半月板损伤标准课件

半月板损伤新疆肿瘤医院骨科半月板的解剖内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽外侧半月板为一2/3环形软骨（其C形开口较内侧半月板为小），其前角、体部、后角的宽度相近半月板的解剖由纤维软骨组成，切面呈三角形。其外1／3（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红区），内2／3无血供，其营养主要来自关节滑液。纤维走向分纵向和横向。纤维走向半月板功能

保持膝关节的稳定性

有弹性，缓解振荡

协同膝关节运动内侧半月板的活动度要小于外侧半月板。由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上，其承受的负荷也较外侧半月板大。内侧半月板更容易受大损伤。半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史。发病机制与病理：研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。四个因素：（踢球动作）半屈内收外展挤压旋转检查半月板损伤的几个特殊试验

膝关节过伸试验

过屈试验

研磨试验

蹲走试验

回旋挤压试验（McMurray-Fouche）没有一个试验可单独诊断半月板损伤

3.强力过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。4.侧压试验膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。半月板损伤病理慢性退变性撕裂

：与老龄化和反复慢性损伤有关，组织学表现为粘液样变性，包括糖胺聚糖基质增加、软骨细胞坏死、原纤维分离和微小囊肿形成等

随着病程进展，纤维软骨分离断裂，沿胶原纤维的方向形成水平状的离断层，当其延伸到关节面时即形成半月板撕裂

退变的发生顺序是：内侧半月板的后角和体部、外侧半月板的前角、体部和后角、内侧半月板的前角。内侧半月板后角的下关节面比其他部位更容易发生退变和退变性撕裂

半月板损伤病理急性外伤性撕裂

：运动损伤所致，多见于青年人

损伤机理与关节突然旋转和屈伸运动密切相关

股骨骤然旋转使半月板移向中心造成边缘撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及体部挤压于胫股关节面间而导致撕裂

MRI成像基础：半月板变性和撕裂使纤维软骨内的游离氢质子增加以及关节液渗入，在MRI上表现为半月板内出现高信号

半月板MRI表现

半月板损伤的MRI分级(o-III级)和形态学特征

О级：为正常半月板，表现为均匀低信号且形态规则

（图片1）Ⅰ级：不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆或球形高信号。病理：半月板粘液样变性、软骨细胞缺乏或出现少细胞区

（图片2）正常外侧半月板形态、信号均匀（0级）内侧半月板前后角内灶性椭圆形信号（I级）内侧半月板后角内稍高信号未及关节面（II级）半月板内Ⅲ级信号，后角内稍高信号达及关节面未及关节囊半月板MRI表现

Crues补充关于半月板损伤的MRI形态学特征：在矢状面上，内侧半月板后角大于前角，外侧半月板的前后角接近一致

（图片6）在矢状面上，内侧半月板后角的关节囊缘距胫骨后方关节软骨边缘应小干5mm；在冠状面上，半月板的体部显示最清楚，直径＜15mm桶柄状撕裂在矢状面上不易显示，但在冠状面上显示最佳，表现为半月板的游离缘变钝，中央的“碎片”进入髁间窝

（图片7）内侧半月板后角大于前角，外侧半月板前后角大致相当半月板损伤怎么诊断?典型的损伤病史对于诊断半月板损伤是很重要的。当膝关节处于半屈曲状态时，突然旋转、伸直膝关节或重力在受挤压的半月板上研磨，最容易使半月板破裂。如运动员患膝略屈，固定于地面，上身突然向前、向中线扭转，股骨内髁急骤强力内旋，内侧半月板将在股骨内侧髁与胫骨内侧之间遭受辗轧，使内侧半月板挤破。

一般受伤后会有膝关节剧烈疼痛，不能自动伸直，关节肿胀，休息数天后症状逐渐消退，关节功能逐渐恢复，但总感到关节不稳定，活动时关节可有弹响，少数病人可出现绞锁情况。待急性期过后，仍有关节间隙处压痛是半月板损伤的重要诊断依据膝关节检查时，过伸或过曲可产生膝关节剧烈疼痛；回旋挤压试验（McMurray征）和膝关节研磨试验是检查半月板损伤的重要方法。

关节镜下半月板手术根据损伤范围分为：半月板缝合，半月板部分切除，半月板次全切除，半月板全切及半月板置换。但由于半月板结构在膝关节内的重要性，因此半月板修复缝合术对于保存半月板的功能有着重要的作用，是目前推崇的手术方法。

关节镜检查

MRI：无损性，但准确性不如关节镜治疗

急性期：抽血肿、外敷药、石膏固定

确诊后：手术治疗，不主张完全切除

关节镜下手术，修补、成形、切除

膝关节镜检查的一般方法麻醉的选择----腰麻、硬膜外止血带的应用肢体固定装置体位切口及进路关节镜进路关节镜术的适应症-----范围广泛1.关节损伤关节软骨损伤韧带损伤半月板损伤创伤后疼痛关节内异物或游离体关节镜术的适应症2.类风湿性关节炎3.关节化脓性感染4.关节结核5.骨关节炎6.关节内肿瘤禁忌症-----无绝对禁忌症局部或全身有炎症关节部分或完全僵硬凝血功能障碍关节囊破裂全身情况差可能的合并症关节内结构损伤关节周围结构损伤关节内血肿止血带使用不当血栓性静脉炎感染可能的合并症创伤性滑膜炎滑膜疝和滑膜瘘关节肌肉功能障碍器械损坏膝关节镜检查正常的半月板和胫骨平台正常前叉韧带正常前叉韧带外侧半月板破裂(后角）内侧半月板破裂(后外）外侧半月板破裂（前外侧边缘）外侧半月板破裂（前外侧边缘）半月板破裂（修补后）盘状半月板破裂盘状半月板边缘已达髁间半月板退变前叉韧带断裂前叉韧带断裂前叉韧带断裂修补术后修补后膝关节韧带损伤

解剖概要两侧的稳定结构内侧副韧带（股骨内上髁――胫骨内髁）外侧副韧带（股骨外上髁――腓骨小头）前后的稳定结构前交叉韧带（股骨髁间凹外侧――胫骨髁间嵴前）后交叉韧带（股骨髁间凹内侧――胫骨髁间嵴后）

损伤机制及病理

内侧副韧带损伤：膝外翻暴力

外侧副韧带损伤：膝内翻暴力

前交叉韧带损伤：运动员常见，伸膝内翻、屈膝外翻、胫骨上端向前受力

后交叉韧带损伤：较少见，胫骨上端向后受力

临床表现

外伤史，伤时有响声，疼痛影响活动

局部肿胀，压痛，积血，膝关节强迫体位

侧副韧带断裂处压痛，或可摸到蜷缩的韧带断端

主要查体

侧方应力试验检查侧副韧带损伤，伸膝及屈膝两种体位检查

抽屉试验：屈膝90°牵拉小腿

前抽屉试验阳性――前交叉韧带损伤

后抽屉试验阳性――后交叉韧带损伤

轴移试验：侧卧，屈膝90°，外翻应力主要辅助检查

应力位平片：大于4