左侧输尿管上段结石患者的护理方案设计

左侧输尿管上段结石患者的护理方案设计一、病例资料1.一般资料姓名：王**性别：男年龄：58岁职业：工人民族：汉族籍贯：湖南衡阳市文化程度：初中婚姻状况：已婚宗教：无家庭住址：湖南省衡阳市***联系人：王**与患者关系：本人联系电话：151********入院时间：2021年1月15日16：20记录时间：2021年1月15日16：452.简要病史患者因左侧腰背部疼痛4天余于2021年1月15日16：20门诊步行入院，自诉4天前无明显诱因开始出现左侧腰背部胀痛不适，伴尿黄，无恶心、呕吐、无胸闷、气促、无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，行CT检查示：“左侧输尿管上段结石”，当时未予以重视，但上述症状一直未自行缓解，为求治疗，遂急来我院就诊，门诊拟“左侧输尿管上段结石”病收入我科进一步治疗。既往史:既往有“高血压病、II型糖尿病史”，目前口服苯磺酸氨氯地平降压，阿卡波糖降糖，“双肾结石”20余年，曾在当地医院行体外碎石术。个人史:触生于原籍，无血吸虫疫水及毒物接史，无重大精神创伤史，平时生活起居规律，无烟酒等不良嗜好。3.入院体查及辅助检查T36.7℃，P90次/分，R20次/分，Bp146/112mmHg。查体胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无啰音，心率90次/分，心率齐，未闻及病理性杂音；神经系统检查:四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况:腹平坦，未们及包块，双肾区有轻微叩痛，左侧输尿管行程上段有轻度压痛，耻骨上区无压痛，外生殖器发育正常，尿道口无红肿，会阴部无瘀斑。全腹部CT：左侧输尿管上段结石；DR示:左侧输尿管上段结石，糖化血红蛋白值为6.8%.，空腹血糖7.6mmol/L，甘油三脂2.6mmol/L，血常规:红细胞6.0×1012/L,白细胞18.99×109/L，中性粒细胞14.0×109/L,血红蛋160g/L。4.入院诊断(1)左侧输尿管上段结石(2)高血压病Ⅰ级（极高危组）(3)Ⅱ型糖尿病护理评估护理计划单姓名：王**性别：男年龄：58岁科别：普外科床号：25住院号：267361 日期时间护理问题预期目标护理措施护理效果评价签名日期时间解决部分解决未解决1-1517:55疼痛：与结石堵塞输尿管有关患者疼痛减轻或消失1.观察患者疼痛的诱因、性质和部位。2..指导患者分散注意力，掌握放松术，以减轻疼痛。3.协助患者采取舒适体位缓解疼痛。4.必要时根据医嘱给予阿托品、杜冷丁等药物解痉止痛。1-2011:00√1-1617:40焦虑：与担心手术预后有关患者焦虑消失或减轻1.给予患者心理关怀及安慰，了解引起患者产生焦虑的原因。2.告知患者与手术相关的注意事项，使其对手术树立信心。3.教会患者减轻焦虑的方法，如听轻音乐，深呼吸等。4.指导家属多与患者进行沟通，疏导患者。1-1810:00√1-1516:50知识缺乏：缺乏尿石症疾病的治疗及护理知识患者能说出相关疾病护理知识评估患者对尿石症相关知识的了解程度。向患者讲解疾病相关治疗及护理知识。通过看电教讲解各项检查，使患者了解治疗的目的及注意事项。1-2011:00√1-1719:35有感染的危险:与体内长期留置DJ管及手术创伤有关患者未出现尿路感染观察患者尿液的性质、颜色及量。嘱患者多饮水，勤排尿。一旦出现尿频、尿急、尿痛等症状，立即报告医生并及时妥善处理。必要时遵医嘱给予抗生素预防感染。1-2310:10√1-1719:30潜在并发症:术后出血患者未出现术后出血，或发生出血时能及时发现并处理密切观察病人的血压变化及尿液的颜色、性质，及时发现出血征象。嘱患者卧床休息，以免加重出血。多喝水，每日饮水达3000ml以上，以防血块堵塞尿路。必要时遵医嘱给予止血药物。一旦出现血尿，立即报告医生并及时处理。1-2310:10√

四、护理记录2021-1-1516:45患者王**，男性，58岁，因左侧腰背部胀痛4天于2021年1月15日16:20门诊步行入院，入院诊断：1.左侧输尿管上段结石,2.高血压病Ⅰ级(极高危组)，3.Ⅱ型糖尿病。入院查体:T:36.7℃，P:90次/分，R:20次/分，BP:146/112mmHg,Spo2：97%，BS:7.8mmol/L,遵医嘱予以二级护理，给予降压、降糖等治疗，嘱其卧床休息，陪人陪伴，协助各项生活所需，饮食应清淡，低盐、低脂及糖尿病饮食，患者有焦虑情绪，耐心地向其解释病因，使其分散注意力，保持情绪稳定。2021-1-1617：40T：36.3℃P:90次/分R：20次/分BP:140/98mmHgBS:7.4mmol/LSpo2：97%，医嘱拟于明日17:00在全麻下行经左侧输尿管软镜下碎石术，术前予备皮，更衣，禁饮4-6h,禁食12h，告知其手术及麻醉相关事宜，便其消除紧张情绪，轻松应对手术。2021-1-1719:30患者于17:40在气管插管全麻下行“逆行输尿管软镜下碎石术”，术毕于19：20安返回病房，T：36.7℃P:75次/分R：20次/分BP:136/92mmHgBS:6.8mmol/LSpo2：98%，麻醉已清醒，导尿管留置通畅，引流出淡红色液体600ml。立即予以吸氧2L/min，心电监护测，BP,P,R,Spo2,Q1h,，遵医嘱禁食6h后改糖尿病饮食，治疗上抗感染、补充能量等对症支持治疗。协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，加床栏防坠床。2021-1-1810:00P:92次/分R：22次/分BP:133/92mmHgBS:6.5mmol/LSpo2：97%，手术后第一天，患者神志清醒，自述排尿疼痛，睡眠欠佳，遵医嘱停吸氧及心电监护测，BP,P,R,Spo2,Q1h改测BP,P,R,Q4h，治疗上给予抗感染、补充能量等对症、支持治疗。给予尿管护理，保持会阴部干燥清洁，嘱其多饮水，每日饮水达3000ml以上，以达到冲洗尿路，防止感染的目的，注意饮食清淡、易消化，畅情志，慎起居。2021-1-1915:10P:88次/分R：20次/分BP:116/80mmHgBS:6.3mmol/LSpo2：99%，手术后第二天，患者精神好转，神志清醒，睡眠尚可，排尿疼痛减轻，尿管引流通畅，色淡黄，遵医嘱予拔除导尿管，测BP,P,R,Q4h改测BPBid，协助患者床上活动，继续抗感染，补液等对症支持治疗。2021-1-2011:00P:94次/分R：22次/分BP:128/72mmHgBS:6.0mmol/LSpo2：98%，手术后第三天，患者神志清醒，表情放松，呼吸平稳，排尿正常，未出现明显不适，协助病人下床活动，向患者讲解DJ管护理的相关知识，体内置有DJ管期间避免剧烈活动，多饮水、勤排尿；患者及家属表示已经掌握相关知识。2021-1-2115:30P:94次/分R：20次/分BP:124/86mmHgBS:5.5mmol/LSpo2：97%，患者病情稳定，心情愉悦，未诉特殊不适，大小便正常。嘱其多饮水，注意休息，忌食辛辣刺激食物。2021-1-2310:20P:96次/分R：18次/分BP:120/82mmHgBS:5.7mmol/LSpo2：98%患者在我院经过9天的住院治疗后，病情恢复顺利，遵医嘱予办理出院手续，体内置有DJ管期间避免弯腰负重，干重体力活，注意低盐、低脂、糖尿病饮食，不适随诊。五、健康宣教与出院指导1.病人饮水量尽量能保持在3000ml以上，勤排尿。2.少食含草酸的食物，如:韭菜、菠菜、小白菜、草莓、芝麻等食物，常食用柑橘类水果增加尿中枸橼酸含量，有助于预防结石复发。3.体内置有DJ管期间避免剧烈活动，勿提重物，干体力活。4.如有发热、血尿等异常情况及时来院查看，一个月后来院拔除DJ管。5.定时复查尿常规、肾功能及超声等，观察有无残余结石或结石复发，如有不适，随时就诊。指导护士:六、护理心得体会普外科是我实习期间最喜欢的科室，因为这里的带教老师和病人们都非常的友善。跟着我的指导老师每天给病人做护理能学到许多知识以及动手操作的能力，我这个新手小白一步步的成长都离不开患者和老师的包容理解，为了能增加患者对我的信任感以及培养我的动手能力，老师总会带着我一起去为科室的患者做护理，给我印象最深刻的就是王伯伯了，每次老师在给王伯伯做护理时，我都会和王伯伯聊聊天，一是分散他的注意力，二是拉近我们之间的关系。清楚的记得一次，老师让我给王伯伯打针，由于紧张加上不熟练的操作，第一针没有穿刺成功，以至于我不得不拔出来重新进行穿刺，这下我更紧张了，不敢进行第二次穿刺，我就对老师说:老师，还是您来吧!王伯伯可能看出了我的顾虑和紧张，他亲切地对我说:小黄，没关系的，每个人都有这个过程，不要怕，你就拿我练练手，我相信你可以的。听完王伯伯的话，我感到很暖心。我觉得要是所有病人都能向王伯伯这样对我们实习生就好了。当时也不知道莫名其妙哪里来的信心，一股脑就上去扎起压脉带，消毒，这次居然很成功的一针戳到了血管里面，伯伯和老师都为我感到开心，我向王伯伯道谢完就端着治疗盘和老师回到了治疗室，想想刚刚的事情，心里还是很开心的，仔细想想其实每个病人他们只是想让自己减少一点痛苦，才不愿意让我们实习生给他们做治疗，所以这也提醒了我们要更加努力的学好理论知识及实践操作，这样才能给患者们带来最好最舒适的护理，让他们也不再拒绝我们实习生的护理。这个疾病大部分的临床表现都是疼痛，以及尿频、尿痛、尿急。我们需要为患者进行减轻疼痛的护理操作，除此之外，还应要每天按时给病人进行会阴护理，保持病人会阴处的清洁干燥。在行输尿管结石术之前，我们应为病人进行备皮以及相应的术前宣教，术后嘱病人注意卧床休息，给予患者一个安静舒适的休息环境，保持心情愉快，多饮水，起到冲洗尿道的作用，勤锻炼，避免劳累，不可干过重的体力活，饮食要清淡，避免食用辛辣刺激的食物，常食用柑橘类水果，少食含草酸多的食物，有助于预防结石复发，如有膀胱冲洗