肝硬化急性上消化道出血失血性休克合并糖尿病患者的护理方案设计

肝硬化急性上消化道出血失血性休克合并糖尿病患者的护理方案设计病例资料1.一般资料姓名：谢某性别：女年龄：64岁职业：务农民族：汉族籍贯：湖南怀化市文化程度：初中婚姻状况：已婚宗教：无家庭住址：湖南省怀化市***联系人：刘**与患者关系：母子联系电话137********入院时间：2021年04月14日04：00记录时间：2021年04月14日04：202.简要病史呕血黑便三小时。于2021-04-14号04:00急诊平车入院。患者自诉3小时前无明显诱因出现呕暗红色血液，共3次，总量不详，随后解黑色软便2次，具体量不详，伴有头晕、四肢乏力，无晕厥，无腹痛、腹泻，无反酸、嗳气，无胸闷、气促，无畏寒、发热等不适。发病后未予特殊处理，为求诊治，遂入我院急诊，急诊拟“上消化道出血”收入我科。有自身免疫性肝炎后肝硬化病史2年，因“脾功能亢进”行“脾切除”手术，具体时间不详。多次出现消化道出血，并于2019年10月行TIPS手术；有糖尿病病史4年，自诉现规律予胰岛素控制血糖，具体不详；起病以来，精神食欲睡眠较差，小便量少，大便如上诉，体重无明显减轻，体力稍下降。既往史：否认“冠心病”“高血压病”病史，否认“痢疾”“结核”“肝炎”等传染病病史，有输血史，否认重大外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。3.入院体查及辅助检查T37.2℃，P105次/分，R17次/分，Bp85/45mmHg。平车推入病房，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作，贫血貌。辅助检查：2021年04月14日05:20血气:二氧化碳分压:29.4mmHg、氧分压:162、血红蛋白:4.0、血液超碱:6.6

mmol/L;血常规:中性粒细胞比率:80.60%、红细胞计数:1.38

10^12/、血红蛋白:41.00g/.凝血功能:凝血酶原时间:17.1秒、凝血酶原时间活动度(%):60%、纤维蛋白原:1.68g/L;04-1411:29输血后复查:血常规:白细胞计数:9.2410^9/L、中性粒细胞比率:74.80%、红细胞计数:1.6710^12/L、血红蛋白:50.00g/L、红细胞压积:14.90%，血小板计数:106.0010^9/L:;凝血功能:凝血酶原时间:17.4秒、凝血酶原时间活动度(%):58%、纤维蛋白原:1.50g/L。04-1416:34行胃镜检查提示十二指肠球部溃疡（A1期），胃底-贲门溃疡（ForrestⅢ期），食管胃底静脉曲张(轻度)，慢性浅表性胃炎。04-1417:00血气甲胎蛋白、癌胚抗原、CA153大致正常范围内。铁蛋白:225.1ng/mL,大致正常。生化:总蛋白:43.3g/L白蛋白:25.4g/L、球蛋白:17.9g/L、总胆红素:31.6umol/L、直接胆红素:26.5

umol/L、谷草转氨酶:63.2U/L总胆汁酸:19.8umol/L、尿素氮:21.62mmol/L、β2微球蛋白:4.07mg/L、肾小球滤过率(估算):64.26ml/(min-1.73m^2)、钙:1.98

mmol/L、Ck同工酶:32.6

U/L、C反应蛋白:23.48

mg/L谷氨酰转肽酶:255

U/L、碱性磷酸酶:377U/L、胆碱脂酶:2009U/L、乳酸:5.47mmol/L、D-二聚体:1.17mg/.测得血糖：7.8mml/L，血酮3.34mmol/L。白介素6:101.12pg/m;高敏肌钙蛋白:44.23ng/ml、B型钠尿肽前体测定:412.3pg/ml、降钙素原:1.42ng/m;血浆氨:213.0umol/L;凝血功能:凝血酶原时间:17.1秒、凝血酶原时间活动度(%):60%、纤维蛋白原:1.68g/L;血型:ABO血型反定型:A型、Rh(D)血型:阳性。04-1517:30血浆氨:123.2umol/L;血酮体0.99mmol/L。04-1608:30CT-下腹部平扫:腹腔大量积液。CT盆腔平扫:1盆腔大量积液。2.腹盆壁皮下水肿。CT-上腹部平扫:1.门脉-下腔静脉支架植入，门脉主干支架内栓子形成待排，建议进一步检查。2.胃周静脉丛区及胃底不规整致密影:多考虑为术后所致。3,肝脏饱满，腹腔大量积液。4.胰腺尾部显示不清，脾脏呈术后改变。5.胆囊小结石。CT-头颅平扫:颅脑CT平扫未见明显异常，必要时MRI进一步检查。CT-胸部HRCT:1.两肺下叶渗出性病变，建议复查。2.两肺部分小叶间隔增厚:肺水肿可能。3.两侧胸膜腔少量积液。4.入院诊断(1)急性上消化道出血：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血？消化道溃疡？(2)失血性休克(3)自身免疫性肝炎后肝硬化失代偿期TIPS术后(4)糖尿病二、护理评估三、护理计划单姓名：谢某性别：女年龄：64岁科别：消化内科床号：29住院号：21014784日期时间护理问题预期目标护理措施护理效果评价签名日期时间解决部分解决未解决04-1404:20组织灌流量改变：与上消化道出血有关。患者血容量不足得到改善，血压达到90\60以上。1.休息：保持环境安静，避免不良刺激，注意保暖。绝对卧床休息，置患者中凹卧位；头偏一侧，防止窒息。予吸氧1-2L/min。2.输血：遵医嘱予患者输血纠正休克。输血过程每20分钟巡查一次，确保输血顺利，患者无发热、寒战、皮肤瘙痒、胸闷、血尿、腰痛、咯血、血压下降等不良症状。3.严密观察黑便量、性状、尿量、次数及肠鸣音，记录神志生命体征、尿量的变化。估计出血量、判断出血是否停止。给予心电监护，准确记录出入量，留置导尿管测每小时尿量。4.饮食护理：予出血期患者禁食，出血停止后1-2天可进食高热量、高维生素流质饮食，无再出血可逐渐过渡改为半流质、软质饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免进食坚硬、粗糙、有刺激性的食物。04-1512:00√04-1417:00有酸碱平衡失调的危险：与胰岛素缺乏和饮食不当有关。患者机体内环境稳定，无酸碱平衡失调。1.遵医嘱予生理盐水250ml加胰岛素8u-12u静滴，每小时监测手指血糖，血糖下降速度5-6mmol/L,血糖低于13.9mmol/L之后予5%葡萄糖250ml胰岛素4u-6U补充能量灭酮。2.每小时监测血糖。3.监测患者血压和血糖，观察患者有无发生糖尿病加重的症状，加强巡视，观察患者神志。4.预防：严防胃肠感冒；避免饥饿刺激及时进食；避免过度紧张和劳累而引起应激状态；避免过度运动，04-1608：30√04-1618：30焦虑：与久病不愈和担心预后有关患者能积极面对疾病，配合治疗，情绪稳定。1.促进患者和同病室病友的感情交流。可以让患者做一些力所能及的事，以转换患者的注意力。2.指导患者正确饮食，告知其防止发生并发症的意义。并与患者讲解并发症的先兆及症状，嘱患者积极预防。教会患者如何应对并发症的发生。3.与患者描述良好积极的康复情况，增进患者积极治病的信心。4.加强家属的心理护理:嘱患者家属不要在患者面前表现出疑虑，消极的态度。5.加强对家属的健康教育，嘱家属保管好药物，能进一步保证患者的安全。在饮食上，监督督促患者正确饮食。04-2710：00√04-1618:30有皮肤完整性受损的危险：与水肿、局部长时间受压有关。患者皮肤保持完整，无压疮、无破损存在。1.定时检查患者皮肤的完整性，有无水泡出现，骨骼隆突处有无红肿、破皮。定时翻身，动作轻柔，防止擦破患者皮肤。2.卧床休息，鼓励患者床上主动活动，动作轻缓，防止受伤。3.保持床单位整洁，床单无褶皱，无污物，无残渣。4.加强患者个人卫生护理，保持皮肤干燥。按摩皮肤可以促进局部血液循环；患者有会阴瘙痒时，小便后会阴使用温水清洗并擦干可以有效减轻瘙痒，预防湿疹。04-2910：00√04-1717:30潜在并发症：肝性脑病。患者了解肝性脑病发病的诱因，无肝性脑病发生。饮食护理：给予足够的热量和维生素，限制患者蛋白质的摄入，其中以植物蛋白质为主。禁用维B6。去除和避免诱发因素：清除胃肠道内积血，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，但忌用肥皂水；或口服25%硫酸镁30-60ml导泻。保持排便通畅，防止便秘。预防感染：患者急性上消化道出血容易并发感染。遵医嘱使用抗生素，防止感染。病情观察：密切注意肝性脑病的早期征象。监测并记录患者血压脉搏呼吸体温及瞳孔变化。04-2910：00√四、护理记录2021-04-1404:20患者谢某，女64岁，农民。呕血黑便3小时。于2021-04-14号04:00急诊平车入院。入院诊断：1、消化道出血:食管胃底静脉曲张破裂出血?消化性溃疡?2、失血性休克3、自身免疫性肝炎后肝硬化失代偿期4、糖尿病。入院查体:T:37.2℃，P:105次/分，R:17次/分，BP:85/45mmHg。入院后医嘱下病危，转入ICU，遵医嘱给予抗休克、吸氧等治疗，监测BP、P、Bs、Spo2、体温，记录观察神志、瞳孔，予禁食，遵医嘱予患者抽血、协助医生行动脉穿刺置管术、通知血库备血去白细胞悬浮红细胞3u，行血型复检+交叉配血；予艾司奥美拉唑抑酸护胃，醋酸奥曲肽抑制胰岛素分泌，维生素k1止血。绝对卧床休息，协助各项生活所需，患者有焦虑情绪，向其解释情绪与疾病的内在联系，督促其保持情绪稳定。2021-04-1406:20T:37.4℃，P:108次/分，R:17次/分，BP:85/45mmHg遵医嘱予患者人血白蛋白50ml，06：10输A型浓缩红细胞3u，A型冰冻血浆300ml，输血前后应用0.9%氯化钠250ml冲管。患者输血期间加强巡视，确保输血顺利，患者无发热、寒战、皮肤瘙痒、胸闷、血尿、腰痛、咯血、血压下降等不良反应。2021-04-1408:00测得患者生命体征T:37.1℃，P:120次/分，R:20次/分，BP:86/53mmHg。遵医嘱予患者使用复方硼砂含漱液漱口防止口腔感染，遵医嘱予肝素钠、门冬氨酸鸟氨酸、头孢他啶、0.9%氯化钠500ml等对症治疗，行中心静脉压测定一次为6cmH₂O。2021-04-1412:00T:37.4℃，P:85次/分，R:17次/分，BP:85/50mmHg医嘱予患者抽血查血生化，结果回示血浆蛋白29.00g/L，遵医嘱予患者人血白蛋白50ml，前后予氯化钠溶液冲管，经一系列对症治疗，患者情况好转，予以心理支持。2021-04-1417:00血生化结果回示血酮值升高，支持酮症酸中毒，遵医嘱予患者生理盐水250ml+胰岛素8u静滴,及时监测血糖；遵医嘱继续输A型浓缩红细胞3u。患者输血期间加强巡视，确保输血顺利，患者无发热、寒战、皮肤瘙痒、胸闷、血尿、腰痛、咯血、血压下降等不良症状。协助医生进行桡动脉置管，行有创血压监测。配合医生完成其他相关检查。病人血糖保持下降速度5-6mmol/L,血糖低于13.9mmol/L之后遵医嘱予5%葡萄糖250ml+胰岛素4u补充能量。遵医嘱予患者血型复检+交叉配血,联系血库备血新鲜冰冻血浆300ml，醋酸奥曲肽不续接。遵医嘱予患者葡萄糖酸钙防止低钙血症。2021-04-1512:00患者输血后无不适，无呕血和黑便，一般情况良好。持续观察生命体征。09:49协助医生为患者进行床旁ct平扫检查。测得患者生命体征T:37.4℃，P:118次/分，R:20次/分，BP:102/87mmHg；患者24小时入量4268ml，禁食，小便量2000ml；血生化示：血酮体下降，酮症酸中毒情况较前改善，持续检测患者血糖情况。2021-04-1608:30患者神志清楚，无发热畏寒，无呕血及黑便，24小时入量2047ml，禁食，小便量1900ml，测得患者生命体征T:37.0℃，P:82次/分，R:15次/分，BP:155/63mmHg，患者一般情况较前改善，无酸碱平衡失调。停病危，遵医嘱予以转出ICU，返回消化内科一病区：与ICU护士交接清楚，继续观察病情变化。2021-04-1611:30患者转消化内科一病区后，遵医嘱予以氧气吸入，禁食，一级护理，下病重。遵医嘱予患者抗感染、预防肝性脑病、抑酸护胃、补液等治疗；保持尿管通畅，防止尿管牵拉。持续监护仪监护，及时记录生命体征，会阴冲洗bid，留陪护，向其宣教疾病知识。2021-04-1618:30T:36.2℃，P:99次/分，R:20次/分，BP:140/77mmHg观察到患者左上肢、右上肢关节以下可见轻度水肿，嘱患者进行上肢主动活动可减轻水肿。持续低流量吸氧治疗，清洁口鼻处皮肤，氧管通畅。做好导尿管日常护理，保持会阴部清洁，防止尿路感染。已做好加强翻身，防压疮宣教。已做好氧疗期间注意事项及尿管维护宣教。注意到患者焦虑，对疾病的预后顾虑甚多，及时给予心理疏导，缓解其焦虑、紧张的心理状态。2021-04-1708:44测量患者生命体征T:36.4℃，P:116次/分，R:22次/分，BP:103/46mmHg,随机Bs：Hi；患者诉全身疼痛。遵医嘱予维生素D滴剂，予低盐低脂糖尿病流质饮食，和抑酸护胃药治疗，早中晚餐前予患者重组人胰岛素注射液8U皮下注射控制血糖。予患者饮食宣教：患者因有水肿应控制钠和水的摄入量，高钠食物例如咸肉，酱菜，含钠味精等，应该减少食用，多食用粮谷类瓜茄类和水果。2021-04-1710:00患者T：36.3℃P:123次/分R：23次/分BP:106/45mmHgSPo2:98%，再次复测患者随机末梢血糖值HI，将患者血糖值报告医生，暂未做特殊处理，遵医嘱继续观察，加强巡房，予患者心理护理。2021-04-1817:02患者T：36.1℃P:96次/分R：20次/分BP:115/64mmHg，Spo2:99%测患者随机末梢血糖值3.8mmol/L,患者全身冒冷汗，嘱患者进食，将患者血糖值告知医生，加强巡房，检测血糖，观察患者情况。指导患者正确准确使用胰岛素，用药后按时按量用餐，避免空腹运动或运动过量导致低血糖。2021-04-1910:14测量患者生命体征T:36.4℃，P:99次/分，R:20次/分，BP:108/69mmHg，神志清楚，瞳孔3mm，反射+。测得患者早餐后血糖7.8mml/L。保持尿管通畅，颜色、尿量、性状正常。予患者宣教药物的作用，用法和剂量。2021-04-1920:00观察到患者腹胀明显，遵医嘱予患者呋塞米、螺内酯片po利尿消肿，医嘱停病重，停监护。保持尿管通畅，观察尿液颜色、尿量、性状是否正常。2021-04-2011:00测量患者生命体征T:36.6℃，P:100次/分，R:18次/分，BP:132/79mmHg。遵医嘱拔除患者尿管，停吸氧、停会阴冲洗。2021-04-2111:02测量患者生命体征T:36.4℃，P:100次/分，R:20次/分，BP:114/91mmHg神志清楚，瞳孔3mm，反射+。观察到患者下肢、腹部水肿，是水钠潴留所致，遵医嘱予以输注人血白蛋白、呋塞米+螺内酯利尿消肿，遵医嘱复查电解质、血生化。2021-04-2118:35测量患者生命体征T:36.3℃，P:106次/分，R:19次/分，BP:119/68mmHg神志清楚，瞳孔3mm，反射+。下肢、腹部水肿逐渐消退。血常规示血钾低至2.9mml/L，遵医嘱予患者氯化钾口服tid。嘱患者饮食中可多食含钾高的食物比如香蕉，芹菜，番茄等。2021-04-2219:00测量患者生命体征T:36.5℃，P:96次/分，R:19次/分，BP:108/76mmHg神志清楚，瞳孔3mm，反射+。患者主诉全身疼痛，遵医嘱予患者镇痛药物缓解疼痛。2021-04-2506:20测量患者生命体征T:37.0℃，P:100次/分，R:19次/分，BP:137/81mmHg神志清楚，瞳孔3mm，反射+。患者情绪稳定，给予疾病知识宣教。2021-04-2622:00测量患者生命体征T:36.5℃，P:100次/分，R:20次/分，BP:136/77mmHg。患者上肢又出现水肿，医嘱予以抽血查血生化，结果回示：血浆蛋白31.2g/L。遵医嘱予患者立即静注呋塞米2ml、人血白蛋白静滴，前后氯化钠100ml冲管。2021-04-2707:00测量患者生命体征T:36.3℃，P:88次/分，R:19次/分，BP:117/72mmHg神志清楚，瞳孔3mm，反射+。餐后血糖：24.2mmol/L，遵医嘱予胰岛素8u+100ml氯化钠静滴，患者24小时尿量总结1300ml。患者上肢明显水肿，嘱患者饮水不超过1500ml，加强床上主动活动。同时予呋塞米利尿，按护理计划向患者宣教疾病的有关防治知识。2021-04-2812:00患者T：37.1℃P:80次/分R：18次/分BP:120/70mmHg，患者意识清，精神可，继续治疗。患者拒绝治疗，强烈要求出院。告知患者控制饮食对预后的重要性，患者能理解，并愿意继续坚持药物治疗。2021-04-2912:00测量患者生命体征T:36.6℃，P:100次/分，R:20次/分，BP:104/64mmHg。患者一般情况良好，生命体征平稳。患者经住院治疗后，病情好转，遵医嘱予办理出院手续，告知患者注意休息，加强营养，活动量力而行，循序渐进，饮食注意低盐、低脂、低热量，控制体重，坚持服药控制血糖，如有不适及时就诊。五、健康宣教与出院指导指导护士：六、护理心得体会时间过得很快，八个月匆匆过去，感觉第一天实习生活就在昨天，而现在又回到学校了。我的实习单位是南华附属第一医院，因为想要到三甲医院实习，又能住在家里，事事方便，令我惊喜的是，遇到的附一的带教老师对我们都是热情且乐于帮助的，十分感谢这段经历和帮助过我的老师，令我每次被人问起附一的实习生活，我都夸不绝口。在我轮第一个科室-胃肠内科时，我遇到的第一个老师，王老师，没有谁比她更有耐心了，因为初下临床，真的什么都不懂，在学校学习时基础也没有打好，做什么事情心里都没有底，动作也是怯懦的。而王老师总是鼓励我去尝试，教我写护理记录，给病人做宣教，手把手教我打针，灌肠，打留置针等，事无巨细。后来我才知道，除了每个科室的专科操作和治疗，王老师几乎把所有我实习八个月必须会的东西都交给我了，只是我当时不能完全领悟，老师教的东西很多，我每天都在汲取营养，过得很充实。书本上和临床是不一样的，这句话你只有下了实习才真正理解。虽然胃肠科总是很忙，但老师总是抽出时间来跟我讲操作的原理，注意事项，然后尽量找机会让我上手操作。现在回到学校，对照书本再去回顾临床的学习，发现知识更容易理解了，不像没有实习过之前很懵懂，各种各样的数字和卧位，甚至生化检查的目的之类的知识很难记忆和区别。令我印象深刻的一个病人是29床病人谢阿姨，她是4月14日因呕血便血三天急诊入院的，入院时低血压休克状态，意识清醒，有糖尿病史，胆囊切除史。后来老师建议我把她的病历存档，可以作为写毕业设计的备用病历。这个病人的病情其实有点复杂，因为她的基础病糖尿病就已经是一护理难题，后来因肝硬化伴急性上消化道出血入院，在饮食活动方面要特别注意，在这块要多跟患者交流宣教。患者曾经发生过酮症酸中毒，因其家属对患者病情不够了解和照顾也很生疏，患者在院也有并发酮症酸中毒的危险，这就要求我们在饮食治疗方面详细与患者讲解血糖值对病情控制的意义，也要加强巡视病房，观察患者状态。入院后几天患者感到明显的焦虑和烦躁，问其缘由，原来是因为谢阿姨对自己久病不愈感到拖累家人所焦虑，耐心听其倾诉，给予建议和安慰，因患者入院时状态不好，医生一级护理及卧床休息的医嘱，谢阿姨也刚到无所适从，每天都只能待在床上，不说干活连平常的日常生活都不能如前。老师安慰病人说可以在床上增加活动。然后老师跟我说，这时候更应该对患者家属进行心理护理和宣教，要使家属认识疾病的情况，家属对待患者的病情应保持乐