泌尿系统结石症的诊断和治疗方案设计

泌尿系统结石症的诊断和治疗方案设计1.选题意义泌尿系统结石症是由泌尿系统结石引起的，通常症状表现为疼痛、焦躁、尿血、尿频尿急、无法憋尿，不断刺激继发膀胱炎。若结石堵塞尿道，会引起尿闭，长时间尿闭的动物会因钾离子和尿素氮的升高而有生命危险。本方案通过对泌尿系统结石症进行了探讨，并在临床工作中设计了一套实用的诊疗方法，为今后的诊治工作积累了经验。2.概念和发病机理2.1概念泌尿系统结石症又称“尿石症”，是肾结石、膀胱结石、输尿管结石、尿道结石的统称，可引起膀胱炎、出血、尿路阻塞的下泌尿道疾病。2.2发病机理尿液中的可溶性盐过于饱和时，盐会沉淀并形成结晶，当这些结晶未被及时排除体外时，可能会聚集在一起形成固态，称为结石。常见排尿障碍、肾性腹痛、血尿、尿频和尿淋漓等临床特征。一般犬猫尿结石为宠物医院最常见的一种泌尿系统疾病，大部分犬的尿结石见于膀胱和尿道内，可分为鸟粪石（磷酸铵镁）、草酸钙、尿酸盐、硅酸盐、胱氨酸盐和混合型的结石。鸟粪石（磷酸铵镁）：目前占犬猫尿结石的40％~50％，表面光滑，呈球形、椭圆、四面体或鹿角状，切面为同心性层状，有细菌或脱落上皮形成的核心，在中性偏碱尿液中形成，常与碳酸盐混合。形成最主要的原因是尿道感染（尿素酶阳性菌感染泌尿道），有95％以上鸟粪石的病犬存在尿路感染，而猫几乎没有感染存在；尿酶阳性菌水解尿素产生氨水和二氧化碳，氨水水解为氨离子和羟基，使尿液碱化，以此降低鸟粪石的溶解度最终形成了结石。易感因素:鸟粪石的家族史、以植物蛋白为基础的日粮和远端肾小管酸中毒。含高脂肪、低钠或钾、酸化尿液最大食谱，可降低猫患鸟粪石的风险。通常犬雌性大于雄性，常发于1至9岁犬，迷你雪纳瑞、比熊犬、西施犬、拉萨犬、约克夏梗高发。复发率21％。图1图2图3磷酸铵镁结石（鸟粪石）草酸盐结石：白色质地坚硬、表面粗糙且有刺、锯齿状边缘容易损伤尿路的粘膜引起出血，在中性偏酸的尿液中形成，多数与磷酸钙混合。通常与尿液中的钙离子浓度有关，肠道钙离子吸收增多，肾小管重吸收降低，表现为暂时性餐后高钙血症和高钙尿症，甲状旁腺激素浓度低于正常水平。原因：肾上腺皮质机能亢进、原发性甲状腺机能亢进、尿肾钙蛋白的缺乏、日粮中草酸盐（蔬菜、青草、维生素C）摄入过多。少伴发尿路感染（UTI）。常发于4至12岁公犬，绝育公犬、体重过重的犬风险较高，复发率25％-48％。（雪纳瑞、拉萨犬、约克夏、比熊、西施、贵宾犬）（波斯猫、喜马拉雅猫、布偶猫、哈瓦那猫、苏格兰折耳猫）图4：草酸钙结石尿酸盐结石：球形，黄褐色或绿色，表面光滑，小而脆，结晶具“曼陀罗花”样外观，在中性偏酸尿液中形成，是尿酸与铵离子的结合产物，多发于1至4岁公犬，大麦町犬或英国斗牛犬（肝脏转移尿酸有缺陷），常见血清尿素氮和白蛋白浓度降低。猫不常见，复发率30％-50％。图5图6尿酸盐结石胱氨酸结石：犬不常见，猫罕见，黄、棕或绿色、球形（六角）、外观光滑呈蜡样，不易显影（透光性结石），在酸性尿液中形成，胱氨酸尿为遗传性疾病（纽芬兰犬的常染色体隐性遗传），常发生于肾小管转运功能异常或患膀胱氨酸结石动物，特别是中老年公犬。（英国斗牛犬、纽芬兰犬、腊肠犬、爱尔兰梗、巴吉度猎犬、斗牛獒、罗威纳犬）复发率47％-75％。图7：胱氨酸结石硅酸盐结石：犬猫罕见结石，形状多角，海胆状外观（尿酸、磷酸铵镁结石也可为海胆状），呈灰色或白色，在中性偏酸尿液中形成，多发于4至9岁公犬(雄性德国牧羊犬、老年英国牧羊犬）偶尔复发，大量玉米麸质或黄豆壳膳食会促成结石形成。图8：硅酸盐结石2.3形成原因尿结石形成条件包括：尿路中含有形成结石的足够浓度；结晶在通过尿道时行程缓慢；利于结晶出现的最适PH值；内天然的晶体抑制剂减少。形成原因包括以下方面。2.3.1食物以高蛋白食物（肝脏、瘦肉）为主食，磷和钙的吸收含量增加，导致血清和尿液中磷含量过高，形成结石。2.3.2胶体与晶体失衡当晶体超过正常饱和浓度或胶体失去分子间的稳定结构时，尿液中就会发生盐沉淀和胶体沉淀，形成结石。2.3.3体同代谢紊乱甲状腺机能亢进、甲状腺激素分泌过量使矿物质代谢紊乱出现尿钙过高现象，或者体内雌激素水平过高。2.3.4尿路病变尿道感染时，尿路炎症可引起组织坏死，加上炎性分泌物和细菌的积聚可形成结石的核心，其外包裹矿物质盐和胶体物质从而形成结石。一些细菌(沙门氏菌、葡萄球菌、变形杆菌）可以将尿素分解为氨，尿液呈碱性，易引起磷酸钙和碳酸钙沉淀。尿路阻塞时，可以引起肾盂积水，让尿液滞留，从而发生感染和晶体沉淀。异物：（缝线、导管、血凝块、细菌、脱落的上皮细胞）存在尿路中时，可形成结石核心。尿路狭窄：尿结石主要在肾脏（肾小管、肾盏、肾盂）中形成，而后移至膀胱，并在膀胱中继续增大；肾小管内的结石多数都固定不动，肾盂或膀胱的结石可移至输尿管和尿道，若尿路狭窄，则会尿路导致堵塞。3临床症状一般症状为犬表现为尿痛、血尿、努责、尿闭（尿毒症）、尿频尿急、排尿困难、尿淋漓，严重引起呕吐、肾衰。猫表现为膀胱尿道炎，结石与膀胱壁摩擦，使膀胱粘膜受损，引起炎症，会表现尿频、尿少、尿血、喜欢蹲猫砂盆、频繁舔舐尿道排尿疼痛；小结石或结石栓子堵塞尿道，会表现出精神沉郁、无食欲、呕吐、不喜动、脱水。肾结石：位于肾盂早期无症状，中期出现肾盂炎症，感染严重时体温会升高，常作出排尿姿势或无痛性血尿，厌食、嗜睡、多饮多尿、肾区施以压力有疼痛感，行走时步态缓慢、紧张，后期可形成肾盂积水或积脓，造成肾脏肿大。输尿管结石：由于肾结石下移阻塞输尿管，常伴有水肾，会出现急性腹痛和呕吐，精神沉郁，食欲下降，走路时弓背且腹部触诊疼痛，输尿管阻塞可分两种类型：输尿管单侧或不完全梗阻，可以看见有血尿、脓尿、蛋白尿排出；输尿管两侧完全梗阻，导致没有尿液进入膀胱，则无尿或尿路闭塞，发生肾盂肾炎。90％输尿管结石的猫可用X线片或超声波辨识（98％为草酸钙结石），大部分输尿管结石猫患有氮血症。膀胱结石：结石小而少时，一般无临床表现，当结石大并且较多时，会刺激膀胱的粘膜导致膀胱炎症，膀胱壁增厚，发病犬猫排尿困难、血尿、频尿、疼痛，排出的尿量少，膀胱不充盈时可以摸到较大的结石。尿道结石：一般发生在公犬、猫身上，是膀胱炎和膀胱结石的一种并发症，结石通常都卡在阴茎尿道开口处的后方，或发生在坐骨弓S状弯曲处或尿道膨大处；常表现为少尿、怒责、呻吟、血尿、尿闭、尿淋漓、频繁做排尿姿势，或非特异性的肾后性氮血症症状（嗜睡、厌食、呕吐）；尿道阻塞可分为两种类型：尿道不完全阻塞，排尿时疼痛，尿液不连续且量少，伴随少量血尿；尿道完全阻塞，频繁做排尿姿势却无尿排出，长期尿闭钾离子和尿素氮会升高，触诊膀胱有明显疼痛感且极度充盈，严重时可使膀胱破裂，引发腹膜炎和尿毒症导致死亡。4诊断4.1临床诊断视诊其行为，出现尿频、尿急、尿淋漓、尿血、尿闭、频繁做排尿动作、行走弓背、腹痛、喜卧、舔舐尿道。触诊肾区有疼痛感、膀胱充盈、排尿后可摸到较大颗粒的结石，直肠触诊尿道、体外触诊会阴部尿道4.2实验室诊断4.2.1X光检查通过正、侧位片确定结石所在的位置、大小和数量，鸟粪石和草酸盐结石能观察到（阳性结石），而胱氨酸类结石不能看见（阴性结石）。4.2.2B超检查不仅能发现阳性结石，也能观察到阴性结石，还能检查膀胱内有无异物、膀胱粘膜形态、膀胱充盈和完整程度、肾脏的形态、肾盂是否有积液。若有结石可观察到强回声亮点。4.2.3血常规检查评估脱水、贫血、炎症、出血情况：白细胞总数、中性粒细胞、淋巴细胞升高，提示体内有炎症；红细胞总数、血红蛋白、红细胞压积升高，提示脱水；血小板升高提示有出血，降低提示凝血功能异常；若患肾盂肾炎或肾盂积脓，可能会发现白细胞增多并伴有核左移4.2.4血清生化学检查主要评估肾脏问题：若泌尿道阻塞，继发肾后性氮血症，则血尿素氮、肌酐、血磷浓度增加；若双侧水肾、脓肾或肾盂肾炎，可能会发现白细胞增多并伴有核左移，造成原发性肾性氮血症。4.2.5尿液检查a、炎症或感染：脓尿、血尿、尿蛋白、菌尿。b、PH：鸟粪石和泌尿道感染病犬，尿液呈碱性；胱氨酸结石病犬，尿液呈酸性；脲酶阳性菌泌尿道感染（尿酸盐、胱氨酸盐、草酸盐），尿液呈碱性。C、结晶：磷酸铵镁、草酸盐、尿酸盐。5治疗5.1保守治疗结石早期主要是对抗细菌和炎症，促进结石的溶解，防止其重新形成；可使用抗生素消除和预防感染，使用利尿剂增加尿量，降低尿中盐分浓度。5.2导管治疗对于尿道不完全梗阻或完全梗阻的患病宠物，主人不愿手术或因宠物本身健康状况不好的情况下，利用导尿管插入尿道，通过注射生理盐水扩张尿道，携带结石排出，则导尿成功，同时注射消炎抗菌药物混生理盐水反复冲洗膀胱，防止感染；但当结石过大，不易排出时，可将结石冲回膀胱，留置导尿管，帮助排尿，并配合使用消结石药物和泌尿道处方粮，导管插入时间不超过5天，若结石仍然无法排出，则需进行手术5.3手术治疗图9：泌尿系统结石图10：肾结石图11：公犬尿道结石图12：母犬尿道结石肾结石：一般存在肾盂处（图10），需从肾背侧切开取出结石。输尿管结石（图9）：若输尿管完全堵塞，则需进行紧急手术，切开输尿管取出结石。膀胱结石（图9图11）：膀胱切开术，取出结石。尿道结石（图11图12）：雄性犬猫尿道结石（图11）一般堵塞尿道口、尿道回弯处、尿道前段膨大部或膨大部前（最常见）。不完全堵塞，通过导尿管用逆行性尿路水流冲击法将尿道结石推入膀胱，利用水流稀释带出部分结石，再结合药物治疗。图13：逆行性尿路水流冲击法完全堵塞，需用膀胱穿刺术降低膀胱内压，若用导尿管逆行冲水不能将其冲回，则需做尿道切开术取出结石；因结石存在复发性，且公犬尿道容易堵塞，因此一般建议做尿道改造。雌性犬猫尿道结石（图12）,通常易堵塞尿道口，一般用排出性尿路水流冲击技术排出小型结石（图13），若不能排出，则进行手术。图14：排出性尿路水流冲击技术6.犬泌尿系统结石病例6.1基本情况姓名：八粒；品种：八哥；年龄：4岁；性别：雄6.2诊断方案6.2.1检测仪器及材料血常规（五分类）、生化、血气离子分析仪（EC8+）、多普勒彩超、X光机、PCR等6.2.2临床诊断症状表现为频繁做排尿动作，无尿液排出，触诊其膀胱充盈，敏感性较弱，喜喝水，坐卧不安。一年前做过尿道结石手术，前段时间经常排尿，但量少或呈滴水样排出，且带有少量血尿，最近频繁做排尿动作，但未见尿液排出，食欲下降，触诊膀胱充盈，走路轻微弓背。体格检查如下表：表1体格检查项目名称单位参考值结果体重KG/2.78体温℃37.8~39.538.6呼吸／10~3035心跳／70~110120意识//沉郁6.2.3血常规检查表2血常规（23项）检查项目名称单位参考值结果情况白细胞（WBC）10*9/L5.5~19.519.56偏高淋巴细胞比率（LYM%）%12~452.41-单核细胞比率（MONO%）%1~81.26-中性细胞比率（NEUT%）%38~8083.10偏高嗜酸性粒细胞比率（EO%）%1~115.10-嗜碱性粒细胞比率（BASO%）%0~1.20.10-淋巴细胞数（LYM#）10^9/L0.73~7.862.53-单核细胞（MONO#）10^9/L0.07~1.360.98-中性细胞数（NEUT#）10^9/L3.12~12.5810.30-嗜酸性粒细胞（EO#）10^9/L0.06~1.931.50-嗜碱性粒细胞（BASO#）10^9/L0~0.120.05-红细胞（RBC）10^9/L4.6~10.27.25-血红蛋白（HGB）g/L85~15380.30-红细胞压积（HCT）%26~4728.56-红细胞平均体积（MCV）fL38~5443.20-平均血红蛋白量（MCH）pg11.8~1816.30-平均血红蛋白浓度（MCHC）g/L290~360300.00-红细胞分布宽度-SD（RDW-SD）fL26.4~43.135.40-红细胞分布宽度-CV（RDW-CV）%16~2319.7-血小板（PLT）10^9/L100~518252.00-平均血小板体积（MPV）fL9.9~16.39.90-血小板压积（PCT）%0.09~0.70.249-血小板分布宽度（PDW）fL12~17.515.60-根据血常规的检查报告（见表2）显示，白细胞和中性粒细胞轻微升高，说明该病患体内有炎症；6.2.4血液生化检查表3微纳芯生化检查项目名称单位参考值结果情况碱性磷酸酶（ALP）U/L20~15012偏低丙氨酸氨基转移酶（GPT/ALT）U/L10~11846-总胆红素（TBIL）Umol/L2~154.79-总胆固醇（TCHO）Mmol/l2.84~8.265.18-尿素氮（BUN）Mmol/l2.5~9.68.79-肌酐（CRE）Umol/L27~14073-尿素氮肌酐比（BUN/CRE）30-无机磷（IP）Mmol/l0.81~2.21.24-总蛋白（TP）G/L52~8276-白蛋白（ALB）G/L22~4434.3-球蛋白（GLOB）G/L23~5241.7-白球比（A/G）0.8钙离子（Ca）Mmol/l1.98~2.952.64-淀粉酶（AMY）U/L400~25001348-甘油三脂（TG）Mmol/l0.1~0.90.75-葡萄糖（GLU）Mmol/l3.89~7.957.42-钙（Ca）Mmol/l1.98~2.952.64-钾（K+）Mmol/l3.7~5.84.12-钠（Na+）Mmol/l138~160154-钠/钾比（Na+/K+）37根据生化的各项指标显示，碱性磷酸酶偏低，反映的是肝脏、胆管系统疾病，肾脏方面还未显现。6.2.5血凝检查表4血凝检查项目范围结果PT5-168.7APTT15-4328.36.2.6影像学检查诊断图15：X光侧位片图16：犬肾脏膀胱影像通过影像学检查（图1图2），可以判断患犬膀胱、尿道内有结石。6.2.7诊断结果及分析通过临床症状、血常规、生化、X光、B超检查可确诊该犬患有结石，主要存在膀胱、尿道内，结石堵塞尿道导致尿液不能排出。6.3治疗方案6.3.1通过膀胱穿刺减压术降低膀胱压力。6.3.2导管治疗长期憋尿会导致肾损伤和膀胱破裂，所以在膀胱减压后，用导尿管插入尿道，逆水流冲击尿道，不可强制插入导尿管，以免造成严重尿道损伤和尿道破裂，用生理盐水重复冲击。治疗中结石堵死，导管治疗失败。6.3.3手术治疗膀胱结石切开术+尿道改造术（有复发可能）手术前应禁食禁水8到10小时，防止麻醉后引起胃肠痉挛使食物到流入口腔呛入呼吸道，窒息而亡。采用仰卧保定，沿腹白线打开腹腔，吸出部分尿液后，在血管少处打开膀胱，用膀胱匙清除结石，用导尿管注入生理盐水将尿道的结石和血凝块冲入膀胱，取出，后用青霉素灭菌盐水冲洗膀胱，用内翻加库兴式缝合膀胱。尿道改造术:在阴囊基部开口，先进行公犬绝育术，显现手