脑动脉硬化并高血压患者的护理方案设计

脑动脉硬化并高血压患者的护理方案设计一、病例资料1.一般资料姓名：李**性别：女年龄：75岁职业：无民族：汉族籍贯：广东省茂名市文化程度：小学婚姻状况：已婚宗教：无家庭住址：广东省茂名市**联系人：黄**与患者关系：母子联系电话：182********入院时间：2020年07月07日11：00记录时间：2020年07月07日11：30简要病史患者因间发头晕1个月，加重伴头痛、视物旋转、呕吐数小时于2020年07月07日11：00步行入院。患者自诉一个月前开始间发无明显诱因头晕，无头痛、耳鸣、视物旋转、呕吐，未做任何治疗。今日头晕加重，伴视物旋转、头痛、呕吐数小时，而来我院门诊就诊，门诊行头颅磁共振检查：脑动脉硬化。以“脑动脉硬化、高血压2级”收入我院。起病以来，患者精神、胃纳欠佳，睡眠不佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史:既往有高血压病史、无糖尿病、心脏病史，无艾滋病病、结核等传染病史，无外伤史、输血史、过敏史，预防接种史随当地进行，个人史及家族史无特殊。3.入院体查及辅助检查T：36.5CP：95次/分R：16次/分BP：170/105mmHg，步行入院。神志清楚,检查合作，言语流畅、清晰，精神尚可。头颅五官大小、形态正常，双侧额纹对称，双侧瞳孔直径2.5mm，等大，等圆，直接或间接反射灵敏，未见眼震，眼球运动正常。咽反射正常，伸舌居中。颈项软，气管居中，颈静脉无充盈。双肺胸廓对称，无畸形，双肺语颤正常，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率95次/分，心律齐，心音有力，各周膜听诊区未闻及杂音，腹平软力正常，肠鸣音5次/分，肛门、生殖器未查。四肢肌力及肌张力正常，无共济失调，无感觉减退，双侧腱反射对称、正常。生理反射对称存在，病理征均未引出，脑膜刺激征均阴性，植物神经系统检查未见异常。血生化检查：血糖：5.5mmol/L,总胆固醇：6.4mmol/L,甘油三脂：2.4mmol/L,低密度脂蛋白：3.1mmol/L。TCD检查示：脑动脉硬化。4.入院诊断（1）脑动脉硬化（2）高血压Ⅱ级（很高危）护理评估三、护理计划单 姓名：李某某性别：女年龄：75岁科别：神经内科床号：56住院号：1932日期时间护理问题预期目标护理措施护理效果评价签名日期时间解决部分解决未解决07-0711：40疼痛：头痛，与血压升高导致高血压脑病有关。患者头痛减轻或消失。1.评估引起患者头痛的原因。2.去除诱因，保持病室安静，空气新鲜，温湿度适宜，夜间光线宜暗，避免各种不良刺激。3.遵医嘱定时服用降压药物控制血压。4.嘱患者避免情绪激动，避免剧烈咳嗽和便秘等。07-1016:00√07-0711：40焦虑:与担心疾病预后有关。患者焦虑减轻或消失。1.耐心倾听病人的诉说，与病人一起分析焦虑的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的不适。2.对病人提出的问题(如治疗效果、疾病预后等）给予积极的明确、积极的信息，建立良所好的护患关系。3.争取病人亲友的理解和支持，使病人解决后顾之忧。4.向病人说明焦虑对身心健康的不良影响。5.指导病人松弛疗法按摩、听音乐。6.为病人创造安静、无刺激的环境。07-099:30√07-0711：40知识缺乏:缺乏疾病防护的相关知识。患者及家属能够了解疾病的病因，治疗护理措施。1评估患者及家属对动脉硬化，高血压了解程度。2对家属及患者讲解相关疾病病因、临床表现、治疗及护理措施，使其更好地配合治疗和护理。3播放分享脑动脉硬化、高血压视频和宣传高血压的知识手册。07-1014:00√07-0711：40睡眠形态紊乱：与担心疾病预后和不习惯住院环境有关。患者能安静入睡，睡眠恢复正常。1.评估引起患者失眠的原因。2.去除诱因，保持病室安静，空气新鲜，温湿度适宜，夜间光线宜暗，避免各种不良刺激。3.讲解脑动脉硬化,高血压的病因、临床表现、治疗方法及预后，使患者树立战胜疾病的信心。4.住院环境介绍，使患者尽快熟悉、习惯住院环境。07-1017：30√07-0711：40潜在并发症：脑出血患者未发生并发症。1.绝对卧床休息，限制运动。2.严密监测血压变化。3.不要随意乱停或更换药物。4.向患者说明情绪对血压影响，学会自我调整情绪。5.一旦出现脑出血等症状时，立即报告医生并及时救治。07-1514：30√护理记录2020-07-0716：30患者李某某，女性，75岁，因间发头晕加重伴头痛，视物旋转，呕吐于2020年07月07日11：00步行入院，神志清楚，精神欠佳。入院诊断：1.脑动脉硬化,2.高血2级（很高危）。入院体查：T：36.5CP：95次/分R：16次/分BP：170/105mmHg，Spo2：98%。启用《跌倒护理评估单》，跌倒评分7分。遵医嘱予以一级护理，监测生命体征，完善其相关检查，监测血压，给予抗栓、调脂、护脑、改善循环、止呕等对症治疗,完成入院宣教以及预防压疮、预防跌倒/坠床等相关宣教。2020-07-0815：30T：36.6℃，P:80次/分，R：19次/分，BP165/101mmHg。患者精神差，睡眠欠佳，头晕、头痛未缓解。遵医嘱给予降血压治疗，半小时后复测BP155/89mmHg，继续给予抗栓、调脂、降压、护脑等治疗，嘱患者卧床休息，保持病室舒适安静。2020-07-0918：00T：36.5℃，P:82次/分，R：18次/分，BP160/90mmHg。患者精神稍差，睡眠欠佳，头晕、头痛间发。提供安静舒适睡眠，嘱其指导睡前喝牛奶、泡脚等方法。2020-07-1015：30T：36.8℃，P:70次/分，R：18次/分，BP:155/80mmHg。患者精神、胃纳、睡眠可，头痛消失。遵医嘱继续护脑、改善循环等治疗。协助患者下床进行肢体功能锻炼，注意安全，防止跌倒。2020-07-1217：00T：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：140/87mmHg。患者精神好，胃纳，睡眠可，大小便正常。未诉其他不适。坚持下床活动锻炼，促进恢复。2020-07-1416：00T：36.6℃，P：81次/分，R：19次/分，BP：134/77mmHg。患者精神好，胃纳，睡眠可，大小便正常。未诉有任何不适，坚持活动锻炼，放松心态，促进恢复。对其讲解疾病相关知识，患者能理解和掌握。2020-07-1616：30T：36.4℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：130/76mmHg。患者经9天住院治疗后，症状明显消失，病情好转。遵医嘱于14：30办理出院手续，告知患者注意休息，坚持服药控制血压，不要轻易加或停药，加强营养，注意低盐、低脂饮食。定期复查，不适及时就诊。五、健康宣教与出院指导1.嘱咐患者放松心情，避免情绪激动，鼓励患者树立信心。2.介绍主管医生，护士，介绍病区环境、病房、作息、探视、订餐等、交代物品摆放要求、财务保管的注意事项。3.告知患者安全管理防范制度和措施（防坠床、防摔伤、防火、防盗等。）同时还需告知患者及家属保持病房安静整洁，空气新鲜，调节适宜的温度等。4.指导患者要绝对卧床休息，家属更换体位时需缓慢，定时翻身预防压疮。5.指导患者进食低盐、低脂、低胆固醇的易消化的食物，少食动物内脏，奶油类食物，避免辛辣、刺激性的食物，多食新鲜蔬菜、水果等。6.指导患者遵医嘱按时、定量继续服用药物，勿擅自停药减药或换药。7.当病人出现头晕、头痛加重时，家属应及时协助就诊。指导护士:六、护理心得体会通过这一次的实习，对我来说是一件很大的收获，感谢学校给我这一次机会，让我们去临床实践，从而更加理解巩固课本上的知识。但是很快我们就发现了课本和临床很多的区别。比如说课本的知识太过严谨规范复杂，在临床上实行起来就大大的困难起来，因为临床上的人往往比较多，病情也是变化无常，更多的是书本上没有的知识，很多时候更为了方便，很多步骤从简来做，当然还是不会违反到无菌原则，还是在原来的基础上，实行操作。老师常说，不管做什么，事情在忙，一定都要仔仔细细，认认真的去检查，因为我们面对的都是帮助别人，不能出差错。这些都缺少不了老师对我们的辅导和耐心，在此我总是非常感谢在我实习的那个医院的所有带教老师，以及各科室的护士长。正是他们带领我，一步一个脚印的踏入了护士的工作日常，这个病出现的原因是什么，怎么去护理？怎么才能缓解病人的痛苦？她们的饮食治疗又是什么？这个疾病的主要护理措施该怎么做？一步步启发我们去思考，让我们自己去这些问题。这样才能更加的深刻。还记得，本来以往学校都会给我们练习操作，培训好去医院的。由于疫情的原因，我们被迫推迟了开学，什么东西都变成了网上授课，但是实践课实在没办法，很多我们都不是特别的懂。就连实习我们都受到了影响，很多都有所改变。因为疫情，实习医院为了保护我们，没有排我们去门诊，急诊，呼吸科，感染科等。我们有的科室的临床实践就减少了，学到的东西也自然少了许多，更多的是锻炼手的机会。虽然很可惜，但好在我们还是正常进行了实习，也圆满的结束了实习。在实习的期间，有快乐也有不愉快的，都统称为我的经历。永远记得自己懵懵懂懂，什么都是害怕与忐忑，不知道怎么去交流，怎么做操作的迷茫的表情和笨拙的小脑袋瓜子。第一课科室的印象始终最深刻，也是在这个科室里，写的有关脑动脉硬化合并高血压患者护理的病例。第一天来到这个科室的时候，护士长最先温柔的对待我们，给我们介绍这个科室的结构，病房的分布，药物的摆放，这个科室最常见的疾病是什么，叫我们回去自己预先观看一下，方便对病房病人的护理，然后就给我们介绍自己的带教老师。说很慌张是真的很慌张。想象中我的老师，会不会不好相处，会不会说我，等等。第一天就给我们吩咐熟悉物品摆放，药物的摆放。之后就跟着自己的老师，有什么事情可以和她说。都是那么的温柔。第二天我见到了我自己的老师，我的老师她带着红色的边框眼镜。带着有腔调的普通话，她跟我说了好多好多注意事项，也非常的照顾我，她比我想象中好很多。我的担心是多余的。但我还是很害怕，毕竟感觉我啥也不会，环境是那么的陌生，一切都是刚开始，加上今年的特殊情况，很多基本的操作没有提前准备，来的都是那么的急急忙忙。我的老师突然给我留了几个问题，我脑袋顿时一片空白。好在她没太为难我，她说下班后好好去复习下，我马上回答好。很快几天后就适应了那里的生活。总算好了很多。也总害怕出错，怕被骂。做事总是小心翼翼的。有不跟老师的日子里，那些就算不是自己带教老师也总是温温柔柔的，会对我们说，小妹妹有什么不懂的就问，不要藏着掖着。当然，自己的老师更是细心教导，她同时也是格外的体贴。跟着她上夜班的时候，我第一次上夜班，真的很难熬，没有想到晚上会很饿很饿，在凌晨几点的时候，我饿的肚子一直在呱呱的叫，本想着撑过这最后的几个小时，奈何感觉此时此刻时间过得格外的漫长。我的老师突然给我拿了两个面包，刚开始我都不好意思，但是实在是忍受不住，还是吃了。我后面睡着的时候，她还给我拿了一个棉衣，特别的暖心。还有，在每一次我都操作的时候，她都会在旁边守着我。神经消化内科是我的第一个科室，在这个科室，非常的忙碌，全是内科中比较忙碌的了，第一次学打针，其实刚开始家属都不愿意，我的老师会努力的鼓励我，说你可以的，不用怕，就算我失败了，也不会指责我，而是跟我讲讲哪里哪里的不对，要怎么样去做，同时在这里学会了怎么看瞳孔，在这个必须掌握的东西，正常的瞳孔2.5mm等大圆形，老师每次都会让我观察，看看有啥不同，之后会让我去查阅书籍，了解瞳孔的变化，代表什么，然后每一次都会有一点点小进步。在这里最常见的护理措施有溶解血栓，用电动的按摩仪给他们按摩，医嘱开溶血栓的药物。在这里每周还会有那种病例的小讲课，讲解这个科室最主要的病，她的护理措施，然后还会询问我们一些问题，让我们解答，这样使我