腹痛的诊断及鉴别幻灯片

腹痛的诊断及鉴别沁阳市人民医院急诊科刘鑫腹痛的定义腹痛是急诊科最常见的疾病之一，它以起病急、病因复杂、涉及学科广，如不谨慎诊断处理，常可造成不良后果，形成医疗纠纷。三个“早”与三个“最”为了减少患者的痛苦和避免医疗隐患的发生，我们要对于腹痛患者“早识别”、“早诊断”、“早治疗”。三个“最”来形容和解释并讲述“急性腹痛”。首先，腹痛患者“最”常见的主诉及临床表现。其次，腹痛患者“最”头痛的症状学。再次，处理不当“最”容易产生纠纷。急性腹痛的诊断流程迅速、细致的询问病史，加上详细的体格检查。选择一些辅助检查。综合全面的材料分析（疼痛部位、性质和程度、诱发因素、发作时间、体位的改变、伴随症状）必要时请专科会诊（明确诊断）一、部位

上腹部：常见胃、十二指肠、肝胆及胰腺疾病。如胃十二指肠溃疡、肝炎、肝癌、胆囊炎、胆结石、胰腺炎、肝脓肿（一定要注意心绞痛及胸腹主动脉夹层）。下腹部：常见阑尾炎、泌尿系结石、急性出血坏死性肠炎、结肠炎、肠梗阻、肠扭转、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠、肿瘤等等。三、诱发因素（病史）

着重询问有无发作史、手术、月经史、外伤及有害物质接触史胆囊炎或胆石症进食油腻食物史胰腺炎常有酗酒、暴饮暴食史机械性肠梗阻多于腹部手术有关受暴力作用引起的剧烈疼痛并伴有休克者。肝、脾及内脏破裂所致房颤患者突然剧烈腹痛，多考虑为腹主动脉夹层四、发作时间周期性、节律性上腹痛见于胃十二指肠溃疡病餐后痛可能是由于胆道、胰腺、胃部肿瘤或者消化不良所致夜间从睡梦中痛醒是器质性疾病的特点

子宫内膜异位症卵泡破裂五、体位

胃粘膜脱垂患者左侧卧位疼痛减轻。胰腺疾病、胰腺癌患者仰卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位时疼痛减轻。反流性食管炎患者烧灼痛在前屈时明显，直立式减轻伴随症状腹痛伴发热、寒战:提示有炎症存在。腹痛伴黄疸：可能与肝胆、胰腺疾病有关。腹痛伴休克：有贫血者可能是腹腔脏器破裂、无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死型胰腺炎等。腹痛伴呕吐、反酸、腹泻：常提示食管、胃肠病变。大量呕吐提示胃肠道梗阻。反酸、嗳气提示胃十二指肠溃疡或胃炎。伴腹泻提示消化障碍、炎症、肿瘤。腹痛伴血尿：泌尿系疾病腹主动脉夹层

腹主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如果不及时诊治，48小时内死亡率高达50%甚至更高。常见于60—80岁男性居多。（一）突发剧烈疼痛（二）休克与血压异常（三）多数病人两侧上肢血压计脉搏明显不对称。急救措施辅助检查：心脏+主动脉（胸腹）彩超胸腹部CT、MRI治疗目的：减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治疗目标：使收缩压控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～75次/min。紧急治疗止痛：吗啡与镇静剂补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。降压：硝普钠静滴25～50μg/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。巩固治疗手术治疗：人工血管置换术介入治疗：经皮覆膜支架置入术肠系膜动脉栓塞

肠系膜上动脉突然被栓子完全阻塞所致的疾病，本病男性较女性多见。年龄在40～60岁之间，大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房颤动（伴突发剧烈腹痛）或动脉硬化史等形成动脉栓子的病史。此种疾病临床少见，临床表现各有差别，诊断困难。若诊治不及时后果严重，甚至导致死亡。1/3患者伴有肢体或者脑血管梗塞。

病因心源性血管源性肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子等症状多数病人发病急骤，突然发生腹部持续性剧烈绞痛，伴有频繁呕吐。初起时腹软，压痛不明显，肠鸣音存在，与腹痛程度不相称。当病人呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，直至发生休克，腹腔穿刺抽得血性液体时，提示肠管已经发生梗死。则出现腹胀、脉速无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭征象。

辅助检查实验室检查可见白细胞计数明显增高，血液浓缩和代谢性酸中毒表现。腹部X线平片发现小肠，或腹腔穿刺见血性物有助于诊断。腹部X线平片见大小肠或结肠充气或有液平，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹部普遍密度增高腹部血管多谱勒超声、增强CT对诊断有意义，腹腔血管造影对确立诊断意义较大，约70%的病例能够发现栓塞部位容易误诊的疾病胃肠穿孔急性胰腺炎肠扭转、肠套叠卵巢囊肿扭转治疗原则

既往有心脏血管病变而易发本病的患者，一旦突发腹部剧烈疼痛而怀疑本病时，应经积极准备后，行肠系膜上动脉造影。如发现栓塞和血管痉挛时，可用输液泵向动脉内持续输入罂粟碱30～60mg/h，尚可试用溶栓治疗。如疗效不显著，应早行手术探查。方法有：肠系膜上动脉取栓术，腹主动脉或髂总动脉与肠系膜上动脉搭桥吻合术，术后用肝素、右旋糖酐等药物抗凝治疗，如肠曲已坏死，需做肠切除术。

总