yuánzé)尽早去除引起休克的原因。尽快恢复有效循环量。纠正微循环障碍。增进心脏功能和恢复人体正常代谢。第二十三页，共三十九页。1.一般(yībān)措施体位:平卧位或头和胸部抬高20～30°，下肢抬高15～20°的体位。清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时可作气管插管或气管切开。间断吸氧，增加动脉血氧含量。要立即控制活动性大出血。保持病人(bìngrén)安静，通常不用镇静剂。避免过多搬动，以免加重，甚至造成死亡。注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。第二十四页，共三十九页。休克(xiūkè)卧位，休克(xiūkè)裤第二十五页，共三十九页。2.补充(bǔchōng)血容量原则:需什么，给什么；需多少，给多少。补充血容量是抗休克的基本措施(cuòshī)扩容首选平衡盐溶液，必要时用高渗盐预防休克可选用乳酸钠林格氏液已休克用碳酸氢钠等渗盐水全血用于出血性休克血浆用于烧伤休克中右是常用血浆增量剂。低右降血粘、防DIC第二十六页，共三十九页。中心静脉(jìngmài)压CVP与补液的关系

CVP血压原因处理原则低低(脉压小)血容量严重不足加快输液低低(脉压大)周围血管扩张加快输液、血管收缩低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸、舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验※第二十七页，共三十九页。补液试验：于5~10分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血压升高(shēnɡɡāo)而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高29~49Pa，则提示心功不全。第二十八页，共三十九页。休克(xiūkè)复苏简化步骤A(airway):维持气道通畅(tōngchàng)；B(breathing):维持正常的呼吸功能；C(circulation):纠正低血压等常规监测指标的异常，维持循环的稳定；D(deliveryofoxygen):氧输送能够满足氧需求，使氧耗脱离氧供依赖；E(extractionofoxygen):加强细胞摄取氧的能力；F(futuretherapy):进一步治疗。(指对介质损伤的预防和处理，如抗氧自由基治疗）第二十九页，共三十九页。3、积极处理(chǔlǐ)原发病

外科病人休克常常需要手术处理(chǔlǐ)原发病变。如内脏出血的控制，消化道穿孔的修补，坏死肠袢切除、脓液的引流和骨折固定等。失血性休克应在抗休克同时手术。感染性休克，先抗休克1～2h后再手术，围手术期大剂量静滴抗生素。第三十页，共三十九页。4、纠正(jiūzhèng)酸碱平衡失调早期(zǎoqī)不主张使用碱性药物宁酸毋碱第三十一页，共三十九页。5、血管活性药物(yàowù)的使用提高血压是应用血管活性药物的首要目标⑴、血管收缩剂：多巴胺、去甲(qùjiǎ)肾上腺素、间羟胺⑵、血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品、654-2、东莨菪碱⑶、强心药：西地兰第三十二页，共三十九页。6、治疗(zhìliáo)DIC改善微循环肝素、阿司匹林(āsīpǐlín)潘生丁低分子右旋糖酐第三十三页，共三十九页。7、皮质类固醇和其他药物(yàowù)的应用用于感染性休克和其他较严重(yánzhòng)的休克地塞米松、氢化可的松、强的松第三十四页，共三十九页。外科(wàikē)常见的休克包括(bāokuò)：低血容量性休克（失血性休克、创伤性休克）、感染性休克。第三十五页，共三十九页。(一)失血性休克(xiūkè)(hemorrhagicshock)

外科很常见。(内、外)大出血，失血量超过全血量20%(相当于成人(chéngrén)失血800ml)即可出现休克。损失体液超过体重的5%也可出现休克。治疗主要包括及时补充血容量和积极处理原发病、制止出血。两者要同时抓紧。

1.首先快速输注平衡液以补充血容量。血细胞比容<30%要适量输血。观察指标：P、BP、CVP、尿量及其他。

2.止血手术应在基本维持血容量下同时进行。第三十六页，共三十九页。(二)创伤(chuāngshāng)性休克