支气管肺泡灌洗技术在弥漫性间质性肺疾病中应用(巡讲)课件

支气管肺泡灌洗技术在间质性肺疾病中临床应用价值

中国医科大学呼吸疾病研究所

李振华

Zhenhua-li@163.com

●70年代初Reynolds首次报导BAL技术●为研究某些间质性肺疾病诊断和鉴别诊断开辟新途径,BAL检查称“液性肺活检”说明其有用性●近二十年间BAL检测范围、项目和应用等都有了长足进展●我国1985年开始-2002年BAL指南草案

●

2012年ATS发表了BAL细胞学检查在ILD中应用指南

指南强调:

正确BALF检测结果

严格BAL技术操作

规范化BALF实验室检测程序

严格区分：支气管肺灌洗(BL)支气管肺泡灌洗(BAL)BALF实验室分析----指南推荐●立即将回收液用双层无菌沙布过滤,除去黏液,并记录总量。●装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中(减少细胞黏附),置于含有冰块的保温瓶中,立即送往实验室检查●低温(40C)用1500r/min速度离10min，取上清待做生化成分分析。在血细胞计数器上计数BALF中细胞总数。●细胞涂片瑞氏/HE染色进行细胞分类，光镜下计数400个有核细胞。合格的BALF标本●BALF中没有大气道分泌物混入●回收率>40%，活细胞占95%以上●细胞形态完整，无变形,涂片分布均匀●红细胞<10%，上皮细胞<3%支气管肺泡灌洗液细胞学检测

●正常参考值(健康非吸烟者)

肺泡巨噬细胞＞85%,淋巴细胞10%-15%,嗜中性粒细胞≤3%,嗜酸粒细胞≤1%。鳞状或柱状上皮细胞≤5%。●在除外感染后、上述有核细胞数量的增加和各种细胞类型比例异常均可提示或支持某种ILD

AmJRespirCritCareMedVol185,Iss.9,pp1004-1014,May1,2012

BALF中特定细胞类型增加所提示的疾病

淋巴细胞百分比中性粒细胞百分比嗜酸粒细胞百分比(>15%)(>3%)(>1%)NSIP(富细胞型)IPF药物性肺炎HP吸入性肺炎骨髓移植药物性肺炎细菌、真菌感染哮喘、支气管炎放射性肺炎支气管炎Churg-Srauss综合征COP石棉肺ABPA淋巴细胞增殖性ARDS细菌、真菌、寄生虫疾病(结节病,

结核病)PIEADA肺囊虫、霍奇金病

AmJRespirCritCareMedVol185,Iss.9,pp1004-1014,May1,2012特发性肺间质纤维化

(IPF)是一种原因不明的慢性进行性特殊类型肺间质纤维化发生在成年人,病变只限于肺脏,病理/或HRCT表现为普通型间质性肺炎(UIP)HRCT双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变，在肺外周部和下叶肺组织更显著,牵引性支气管扩张常见灌洗液细胞学检查：以中性粒细胞增加为主DIP-RB-ILD脱屑性间质性肺炎是间质性肺纤维化尚未形成肺纤维化的早期病理组织所见，普通型间质性肺炎来源于脱屑性肺炎,均与吸烟相关以双侧磨玻璃样影为主要特征,病变在分布上与UIP相似，60%的病人以胸膜下分布为主,半数病人有不规则线状影BALF细胞总数增加，中性粒细胞或/嗜酸性粒细胞升高急性间质性肺炎(AIP)AIP是一种病因未明、预后较差的急性进行性呼吸系统疾病。是特发性间质性肺炎中一种亚型HRCT表现漫性分布的气腔实变影，以中下肺为著,常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影BALF细胞总数增加，中性粒细胞升高特发性非特异性肺炎（iNSIP）

1994年病理学家Katzenstein首次提出非特异性间质性肺炎（NSIP）概念,2002年ATS/ERS将NSIP纳入IIP亚型新分类(2013)强调iNSIP多学科合作诊断的重要性。iNSIP在临床、影像及病理有自身特点，可能是一个独立疾病HRCT表现:为双侧磨玻璃影，有不规则的小叶间隔增厚伴牵拉性支扩，病变非胸膜下分布有助于和UIP鉴别预后:病程有异质性，部分患者经治疗后稳定或改善，有些患者逐渐进展为终末期纤维化,甚至死亡。BALF中富细胞型；淋巴细胞增加为主,纤维化型;中性粒细增加为主隐源性机化性肺炎(COP)隐源性机化性肺炎(COP)是指没有明确致病原或其他临床伴随疾病所出现的机化性肺炎(OP)，是特发性间质性肺炎IIP的一个亚型HRCT:双侧实变影,以胸膜下或细支气管旁区分布可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，表现多种多样BALF中淋巴细胞比例增高强烈支持COP的诊断LIPIIP患者BALF细胞学检查所见分类细胞总数细胞分类计数巨噬细胞中性粒细胞淋巴细胞嗜酸细胞UIPDIP／RBILDAIPNSIPCOP＝＝＝＝＝＝＝

结节病与外源过敏性肺泡炎

不同的肉芽肿性肺疾病

X线表现各有其特点

BALF均有淋巴细胞增多

T淋巴细胞亚群不同

BAL在两者诊断上有意义细胞总数细胞分类计数T淋巴细胞亚群IgGIgEMPMNLYMEOS

CD3CD4CD8CD4/CD8肺结节病外源过敏性肺泡炎＝＝＝＝＝结节病与外源性过敏性肺泡炎BALF细胞学改变ф朱某，女，38岁。胸闷伴气短二个月，肺CT：双肺门及纵隔淋巴结肿大肺泡蛋白沉积症PAS阳性磷脂在肺泡内过多沉着PAP有特发性（少见）和继发性（多见）当X线表现不典型时常被误诊BALF肉眼呈乳白色可获得诊断胀大的泡沫AM和细胞碎片BAL对PAP诊断和治疗有一定价值肺泡蛋白沉积症PAP患者BALF中膨胀的泡沫状巨噬细胞肺嗜酸性粒细胞增多症嗜酸细胞肺浸润（PIE慢性嗜酸细胞性肺炎;热带肺嗜酸细胞肺浸润）;药物过敏反应;过敏性支气管曲菌病;过敏性肉芽肿性血管炎和寄生虫病等表现为散在多发小斑片状、多发结节状、肿块状高密度影和“磨玻璃”影，并好发于肺外周,多为游走性BALF中嗜酸细胞比例增高明显,可高达60%以上嗜酸粒细胞肺炎BALF中嗜酸细胞百分数（>60%）

肺泡出血性疾病Good-pasturesyndrome,含铁血黄素沉着症血液系统疾病，恶性肿瘤,胶原病,血管炎。BALF外呈血性／桔红色／半透明状观察到游离RBC，胞浆充满含铁血黄素AM检查肺出血基础疾病，安全有价值的方法。肺泡出血性疾病BALF外观肺泡出血影像学改变镜下游离RBC和含铁血黄素AM肺部感染病原学诊断肺部一般细菌感染免疫受损/免疫缺陷患者肺部感染条件致病菌感染下呼吸道机会感染防污染保护性肺泡灌洗PCPBALF中卡氏肺囊虫包涵体

TBLB标本：肺胞间隔卡氏肺囊虫慢性弥漫性肺疾病的临床证据

(病史、体检、胸部影像、肺功能)HRCT周边蜂窝样改变HRCT足以确诊HRCT无法确诊无需BALF细胞学分析无需BALF细胞学分析BALF细胞学分析支持治疗，必要时安排肺移植提示某一诊断或提供缩小鉴别诊断范围的线索未能诊断外科肺活检

急性弥漫性肺疾病临床证据(呼吸困难、弥漫肺浸润、低氧血症、无基础疾病、病程≤4周)HRCT弥漫磨玻璃样改变(不论是否在慢性改变基础上)BALF嗜酸粒细胞

≥25%淋巴细胞

≥2