鼻科麻醉-陈莲华课件

全麻及控制性降压在鼻内镜外科的应用麻醉选择局麻：前筛神经、蝶腭神经感觉支分部于鼻中隔和侧壁，浸透局麻药的纱条填塞鼻腔10min，粘膜下注射局麻药增强麻醉作用；需病人配合，复杂手术局麻药浸润深度不够。局麻药中加肾上腺素减少术中渗血；可能引起血压升高或心律失常，在老年人或伴有心血管疾病的病人要慎用；麻醉选择全麻意识消失、止痛完全、无吞咽反射；控制性降压提供清晰视野；阻止血液误入气道。术前评估过敏史详细了解哮喘病史和治疗情况，特别是近期上呼吸道感染史；气道高反应性，麻醉插管和拔管时可能发生喉痉挛、支气管痉挛，出现插管或拔管后的低氧血症，小儿更易发生。术前应给予充分的药物治疗（包括抗生素、激素、解痉平喘药等），原则上感染治愈三周后手术；手术可能成为阻断呼吸道感染的唯一途径，因此如发热、流脓涕时应考虑暂缓手术，如仅有轻度咳嗽和流清涕，肺部听诊无明显下呼吸道感染的征象，可适当放宽指征。术前评估凝血功能询问患者有无血液病家族史、异常出血史（如：拔牙后出血不止、经常性皮肤青紫淤斑等）；经常有上呼吸道感染的患者应询问有否近期服用解热镇痛类药物，检查血小板功能；检查凝血功能指标，如凝血酶原时间、部分凝血活酶时间。麻醉诱导由于鼻腔通气阻塞，舌体肥厚或老年无牙者插管时常需放置口腔通气道以维持经口面罩正压通气；必须选择带气囊的气管导管以防血液流入气道，必要时可使用异型导管或钢丝加强导管避免导管扭曲受压；如使用喉罩通气则必须填塞纱条以防血液流入气道；麻醉维持保持足够的麻醉深度，止痛完全；突然的体动可能导致手术误伤重要结构（如：视神经），必须确保制动；为保持术野清晰应行控制性降压；有些手术可能有大量失血（如：鼻咽纤维血管瘤摘除术），应注意补足血容量，检测血红蛋白和血球压积，必要时输血；全麻药：作用于中枢神经系统而暂时引起意识消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度肌松的药物。分类：吸入麻醉药和静脉麻醉药。吸入麻醉药：通过呼吸道和肺吸收入血而产生麻醉作用的药物，包括挥发性液体和气体吸入麻醉药两类。静脉麻醉药：经静脉给予的全身麻醉药。麻醉药的选择鼻内镜吸入麻醉药的应用吸入麻醉药造成血压下降的原因：血管扩张，外周阻力下降；（异氟醚、七氟醚）抑制心肌收缩力，使每搏心输出量下降；（氟烷、安氟醚）鼻内镜手术利用吸入麻醉药做控制性降压时，选用异氟醚和七氟醚最为合理，能更好地维持组织和重要器官的灌注血流。鼻内镜静脉麻醉药的应用异丙酚（propofol，丙泊酚）：起效快、麻醉平稳和舒适、苏醒迅速、完全、几乎无镇痛作用；临床剂量对呼吸抑制作用轻微，短暂的呼吸暂停；对循环功能有一定影响，血压下降程度与用药量、病人循环容量及心功能状态有关；降血压机制：外周血管阻力下降、心肌抑制、心排血量减少。外周血管扩张诱发的反射性心动过速较少发生，相反由于迷走神经张力增加导致心动减慢。鼻内镜镇痛药物的应用芬太尼类麻醉性镇痛药：芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼；中枢神经系统：作用于中枢阿片受体达到强效镇痛效应；循环系统：低血压多与心动过缓有关，中枢交感输出受到抑制；呼吸系统：对呼吸驱动力、时间、呼吸肌活动均有影响，呼吸中枢对二氧化碳反应的敏感性下降。鼻内镜镇痛药物的应用瑞芬太尼属阿片μ受体完全激动剂；镇痛作用强；超短效的阿片类药，达峰时间仅1min；独特的代谢机制——非特异性酯酶水解，半衰期不受持续输入时间的影响；剂量依赖性地降低心率、血压和心输出量；剂量依赖性地抑制呼吸；无术后呼吸抑制，当然停药后也没有术后镇痛作用。

鼻内镜手术麻醉方案的选择全凭静脉麻醉（TIVA）完全采用静脉麻醉药及其辅助药来对病人实施麻醉的方法。优点：较好地维持血流动力学的稳定，麻醉苏醒快速平稳，术后恶心呕吐发生率低，无手术室环境污染等。鼻内镜手术麻醉方案的选择靶控输注技术（TCI）：以药代－药效动力学理论为依据，计算机模拟药物在体内过程，控制药物输注泵，血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值；精确调节麻醉药血药浓度，恒定的麻醉深度；推荐：异丙酚＋瑞芬太尼优点：起效迅速，血流动力学平稳、麻醉深度易调节、停药后可预测苏醒时间；缺点：价格昂贵。鼻内镜手术麻醉方案的选择七氟醚吸入麻醉用于鼻内镜手术的优点：术前评估有气道梗阻者，七氟醚吸入诱导，保留自主呼吸下插管，避免使用肌松药后插管困难至缺氧危险；诱导快、苏醒快，可用于短平快式的麻醉；可用作控制性降血压；松弛支气管平滑肌，可用作气道高反应性病人。缺点：诱导技术掌握不当，病人难以接收；诱导时使用高流量，污染手术室环境；鼻内镜手术麻醉方案的选择静吸复合麻醉静脉麻醉起效快，诱导平稳，吸入麻醉深度容易调控；利用静脉麻醉与吸入麻醉各自的优点，静脉麻醉诱导，吸入麻醉或静吸复合麻醉维持，是鼻内镜手术较好的麻醉方案。推荐方案：异丙酚静脉诱导＋七氟醚吸入复合瑞芬太尼静滴＋控制性降压施行控制性降压的基本原则保证组织器官的血液灌注量MAP＝CO×SVR，降压时主要降低SVR，尽量避免对CO的影响。组织灌注量＝[π×血压×(血管半径)4]/[8×血粘稠度×血管长度]

若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿维持正常的血管内容量。施行控制性降压的基本原则保证组织器官的血液灌注量维持正常的血管内容量，尽量正确估计术中失血量，谨防控制性降压期间发生低血容量。控制性降压期间适当地输液作血液稀释，降低血液粘滞度，提高单位时间的组织灌注速度。注意控制降压幅度和时间

一般病人，降低30%基础值即可达到减少渗血目的。常用指标：MAP在50~65mmHg范围内。尽管MAP降至50mmHg可使出血量减少50%，但不能单纯以血压下降的数值或手术野不出血作为控制性降压之指标，降压程度/幅度应参考心电图、心率、脉压差及中心静脉压等多项指标综合衡量。施行控制性降压的基本原则吸入全麻药：剂量依赖性地降低血压，异氟醚、七氟醚；血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠，作用于血管平滑肌，起效快、消失快，可控性强；肾上腺素能受体阻滞药：艾司洛尔,柳氨卞心定；Ca2+通道阻滞剂：尼卡地平等神经节阻滞药：六烃季胺、三甲噻酚。

施行控制性降压的基本原则施行控制性降压的基本原则基本监测：BP、HR、SaO2、ECG、尿量；微循环观察：皮肤四肢干燥红润、外周循环无瘀滞现象，毛细血管充盈较好；长时间使用硝普钠的病人，监测动脉血气及酸碱值；检测血红蛋白（Hb）和血球压积（Hct）。

控制性降压的注意事项在气管内插管麻醉下进行降压较为安全；降压标准以渗血减少为宜，不应以无渗血为目的，最低限度不低于50mmHg；用药物降压应使血压缓慢下降，切勿骤然降低；降压时间越短